一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肺栓塞查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，肺栓塞（PE）仍是呼吸與危重癥領(lǐng)域的“隱形殺手”。記得去年科室組織的病例討論會(huì)上，主任指著CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）影像里那團(tuán)“充盈缺損”說：“這個(gè)病起病急、誤診率高，從門診到急診，從病房到監(jiān)護(hù)室，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為患者的‘生死關(guān)卡’?！弊钚铝餍胁W(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺栓塞年發(fā)病率已升至60/10萬，其中約10%的患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死，而早期識(shí)別與規(guī)范護(hù)理能將死亡率從30%降至8%——這組數(shù)字，讓我們每個(gè)護(hù)理人都深感責(zé)任重大。今天要討論的病例，是一位48歲的長(zhǎng)途貨車司機(jī)，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)”入院。從他被推入搶救室時(shí)氧飽和度僅82%的緊張場(chǎng)景，到后續(xù)抗凝治療中反復(fù)調(diào)整劑量的細(xì)致觀察，再到出院前反復(fù)叮囑“穿彈力襪、定期查血”的溫暖對(duì)話，這一路的護(hù)理實(shí)踐，讓我對(duì)肺栓塞的全程管理有了更深刻的體會(huì)。接下來，我將以這個(gè)真實(shí)病例為線索，與大家共同梳理肺栓塞患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，48歲，長(zhǎng)途貨車司機(jī)，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。2025年3月15日14:00，因“連續(xù)駕駛12小時(shí)后突發(fā)左側(cè)胸痛、伴呼吸困難、大汗”由120送入我院急診。主訴：突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸困難3小時(shí)，進(jìn)行性加重?，F(xiàn)病史：患者當(dāng)日晨起6:00從上海出發(fā)前往杭州，途中未下車活動(dòng)，13:00停車休息時(shí)突感左側(cè)胸部針刺樣疼痛，呼吸時(shí)加重，伴氣促、頭暈、大汗，無咳嗽、咯血，無惡心嘔吐。自行含服“救心丸”無效，撥打120。急診查體：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?（未吸氧）82%；神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及少量濕啰音；心率118次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?＞A?）；雙下肢無明顯水腫，但左小腿腓腸肌壓痛（+）。病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；D-二聚體：8.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；心電圖：竇性心動(dòng)過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）；心臟超聲：右心室擴(kuò)大（RV/LV＞0.9），肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（提示右心負(fù)荷增加）；CTPA（16:30完成）：右肺動(dòng)脈主干及左肺下葉動(dòng)脈充盈缺損（急性肺栓塞）。病例介紹治療經(jīng)過：急診予低分子肝素（依諾肝素0.6mL，q12h皮下注射）抗凝，鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）后SpO?升至92%；18:00收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，加用利伐沙班（15mgbid，連用3周后改為20mgqd），同時(shí)監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、D-二聚體及下肢靜脈超聲（提示左腘靜脈血栓形成）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到急診的“肺栓塞患者即將入科”通知時(shí)，我和責(zé)任護(hù)士小張迅速整理好床單元，備好監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置和急救藥品?；颊呷肟坪?，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估，過程像剝洋蔥一樣，每一層都緊扣病情變化。健康史與誘因評(píng)估患者職業(yè)為長(zhǎng)途司機(jī)，日均駕駛8-12小時(shí)，此次連續(xù)駕駛12小時(shí)未活動(dòng)——這是典型的“長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)”誘因（靜脈血流淤滯）；既往無血栓史，但男性、48歲（中年）、長(zhǎng)時(shí)間靜坐，均為VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素。身體狀況評(píng)估生命體征：入科時(shí)P110次/分（較急診下降8次/分），R24次/分，BP108/68mmHg（穩(wěn)定），SpO?（5L/min吸氧）94%；01癥狀與體征：胸痛評(píng)分（NRS）4分（深呼吸時(shí)加重），無咯血；雙肺聽診左肺底濕啰音未消失，P?亢進(jìn)仍存在；左小腿腓腸肌壓痛（+），皮溫略高于右側(cè)（提示下肢深靜脈血栓）；02實(shí)驗(yàn)室與影像：D-二聚體8.2μg/mL（仍高），BNP（腦鈉肽）150pg/mL（輕度升高，提示右心負(fù)荷），下肢靜脈超聲確認(rèn)左腘靜脈血栓（低回聲，未完全機(jī)化）。03心理與社會(huì)評(píng)估患者入科時(shí)反復(fù)詢問：“我是不是要癱了？會(huì)不會(huì)突然死了？”家屬（妻子）握著他的手直掉眼淚，說“他跑運(yùn)輸是家里頂梁柱，孩子還在上大學(xué)”——可見患者存在明顯的焦慮（SAS評(píng)分52分），家庭支持系統(tǒng)雖強(qiáng)，但對(duì)疾病認(rèn)知幾乎為零。治療反應(yīng)評(píng)估低分子肝素已注射2次，需觀察注射部位有無瘀斑（目前左下腹注射點(diǎn)無滲血）；利伐沙班已口服1次，無惡心、黑便等消化道反應(yīng)；吸氧后SpO?穩(wěn)定在94%，但活動(dòng)（如床上翻身）后仍感氣促。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都與患者的即時(shí)需求和潛在風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)：氣體交換受損與肺血管阻塞、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：PaO?58mmHg（Ⅰ型呼衰），SpO?82%（未吸氧），活動(dòng)后氣促加重。急性疼痛（胸痛）與肺組織缺血、胸膜受累有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分4分，深呼吸時(shí)疼痛加劇，P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓刺激）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：出血與抗凝治療（低分子肝素+利伐沙班）相關(guān)依據(jù)：雙抗凝方案增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者無出血史但需警惕消化道、顱內(nèi)等隱匿性出血。4.潛在并發(fā)癥：再栓塞與下肢深靜脈血栓未完全溶解、活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：左腘靜脈血栓存在，患者對(duì)制動(dòng)重要性認(rèn)知不足（曾試圖自行下床如廁）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分（輕度焦慮），反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”“什么時(shí)候能開車”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。記得護(hù)士長(zhǎng)說過：“肺栓塞的護(hù)理不是‘做了什么’，而是‘做對(duì)了什么’——每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者生死?！蹦繕?biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?維持≥95%（鼻導(dǎo)管吸氧≤5L/min）措施：氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管5L/min吸氧，監(jiān)測(cè)SpO?q1h；若SpO?＜92%，改為面罩吸氧（8-10L/min）；體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，降低右心負(fù)荷；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣；護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察有無新出現(xiàn)的濕啰音（警惕肺梗死），記錄24小時(shí)氧療時(shí)間。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)胸痛評(píng)分降至≤2分措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛與呼吸、體位的關(guān)系；環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少探視，避免因外界刺激加重疼痛；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者在深吸氣末屏氣1-2秒（減輕胸膜摩擦），或用軟枕輕壓胸痛部位；藥物鎮(zhèn)痛：若NRS＞3分，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用嗎啡，以防抑制呼吸）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間無出血并發(fā)癥（INR維持2.0-3.0，無牙齦出血、黑便、血尿等）措施：抗凝藥物護(hù)理：-低分子肝素：嚴(yán)格按體重調(diào)整劑量（患者65kg，予0.6mLq12h），注射部位選擇臍周2cm外（左右交替），注射后按壓5分鐘（避免揉搓）；-利伐沙班：餐后30分鐘服用（提高生物利用度），觀察有無惡心、嘔吐（必要時(shí)與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)用）；出血監(jiān)測(cè)：-每日觀察牙齦、鼻腔有無滲血，注射部位有無瘀斑；護(hù)理目標(biāo)與措施-每3天查血常規(guī)（PLT）、INR（利伐沙班治療窗較寬，但仍需監(jiān)測(cè)）；-詢問患者“最近大便顏色有沒有變黑？小便有沒有變紅？”（警惕消化道、泌尿道出血）；-重點(diǎn)觀察：若患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)改變，立即報(bào)告醫(yī)生（排除顱內(nèi)出血）。目標(biāo)4：住院期間無再栓塞事件（D-二聚體逐步下降，下肢血栓無延伸）措施：制動(dòng)與活動(dòng)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，雙下肢抬高20-30（促進(jìn)靜脈回流）；3天后可床上被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士或家屬協(xié)助抬腿、踝泵運(yùn)動(dòng)，5-10次/組，3組/日）；1周后無新發(fā)癥狀，可在床邊坐立（每次≤15分鐘）；護(hù)理目標(biāo)與措施下肢護(hù)理：每日觸診雙下肢皮溫、周徑（髕骨上15cm、下10cm），左下肢周徑較右側(cè)增粗2cm（提示血栓存在），予穿梯度壓力彈力襪（膝長(zhǎng)型，20-30mmHg）；血栓監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑復(fù)查下肢靜脈超聲（每5天1次），觀察血栓是否機(jī)化或縮??；誘因規(guī)避：告知患者“不要按摩左小腿！”（避免血栓脫落），避免長(zhǎng)時(shí)間屈腿（如交叉二郎腿）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至≤40分（SAS），患者能復(fù)述疾病相關(guān)注意事項(xiàng)措施：心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)陪患者聊5分鐘，傾聽他的擔(dān)憂（“我老婆說家里貨車停一天就虧800塊”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在把病治好，才能更快回去開車，我們一起努力。”；護(hù)理目標(biāo)與措施STEP3STEP2STEP1認(rèn)知教育：用圖示講解“血栓怎么跑到肺里”（靜脈血栓→血流→肺動(dòng)脈堵塞），用通俗語言解釋“抗凝不是止血，是防止血栓變大”；家庭參與：邀請(qǐng)家屬一起學(xué)習(xí)“如何協(xié)助翻身”“觀察大便顏色”，讓妻子參與護(hù)理（如記錄疼痛評(píng)分），增強(qiáng)支持感；成功案例激勵(lì)：分享本科室類似患者（同樣是司機(jī)，規(guī)范抗凝3個(gè)月后康復(fù)）的故事，減輕患者無助感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺栓塞的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引爆。在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥，每一項(xiàng)都對(duì)應(yīng)著具體的觀察要點(diǎn)和應(yīng)急流程。出血（最常見并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜：注射部位瘀斑、牙齦滲血、鼻腔出血；消化道：黑便、嘔血（隱血試驗(yàn)陽性早于肉眼可見）；泌尿道：血尿（尿常規(guī)紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP）；顱內(nèi)：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（最危險(xiǎn)，致死率高）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)肉眼可見出血（如黑便），立即暫?？鼓幬?，報(bào)告醫(yī)生；抽取血常規(guī)、凝血常規(guī)（PT/APTT），備血（必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿）；顱內(nèi)出血者，保持平臥位，頭偏向一側(cè)，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予維生素K1（對(duì)抗華法林，但利伐沙班無特效拮抗劑，需用凝血酶原復(fù)合物）。再栓塞（最致命并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：心率＞120次/分，血壓下降（＜90/60mmHg）；心電圖新出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ或右束支傳導(dǎo)阻滯；D-二聚體較前升高（提示血栓活動(dòng)）。應(yīng)急護(hù)理：立即取平臥位，高流量吸氧（10L/min面罩）；快速建立2條靜脈通道（一條用于擴(kuò)容，一條用于升壓藥）；準(zhǔn)備溶栓藥物（如阿替普酶），但需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如最近3個(gè)月有無手術(shù)史）；聯(lián)系介入科，做好肺動(dòng)脈取栓術(shù)準(zhǔn)備。突發(fā)劇烈胸痛（較前加重）、呼吸困難（SpO?驟降）；右心衰竭（進(jìn)展期并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張（半臥位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）；肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟時(shí)頸靜脈充盈更明顯）；下肢水腫加重（周徑每日增加＞1cm）；BNP進(jìn)行性升高（＞500pg/mL提示心衰）。護(hù)理措施：限制液體入量（＜1500mL/日），記錄24小時(shí)出入量（尿量＜0.5mL/kg/h需警惕）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mgiv），觀察電解質(zhì)（尤其血鉀）；協(xié)助患者半臥位，減少回心血量，必要時(shí)予無創(chuàng)通氣（降低呼吸做功）。右心衰竭（進(jìn)展期并發(fā)癥）在王師傅的治療中，第5天復(fù)查D-二聚體降至3.2μg/mL（較前下降），下肢靜脈超聲提示左腘靜脈血栓部分機(jī)化（回聲增強(qiáng)），未出現(xiàn)出血或再栓塞——這離不開每2小時(shí)一次的病情巡查，和護(hù)理記錄中密密麻麻的“SpO?95%”“左小腿周徑未增粗”“大便黃色”等細(xì)節(jié)。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床頭整理衣物，突然抬頭問我：“小劉，我回家后能洗澡嗎？什么時(shí)候能開車？”這讓我意識(shí)到，健康教育不是“發(fā)一張手冊(cè)”，而是“解決患者最關(guān)心的問題”。我們從“用藥、活動(dòng)、監(jiān)測(cè)、預(yù)警”4個(gè)維度展開，用“患者能聽懂的語言”反復(fù)強(qiáng)調(diào)。用藥指導(dǎo)（最核心）“如果漏服了，距離下次服藥時(shí)間＞12小時(shí)，就補(bǔ)一片；＜12小時(shí)，就跳過，別加量！”02“您現(xiàn)在吃的利伐沙班，一定要每天固定時(shí)間吃（比如早上8點(diǎn)），飯后吃吸收更好；”01“如果吃了藥后出現(xiàn)牙齦出血（吐口水有血絲）、大便變黑（像柏油）、小便變紅，立刻停藥并來醫(yī)院！”04“絕對(duì)不能自己停藥！至少要吃3個(gè)月（根據(jù)血栓情況可能延長(zhǎng)），停藥前必須找醫(yī)生評(píng)估；”03活動(dòng)與生活方式“回家后1個(gè)月內(nèi)別久坐！每坐1小時(shí)要起來走5分鐘，開車的話中途必須下車活動(dòng)（比如每2小時(shí)停一次）；”“睡覺的時(shí)候把腿墊高（用枕頭墊在小腿下），白天穿彈力襪（早上起床前穿，晚上睡覺前脫）；”“別按摩腿！尤其是左小腿（有過血栓的地方），按揉可能讓血栓掉下來；”“保持大便通暢（多吃蔬菜、多喝水，必要時(shí)用開塞露），用力排便會(huì)增加腹壓，容易血栓脫落?！北O(jiān)測(cè)與隨訪“每月做一次下肢靜脈超聲，看看血栓有沒有變小；”“如果出現(xiàn)咳嗽、咯血（痰里帶血），或者胸痛突然加重，立刻打120！”“每2周來醫(yī)院查一次D-二聚體和凝血功能（INR），