一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025成人腹部創(chuàng)傷實質(zhì)臟器損傷診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，腹部創(chuàng)傷仍是急診與外科的“急難險重”課題。隨著交通、建筑行業(yè)的發(fā)展及暴力事件的偶發(fā)，成人腹部創(chuàng)傷的發(fā)病率較十年前上升了17%（據(jù)《2024中國創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)），其中實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎等）因血供豐富、損傷后出血迅猛，成為導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克甚至死亡的主要原因。作為一線護理人員，我們深刻體會到：從患者被抬入搶救室的第一秒起，護理評估的精準(zhǔn)度、干預(yù)措施的時效性，直接影響著后續(xù)手術(shù)決策與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。記得去年寒冬的深夜，我在急診值大夜班時，接診過一位32歲的貨車司機——他因追尾事故被方向盤撞擊上腹部，入院時面色蒼白、冷汗淋漓。當(dāng)時CT提示脾破裂伴腹腔積血，血壓已降至85/50mmHg。那場與時間的賽跑讓我更確信：對腹部實質(zhì)臟器損傷患者的護理，絕不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要以“早期預(yù)警-動態(tài)評估-精準(zhǔn)干預(yù)”為核心，貫穿診療全程的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗與最新指南（2025版《中國腹部創(chuàng)傷救治專家共識》），通過一個典型病例，與大家分享這類患者的護理策略。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，貨車司機，2024年12月15日23:10因“車禍致上腹部疼痛2小時”由120送入我院急診。受傷經(jīng)過：患者駕駛貨車時與前車追尾，腹部撞擊方向盤，當(dāng)時即感上腹部劇烈疼痛，伴惡心、未嘔吐，無昏迷、胸痛或肢體活動障礙。途中家屬發(fā)現(xiàn)其面色漸白，遂緊急送醫(yī)。入院時體征：T36.8℃，P118次/分（細(xì)速），R22次/分，BP88/52mmHg；意識清楚，表情痛苦，強迫屈膝仰臥位；皮膚濕冷，甲床蒼白；腹部膨隆，左上腹壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝濁音界存在，移動性濁音（+），腸鳴音弱（1次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（入院時）、30分鐘后復(fù)查Hb78g/L；急診床旁超聲提示腹腔積液（最深約6cm）；全腹增強CT見脾門處裂傷（長度約4cm，深度達脾實質(zhì)2/3），肝右葉包膜下血腫（3cm×2cm），腹腔積血約1500ml。初步診斷：腹部閉合性損傷（脾破裂Ⅱ級，肝包膜下血腫）、失血性休克（代償期）。救治經(jīng)過：入院10分鐘內(nèi)開放2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml+紅細(xì)胞懸液4U；30分鐘后血壓回升至98/60mmHg，急診術(shù)前討論后決定行“脾部分切除術(shù)+肝包膜下血腫清除術(shù)”，術(shù)中證實脾裂傷累計脾門血管分支，腹腔積血約1800ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU監(jiān)護，3日后轉(zhuǎn)回普通病房，12日康復(fù)出院。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了腹部實質(zhì)臟器損傷的典型特征：閉合性損傷、出血性休克、多臟器受累，也為我們展開護理策略提供了鮮活的樣本。03護理評估護理評估面對張某這樣的患者，護理評估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成初始評估，又要在救治全程動態(tài)更新信息。結(jié)合2025版指南，我們的評估重點可分為四部分：病史與致傷機制評估“怎么受傷的？”是首要問題。張某的撞擊傷屬于“減速傷”，方向盤直接作用于左上腹（脾區(qū)），這種致傷機制提示脾破裂風(fēng)險高；若為刀刺傷等開放性損傷，則需警惕空腔臟器（腸管）與實質(zhì)臟器的復(fù)合傷。同時需追問傷后癥狀演變：如是否有“疼痛轉(zhuǎn)移”（警惕肝破裂血液刺激膈肌引起的右肩牽涉痛）、是否有嘔血或黑便（提示上消化道損傷）。身體狀況評估生命體征：張某的心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、脈壓減?。?lt;30mmHg），是失血性休克的典型表現(xiàn)；若出現(xiàn)呼吸淺快（>24次/分），需警惕酸中毒或肺挫傷。01腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍與程度反映腹膜炎的嚴(yán)重程度；移動性濁音陽性提示腹腔積血>1000ml；腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹（可能因腹腔內(nèi)出血刺激或低血容量導(dǎo)致）。02全身灌注指標(biāo)：張某的皮膚濕冷、甲床蒼白是外周灌注不足的表現(xiàn)；若指端毛細(xì)血管再充盈時間>2秒、尿量<0.5ml/(kgh)（張某術(shù)后監(jiān)測尿量為25ml/h，體重70kg，即0.36ml/(kgh)），提示腎灌注不足，需警惕休克進展。03輔助檢查結(jié)果分析血常規(guī)的動態(tài)變化是“出血時鐘”——張某入院1小時內(nèi)Hb從92g/L降至78g/L，提示活動性出血；凝血功能（PT、APTT）異常需警惕DIC；乳酸>2mmol/L（張某入院時乳酸3.1mmol/L）提示組織缺氧，是評估休克嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。CT作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能明確損傷部位（如脾裂傷的位置、深度），還能判斷是否存在包膜下血腫（可能延遲破裂）或腹腔積血范圍。心理與社會評估張某入院時反復(fù)詢問“會不會殘疾？”“多久能開車？”，其妻子攥著住院清單手發(fā)抖，這些都提示患者及家屬存在嚴(yán)重的焦慮與經(jīng)濟壓力。創(chuàng)傷患者常因突發(fā)事件產(chǎn)生“急性應(yīng)激反應(yīng)”，若不及時干預(yù)，可能影響配合度與康復(fù)。小結(jié)：通過多維度評估，我們明確張某的核心問題是“失血性休克（因脾破裂活動性出血）”，需優(yōu)先處理；同時存在疼痛、感染風(fēng)險及心理應(yīng)激，需同步關(guān)注。04護理診斷護理診斷1基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，張某的主要護理診斷如下：2體液不足與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、血管床擴張（休克代償期）有關(guān)：依據(jù)為血壓下降、心率增快、Hb進行性降低、尿量減少。3急性疼痛與腹部組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)為患者主訴“刀割樣疼痛”（NRS評分7分）、強迫體位、痛苦面容。4潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）、腹腔感染、多器官功能障礙（MODS）：依據(jù)為活動性出血未控制、腹腔積血為細(xì)菌培養(yǎng)基、休克導(dǎo)致組織灌注不足。5焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問病情、家屬情緒緊張、睡眠障礙（術(shù)后第一晚僅睡2小時）。護理診斷這些診斷并非孤立，而是相互關(guān)聯(lián)——體液不足會加重疼痛（缺血性疼痛），疼痛又會加劇應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管收縮，進一步影響補液效果；焦慮則可能降低患者對治療的依從性，增加并發(fā)癥風(fēng)險。因此，護理措施需“多線作戰(zhàn)”，但必須明確優(yōu)先級。05護理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：糾正體液不足，控制休克目標(biāo)：入院2小時內(nèi)達到“休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)”——收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)，乳酸≤2mmol/L。措施：快速補液管理：遵循“損傷控制復(fù)蘇”原則，先晶后膠，晶膠比2:1。張某入院后立即開放2條16G靜脈通路（一條用于快速補液，一條用于輸血及血管活性藥物），前30分鐘輸注乳酸林格液1000ml（晶），隨后輸入紅細(xì)胞懸液4U（膠），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在4-8cmH?O（張某CVP從2cmH?O升至6cmH?O）。需注意：大量輸注庫存血時需補鈣（每輸4U紅細(xì)胞補1g葡萄糖酸鈣），防止低鈣血癥。動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP；每30分鐘復(fù)查血常規(guī)、乳酸；使用床旁超聲動態(tài)評估腹腔積液量（張某術(shù)后超聲顯示積液從6cm減少至2cm）。若補液后血壓仍不回升，需警惕繼續(xù)出血（如脾動脈分支出血），及時通知醫(yī)生考慮手術(shù)。關(guān)鍵目標(biāo)：緩解疼痛，改善舒適度目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛NRS評分≤4分，能配合咳嗽、翻身。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘），并根據(jù)患者主訴調(diào)整參數(shù)（張某術(shù)后6小時主訴疼痛5分，增加單次PCA劑量至0.8ml）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹肌張力），用枕頭按壓切口減輕咳嗽時的震動痛；播放輕音樂（患者偏好經(jīng)典老歌），通過分散注意力降低痛覺敏感度。重點目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生失血性休克進展、腹腔感染及MODS。措施：休克進展的預(yù)防：除補液外，密切觀察意識變化（張某術(shù)后嗜睡，喚醒后能正確回答問題，屬正常）；觸摸四肢溫度（術(shù)后4小時雙下肢轉(zhuǎn)暖）；監(jiān)測凝血功能（術(shù)后D-二聚體0.8μg/ml，在正常范圍）。腹腔感染的預(yù)防：保持腹腔引流管通暢（張某術(shù)后放置2根引流管，每日記錄引流量：術(shù)后第1天300ml淡紅色液體，第2天150ml，第3天50ml），嚴(yán)格無菌操作更換引流袋；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），并觀察體溫變化（張某術(shù)后體溫最高37.8℃，第3天降至正常）。重點目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥MODS的預(yù)防：監(jiān)測尿量（維持≥0.5ml/(kgh)）、血氣分析（術(shù)后pH7.38，BE-2mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒，通過補液糾正）、肝功能（ALT45U/L，術(shù)后第5天恢復(fù)正常）?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解焦慮，增強治療信心目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下，能主動詢問康復(fù)計劃。措施：信息透明化：每日晨交班后用5分鐘向家屬講解病情進展（如“今天引流液減少，說明腹腔內(nèi)出血已控制”），用通俗語言解釋檢查結(jié)果（如“CT顯示肝血腫在吸收，不用擔(dān)心”）。心理支持：發(fā)現(xiàn)張某因擔(dān)心“不能開車養(yǎng)家”失眠，我與他聊起自己父親曾是貨車司機的經(jīng)歷：“我爸當(dāng)年肋骨骨折，養(yǎng)了3個月照樣出車，現(xiàn)在開得可穩(wěn)了。您年輕，恢復(fù)肯定更快。”這句話讓他眼眶發(fā)紅，卻露出了入院后的第一個笑容?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解焦慮，增強治療信心家屬參與：指導(dǎo)妻子為張某按摩下肢（預(yù)防深靜脈血栓），并一起學(xué)習(xí)術(shù)后飲食（從流質(zhì)到半流質(zhì)的過渡），讓家屬從“旁觀者”變?yōu)椤罢兆o者”，降低無力感。這些措施環(huán)環(huán)相扣：糾正休克為手術(shù)贏得時間，緩解疼痛促進患者配合，預(yù)防并發(fā)癥保障康復(fù)質(zhì)量，心理支持則貫穿全程，讓治療更有“溫度”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腹部實質(zhì)臟器損傷的并發(fā)癥可分為“早期”（術(shù)后72小時內(nèi)）與“晚期”（術(shù)后1周后），護士需像“哨兵”一樣敏銳觀察，早發(fā)現(xiàn)、早處理。早期并發(fā)癥：失血性休克進展與腹腔出血張某術(shù)后返回病房時，我每30分鐘查看一次腹腔引流液：若引流量>100ml/h、顏色鮮紅，提示活動性出血（張某術(shù)后第1小時引流80ml，第2小時60ml，屬正常）。同時需警惕“延遲性脾破裂”——部分患者傷后48小時內(nèi)包膜下血腫破裂，表現(xiàn)為突然腹痛加劇、血壓下降。曾有一位患者術(shù)后第3天突然出現(xiàn)劇烈左上腹痛，血壓從110/70mmHg降至80/50mmHg，急診CT證實脾殘端出血，緊急二次手術(shù)才轉(zhuǎn)危為安。因此，即使患者生命體征平穩(wěn)，也需動態(tài)監(jiān)測Hb與超聲。中期并發(fā)癥：腹腔感染與膿腫形成腹腔積血是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，術(shù)后3-5天若患者出現(xiàn)高熱（T>38.5℃）、引流液渾濁有臭味、白細(xì)胞>15×10?/L，需警惕腹腔感染。張某術(shù)后第3天體溫37.8℃，但無其他感染跡象，考慮為“吸收熱”（因積血吸收引起），通過物理降溫（溫水擦?。┚徑?。若懷疑膿腫，需配合醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，我曾參與過1例肝周膿腫患者的護理，每日更換穿刺點敷料，觀察引流量（從200ml/d減少至20ml/d），2周后膿腫完全吸收。晚期并發(fā)癥：腸粘連與深靜脈血栓（DVT）術(shù)后1周，患者活動減少，腸粘連風(fēng)險增加（表現(xiàn)為腹脹、肛門排氣減少、腸鳴音減弱）。張某術(shù)后第4天開始下床活動（攙扶下在病房走5分鐘），第5天已能自行如廁，未出現(xiàn)腸粘連。DVT的觀察重點是雙下肢周徑（兩側(cè)相差>2cm）、皮膚溫度（患側(cè)增高）、Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛），我們通過早期活動、彈力襪（術(shù)后即穿戴）、間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）預(yù)防，張某未發(fā)生DVT。關(guān)鍵提醒：并發(fā)癥的觀察需要“四勤”——勤巡視、勤詢問、勤檢查、勤記錄。比如巡視時不僅看引流袋，還要摸患者額頭是否發(fā)燙；詢問時不僅問“疼不疼”，還要問“有沒有惡心、腹脹”；檢查時不僅測血壓，還要對比雙下肢粗細(xì)。07健康教育健康教育張某出院前，我整理了一份“康復(fù)手冊”，內(nèi)容涵蓋“近期注意事項”與“長期健康管理”，這也是腹部創(chuàng)傷患者健康教育的核心。院外康復(fù)指導(dǎo)（術(shù)后1-3個月）活動管理：避免劇烈運動（如搬運重物、快速奔跑）3個月，可散步（每日2次，每次15分鐘）、打太極拳；術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰提物（防止腹壓驟增導(dǎo)致肝脾殘端出血）。張某是貨車司機，需告知“3個月內(nèi)禁止駕駛”（急剎車時腹壓變化可能誘發(fā)遲發(fā)性出血），6個月后經(jīng)醫(yī)生評估方可恢復(fù)工作。飲食管理：從軟食過渡到普食，避免辛辣、生冷、油膩食物（防腸粘連）；多吃富含蛋白質(zhì)（魚、蛋、奶）和維生素（新鮮果蔬）的食物，促進傷口愈合；若出現(xiàn)腹脹，可服用益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道功能。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“危險信號”——如突發(fā)腹痛、嘔血黑便、發(fā)熱>38.5℃、尿少（<400ml/d），需立即返院。張某妻子認(rèn)真記筆記：“我把這些寫在冰箱上，每天提醒他。”長期健康隨訪建議術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查腹部超聲或CT（重點看肝脾愈合情況、有無腹腔積液）；每年體檢時增加凝血功能、肝功能檢查（脾切除患者可能出現(xiàn)血小板升高，需警惕血栓）。張某出院時，我加了他妻子的微信：“有問題隨時發(fā)消息，我?guī)湍銈兟?lián)系醫(yī)生。”健康教育的本質(zhì)是“授人以漁”，讓患者從“被動治療”變?yōu)椤爸鲃咏】倒芾碚摺保@對降低再入院率、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。08總結(jié)總結(jié)從張某的救治全程，我們可以清晰看到：成人腹部實質(zhì)臟器損傷的護理，是“時間與精準(zhǔn)的藝術(shù)”——早期評估要“快而細(xì)”，干預(yù)措施要“穩(wěn)而準(zhǔn)”，并發(fā)癥觀察要“敏而全”，健康教育要“實而久”。作為臨床護理工作者