一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人腦膠質(zhì)瘤診斷與治療策略課件01前言前言站在神經(jīng)外科的護(hù)理站里，透過玻璃窗望著走廊盡頭那間病房——3床的老李正半靠在床頭，妻子在幫他按摩因長期臥床略有些浮腫的右腿。這是我從業(yè)12年來接觸的第76位腦膠質(zhì)瘤患者。這類源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，在成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占比超40%，其中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）5年生存率不足10%。2025年，隨著分子分型（如IDH突變、TERT啟動(dòng)子突變）與精準(zhǔn)治療的推進(jìn)，臨床對(duì)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的要求愈發(fā)迫切，而護(hù)理作為連接醫(yī)生、患者與家屬的關(guān)鍵紐帶，其角色早已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級(jí)為“全周期照護(hù)者”。記得去年科里組織MDT討論時(shí)，神經(jīng)外科主任指著影像片說：“膠質(zhì)瘤的異質(zhì)性太強(qiáng)，同樣是IDH野生型，不同患者的進(jìn)展速度能差3倍?！边@句話深深觸動(dòng)了我——護(hù)理方案絕不能“一刀切”，必須基于精準(zhǔn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整。今天，我將以近期主管的一例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的全程照護(hù)為例，和大家分享2025年成人腦膠質(zhì)瘤護(hù)理的核心策略。02病例介紹病例介紹患者王某，男，51歲，某中學(xué)數(shù)學(xué)教師，2024年11月因“間斷頭痛3月，加重伴右側(cè)肢體無力1周”入院。主訴中提到，頭痛初期為額顳部鈍痛，晨起明顯，自行服用布洛芬可緩解；近1周頭痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐（非噴射性），右側(cè)上肢持筷不穩(wěn)，下肢行走需扶墻。入院查體：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg，心率78次/分；神清，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)（近端稍弱于遠(yuǎn)端），肌張力正常，病理征未引出；KPS評(píng)分70分（能自理，但需部分幫助）。輔助檢查：頭顱增強(qiáng)MRI提示左額頂葉占位（約5.2cm×4.8cm），呈“花環(huán)狀”強(qiáng)化，周圍水腫明顯（水腫指數(shù)約3.5）；MRS顯示膽堿（Cho）峰升高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰降低；術(shù)前活檢病理（立體定向）回報(bào)：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級(jí)，IDH野生型，TERT啟動(dòng)子突變型）。病例介紹經(jīng)MDT討論，治療方案為：擇期行腫瘤切除術(shù)（目標(biāo)最大程度安全切除，保留運(yùn)動(dòng)皮層）→術(shù)后同步放化療（替莫唑胺+60Gy適形放療）→后續(xù)輔助化療（替莫唑胺每28天1次，持續(xù)6周期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王某的護(hù)理任務(wù)時(shí)，我首先做了三件事：翻看病歷、床旁訪談、與管床醫(yī)生溝通。這是神經(jīng)外科護(hù)理的“鐵三角”評(píng)估法——既要有客觀數(shù)據(jù)，也要捕捉患者的主觀感受。生理評(píng)估顱內(nèi)壓（ICP）狀態(tài)：頭痛、嘔吐是ICP增高的典型癥狀，但王某的嘔吐非噴射性，可能與腫瘤位置（靠近額葉）未直接刺激延髓嘔吐中樞有關(guān)。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是呼吸、脈搏、血壓的“兩慢一高”變化），每日評(píng)估頭痛程度（采用NRS數(shù)字評(píng)分法，入院時(shí)為5分）。神經(jīng)功能缺損：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，需重點(diǎn)觀察肌力變化（如是否進(jìn)展為Ⅲ級(jí)）、有無新發(fā)麻木或抽搐（警惕腫瘤周圍皮層異常放電）?；A(chǔ)狀態(tài)：患者BMI24.1（正常），無高血壓、糖尿病史，但長期伏案工作導(dǎo)致頸肩勞損，可能影響術(shù)后體位管理；睡眠質(zhì)量差（因頭痛每晚僅睡3-4小時(shí)），需關(guān)注睡眠對(duì)ICP的影響（睡眠不足會(huì)加重腦水腫）。心理-社會(huì)評(píng)估王某是家中頂梁柱，妻子是社區(qū)工作者，兒子在讀研究生。入院時(shí)他反復(fù)問：“切了腫瘤還能回學(xué)校上課嗎？”妻子則悄悄說：“他平時(shí)最要強(qiáng)，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)，脾氣越來越暴躁?！痹u(píng)估顯示：患者存在明顯焦慮（GAD-7評(píng)分12分，中度焦慮），主要源于對(duì)預(yù)后的不確定和社會(huì)角色喪失的恐懼；家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（自費(fèi)藥占比高）。治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前需重點(diǎn)防范癲癇（約30%的腦膠質(zhì)瘤患者以癲癇為首發(fā)癥狀）、腦疝（腫瘤體積大+腦水腫，存在小腦幕切跡疝風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)后則面臨出血（24-48小時(shí)高發(fā)）、腦水腫（術(shù)后3-5天達(dá)高峰）、感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染）等風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷顱內(nèi)壓增高與腫瘤占位、腦水腫有關(guān)：依據(jù)為頭痛（NRS5分）、惡心、右側(cè)肌力下降，MRI示周圍水腫明顯。軀體活動(dòng)障礙與腫瘤侵犯運(yùn)動(dòng)皮層導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)：KPS評(píng)分70分，需部分生活協(xié)助?；贜ANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王某的評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛（頭痛）與腫瘤壓迫、ICP增高有關(guān)：患者主訴“像有塊石頭壓在頭上”，影響睡眠和進(jìn)食。焦慮與疾病預(yù)后不確定、社會(huì)角色改變有關(guān)：GAD-7評(píng)分12分，表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、夜間輾轉(zhuǎn)難眠。潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇、術(shù)后顱內(nèi)出血、肺部感染：依據(jù)為腫瘤體積大、位于功能區(qū)、長期臥床風(fēng)險(xiǎn)。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)后-放化療期”三階段護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：①住院期間ICP控制在正常范圍（5-15mmHg）；②頭痛NRS評(píng)分≤3分；③術(shù)后1周內(nèi)右側(cè)肌力改善至Ⅳ+級(jí)；④焦慮GAD-7評(píng)分降至7分以下；⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前護(hù)理：以“降顱壓、防腦疝、心理支持”為核心體位與環(huán)境：指導(dǎo)患者取頭高15-30臥位（利用重力促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流）；病房保持安靜，減少聲光刺激（強(qiáng)光或噪音可能誘發(fā)頭痛）。降顱壓治療配合：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜滴（需30分鐘內(nèi)滴完），用藥后30-60分鐘觀察頭痛是否緩解、尿量是否增加（≥30ml/h）；同時(shí)予地塞米松10mgqd（減輕腦水腫），注意監(jiān)測(cè)血糖（激素可能升高血糖）。疼痛管理：除降顱壓外，予非藥物干預(yù)（如正念呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，每天3次，每次10分鐘），必要時(shí)短期使用對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥，防止出血風(fēng)險(xiǎn)）。123術(shù)前護(hù)理：以“降顱壓、防腦疝、心理支持”為核心心理干預(yù)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，從他的教師身份切入：“王老師，您帶過的學(xué)生里有沒有特別調(diào)皮但后來很有出息的？”逐漸引導(dǎo)他說出對(duì)疾病的恐懼。同時(shí)請(qǐng)康復(fù)師提前演示術(shù)后肢體訓(xùn)練方法，讓他“看到希望”；聯(lián)系家屬參與護(hù)理（如教妻子如何正確按摩肢體），強(qiáng)化家庭支持。術(shù)后護(hù)理：以“監(jiān)測(cè)病情、促進(jìn)功能恢復(fù)”為重點(diǎn)王某于2024年12月5日在全麻下行左額頂葉腫瘤切除術(shù)，術(shù)中導(dǎo)航顯示腫瘤切除率約90%（殘余部分靠近運(yùn)動(dòng)皮層），術(shù)畢帶氣管插管返回ICU，6小時(shí)后拔管轉(zhuǎn)入普通病房。生命體征與神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔、肌力（右側(cè)肢體由Ⅳ級(jí)升至Ⅳ+級(jí)）；觀察切口敷料有無滲血（少量滲液屬正常，若滲血直徑＞5cm需報(bào)告醫(yī)生）；記錄24小時(shí)出入量（尿量＜400ml/天或＞3000ml/天需警惕尿崩）。腦水腫高峰期護(hù)理（術(shù)后3-5天）：繼續(xù)予甘露醇（調(diào)整為q12h），同時(shí)抬高床頭30，避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖10mlbid）；觀察有無意識(shí)淡漠、嘔吐加?。赡芴崾灸X水腫加重）。術(shù)后護(hù)理：以“監(jiān)測(cè)病情、促進(jìn)功能恢復(fù)”為重點(diǎn)肢體功能訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始被動(dòng)訓(xùn)練（由護(hù)士或家屬協(xié)助活動(dòng)右側(cè)肘、膝、踝關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次/組，每天3組）；術(shù)后第3天鼓勵(lì)主動(dòng)訓(xùn)練（如用健側(cè)手輔助患側(cè)手抓握握力球），同時(shí)配合經(jīng)顱磁刺激（每天1次，每次20分鐘）促進(jìn)神經(jīng)重塑。放化療期護(hù)理：以“減輕副反應(yīng)、保障治療依從性”為關(guān)鍵2025年1月，王某開始同步放化療（放療5次/周，共6周；替莫唑胺150mg/m2qd，連續(xù)5天）。放療反應(yīng)管理：頭部放療可能引起頭皮紅斑、脫屑，指導(dǎo)患者用溫水軟毛巾輕擦，避免抓撓；口干者予生理鹽水漱口（每天5-6次），含服維生素C片刺激唾液分泌。化療副反應(yīng)干預(yù)：替莫唑胺主要副作用為惡心、骨髓抑制。予昂丹司瓊8mg化療前30分鐘靜推，同時(shí)采用“少量多餐”飲食（如小米粥、蒸蛋羹）；每周查血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞＜3.0×10?/L時(shí)予升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子），血小板＜50×10?/L時(shí)指導(dǎo)避免碰撞。認(rèn)知功能保護(hù)：放療可能影響短期記憶，指導(dǎo)患者使用“記憶筆記本”（記錄每日用藥、檢查時(shí)間），家屬配合提醒（如“老王，上午10點(diǎn)要測(cè)血壓，我?guī)湍阌浽诒咀由狭恕保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦膠質(zhì)瘤治療全程需警惕以下并發(fā)癥，早期識(shí)別是關(guān)鍵：腦疝（術(shù)前/術(shù)后均可能發(fā)生）表現(xiàn)為意識(shí)突然模糊（GCS評(píng)分下降）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、對(duì)光反射遲鈍、血壓升高（＞160/100mmHg）、呼吸深慢（＜12次/分）。發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，同時(shí)抬高床頭30，保持呼吸道通暢（必要時(shí)吸痰），快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)滴完）。癲癇約50%的腦膠質(zhì)瘤患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多為部分性發(fā)作（如右側(cè)肢體抽搐），嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。護(hù)理重點(diǎn)：①術(shù)前即予左乙拉西坦0.5gbid預(yù)防（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）；②發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用壓舌板（或裹紗布的壓舌板）置于上下臼齒間防舌咬傷，記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間；③發(fā)作后安撫患者（“剛才是癲癇發(fā)作，現(xiàn)在已經(jīng)過去了，我們馬上聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥”）。肺部感染（長期臥床常見）王某術(shù)后因右側(cè)肢體無力活動(dòng)減少，是高危人群。預(yù)防措施：①每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊背部）；②指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲）；③監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃需警惕）、痰液性狀（黃膿痰提示感染）；④免疫力低下者可予胸腺肽α1增強(qiáng)免疫。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿住院-出院-隨訪的“動(dòng)態(tài)指導(dǎo)”。針對(duì)王某一家，我們分三階段實(shí)施：住院期（重點(diǎn)：疾病認(rèn)知與配合）用通俗語言解釋“膠質(zhì)瘤不是‘絕癥’，規(guī)范治療能延長生存期”；演示甘露醇的作用（“像海綿吸水一樣減輕腦腫脹”）、癲癇發(fā)作時(shí)的家屬應(yīng)對(duì)（“不要強(qiáng)行按壓肢體，防止骨折”）；教會(huì)家屬正確測(cè)量血壓（袖帶與心臟平齊，每天固定時(shí)間測(cè)量）。出院前（重點(diǎn)：用藥、康復(fù)與復(fù)診）用藥指導(dǎo)：替莫唑胺需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），漏服后不可補(bǔ)服雙倍劑量；左乙拉西坦需長期服用（至少2年無癲癇發(fā)作后，在醫(yī)生指導(dǎo)下緩慢減量）。康復(fù)訓(xùn)練：制定“家庭訓(xùn)練表”（如每日上午9點(diǎn)：右手握力球訓(xùn)練10分鐘；下午3點(diǎn)：扶墻行走10米×3組），強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)，避免過度疲勞”。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周復(fù)查頭顱MRI（評(píng)估腫瘤殘留及腦水腫），每月查血常規(guī)、肝腎功能，每3個(gè)月評(píng)估KPS評(píng)分。隨訪期（重點(diǎn)：心理支持與生活質(zhì)量）通過微信群每周推送康復(fù)小視頻（如“手指靈活度訓(xùn)練”“正念冥想引導(dǎo)”），每2周電話隨訪1次（重點(diǎn)詢問：頭痛是否復(fù)發(fā)？肢體力量有無變化？睡眠如何？）。記得王某出院1個(gè)月時(shí)，他在群里發(fā)了張照片——坐在書桌前批改作業(yè)，旁邊放著握力球。他說：“雖然右手還有點(diǎn)抖，但能給學(xué)生改作業(yè)，我就覺得沒白治。”那一刻，我深刻體會(huì)到健康教育的意義——不僅是“教知識(shí)”，更是“幫患者找回生活的支點(diǎn)”。08總結(jié)總結(jié)從王某的照護(hù)中，我愈發(fā)感受到：2025年的腦膠質(zhì)瘤護(hù)理，已從“疾病護(hù)理”轉(zhuǎn)向“全人照護(hù)”。它需要我們：①以精準(zhǔn)評(píng)估為基礎(chǔ)（生理、心理、社會(huì)多維度）；②以動(dòng)態(tài)調(diào)整為核心（根據(jù)治療階段、病情變化優(yōu)化措施）；③以多學(xué)科協(xié)作為支撐（與醫(yī)生、