一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急性腎小球腎炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，看著臺下新入職護(hù)士們期待的眼神，我輕輕翻開手中的病歷夾——這是我們科上周剛收治的一位急性腎小球腎炎患者的資料。作為帶教老師，我總覺得，比起單純講解理論，用真實(shí)病例串起的臨床思維更能讓年輕護(hù)士們“摸到”疾病的溫度。急性腎小球腎炎（AGN），這個我們腎內(nèi)科再熟悉不過的疾病，近年來雖因抗生素的普及發(fā)病率有所下降，但仍是兒童及青少年時期最常見的腎小球疾病之一。它多繼發(fā)于β-溶血性鏈球菌感染（如咽炎、皮膚膿皰瘡），以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為典型表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)一過性腎功能不全。我常和護(hù)士們說：“別小看這‘急性’二字，若護(hù)理不當(dāng)，可能誘發(fā)心力衰竭、高血壓腦病等危重并發(fā)癥；但反過來，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)能顯著縮短病程，降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。”前言今天的查房，我們就以這例12歲小患者的全程護(hù)理為線索，從“認(rèn)識疾病-評估問題-解決問題-預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)-促進(jìn)康復(fù)”這條主線展開。希望通過這次交流，大家能更深刻地理解：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫度為患者筑起“第二道防線”。02病例介紹病例介紹先和大家分享具體病例?；颊咝∮睿ɑ?，12歲，男，學(xué)生，因“雙眼瞼水腫3天，肉眼血尿1天”于2025年3月10日入院。家屬代訴：小宇2周前曾因“化膿性扁桃體炎”在社區(qū)診所輸液治療（具體藥物不詳），當(dāng)時發(fā)熱、咽痛緩解后未再復(fù)診。3天前晨起時家長發(fā)現(xiàn)其雙眼瞼腫脹，起初以為“沒睡好”，但腫脹逐漸蔓延至雙下肢，且尿量較前減少（約300ml/日）；1天前小宇解肉眼血尿（呈洗肉水樣），伴頭痛、食欲減退，無尿頻尿急尿痛，無胸悶氣促，遂急診入院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg（基礎(chǔ)血壓約90/60mmHg）；神志清，精神萎靡，雙眼瞼及顏面部水腫（指壓無明顯凹陷），雙下肢輕度凹陷性水腫；咽部充血（+），雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大（無膿點(diǎn)）；雙肺呼吸音清，心音有力，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙腎區(qū)無叩擊痛。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），可見紅細(xì)胞管型；24小時尿蛋白定量1.2g（兒童正常＜0.15g）；血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑），血紅蛋白125g/L；血生化：總蛋白58g/L（↓），白蛋白35g/L（↓），血肌酐85μmol/L（↑，兒童正常50-70μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（↑）；補(bǔ)體C30.45g/L（↓，正常0.8-1.5g/L）；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（↑，正常＜200IU/ml）；腎臟B超提示雙腎體積稍增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及檢查，入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（ASPGN）。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手小宇的護(hù)理時，我先做了系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。健康史評估通過與家屬溝通，我了解到小宇既往體健，無腎炎、高血壓等病史，無藥物食物過敏史；本次發(fā)病前有明確鏈球菌感染史（化膿性扁桃體炎），符合AGN“感染后1-3周發(fā)病”的潛伏期特點(diǎn)。身體狀況評估從癥狀看，他有典型的“三主征”：①水腫（起始于眼瞼，符合腎小球源性水腫特點(diǎn)）；②血尿（肉眼血尿提示病情活動）；③高血壓（血壓較基礎(chǔ)值顯著升高，需警惕高血壓腦?。?。此外，尿量減少（＜400ml/日，兒童少尿標(biāo)準(zhǔn)）提示腎小球?yàn)V過率下降，可能存在水鈉潴留。輔助檢查解讀尿常規(guī)中的紅細(xì)胞管型是腎小球源性血尿的“金指標(biāo)”；低補(bǔ)體C3（發(fā)病6-8周后可恢復(fù)）、高ASO則支持鏈球菌感染后免疫反應(yīng)致??；血肌酐輕度升高但未達(dá)腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)（兒童急性腎損傷診斷需血肌酐≥基線1.5倍），提示目前為可逆性腎功能損害。心理社會評估小宇是家里的獨(dú)生子，父母均為普通職員，對“腎炎”認(rèn)知有限，反復(fù)問“會不會變成尿毒癥”“要不要休學(xué)”；小宇自己因水腫、血尿和住院環(huán)境陌生，顯得焦慮，查房時總攥著媽媽的手，吃飯時說“喉嚨還是有點(diǎn)痛”（后續(xù)追問其實(shí)是擔(dān)心病情）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我梳理出以下護(hù)理問題：1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少（＜400ml/日），血壓升高（145/95mmHg），24小時尿蛋白定量1.2g（蛋白漏出加重低蛋白血癥，進(jìn)一步加劇水腫）。2.活動無耐力與水鈉潴留、貧血（雖血紅蛋白125g/L未達(dá)貧血標(biāo)準(zhǔn)，但腎性貧血早期可伴乏力）、代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，主動活動減少，主訴“走路沒力氣”。3.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/急性心力衰竭/急性腎損傷依據(jù)：血壓顯著升高（兒童正常收縮壓=年齡×2+80，小宇12歲正常約104mmHg，當(dāng)前145mmHg已超30%）；尿量持續(xù)減少；血肌酐進(jìn)行性升高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理診斷4.知識缺乏（疾病認(rèn)知、飲食/用藥配合）與患者及家屬對AGN的病因、轉(zhuǎn)歸、護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能不能吃咸的”“什么時候能上學(xué)”；患者因害怕打針拒絕測血壓。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期預(yù)防并發(fā)癥、長期促進(jìn)康復(fù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施。（一）目標(biāo)1：患者2周內(nèi)水腫減輕，尿量恢復(fù)至800-1000ml/日，血壓控制在120/80mmHg以下措施：嚴(yán)格限水限鹽：入量=前一日尿量+500ml（顯性失水+不顯性失水），鹽＜3g/日（用限鹽勺量化，避免隱性鹽攝入如腌制品、醬油）。我特意和小宇媽媽說：“您給孩子做飯，湯里少放勺鹽，他的水腫就能消得快些。”護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：急性期（前2周）絕對臥床休息（減少代謝，減輕腎負(fù)擔(dān)），水腫嚴(yán)重時取半臥位（減輕心臟負(fù)荷）；眼瞼水腫者抬高頭部，雙下肢水腫者抬高下肢15-30（用軟枕墊高）。小宇一開始坐不住，我就陪他玩拼圖、講故事，告訴他“現(xiàn)在躺著就是在‘幫腎臟休息’”。病情監(jiān)測：每日晨空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量（用帶刻度的尿壺，教家屬如何準(zhǔn)確測量），每4小時測血壓（固定右臂、同一時間、同一血壓計(jì)）。有天凌晨值夜班，我發(fā)現(xiàn)小宇尿量突然從350ml降至280ml，立即報(bào)告醫(yī)生，及時調(diào)整了利尿劑用量。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：患者1周內(nèi)主訴乏力減輕，能完成床邊洗漱等日?；顒哟胧籂I養(yǎng)支持：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8g/kg/日，以牛奶、雞蛋、瘦肉為主），避免植物蛋白（如豆類，含非必需氨基酸多，加重腎負(fù)擔(dān)）；補(bǔ)充維生素（新鮮果蔬，如蘋果、白菜）。小宇不愛吃雞蛋，我就和他說：“雞蛋里的蛋白質(zhì)最‘聰明’，能幫你修復(fù)身體，咱們每天吃一個水煮蛋，就當(dāng)給腎臟‘加油’好不好？”漸進(jìn)式活動：水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后（約1周），逐步增加活動量（從床邊站立→室內(nèi)行走→走廊慢走，每次5-10分鐘，每日2-3次），以不感疲勞為度。我特意用手機(jī)錄了他第一次自己走到護(hù)士站的視頻，拿給家屬看：“瞧，小宇今天進(jìn)步多大！”目標(biāo)3：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：高血壓腦病預(yù)防：密切觀察頭痛性質(zhì)（是否加?。?、有無嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、意識改變（如嗜睡）。小宇入院時訴“頭悶悶的”，我每2小時評估1次，發(fā)現(xiàn)他頭痛在限鹽、降壓后逐漸緩解，未出現(xiàn)抽搐等危象。急性心力衰竭預(yù)防：聽診肺部（有無濕啰音）、觀察呼吸頻率（＞25次/分提示可能肺淤血）、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難。我們給小宇安排了單人病房，夜間加強(qiáng)巡視，確保他半臥位睡眠。急性腎損傷預(yù)防：監(jiān)測血肌酐、尿素氮變化（入院第3天復(fù)查血肌酐92μmol/L，提示仍有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。目標(biāo)4：患者及家屬能復(fù)述飲食、用藥、復(fù)診等要點(diǎn)措施：個性化宣教：用“圖畫手冊”給小宇講解（畫了腎臟像小過濾器，感染后過濾器“堵了”，所以會水腫、血尿）；給家長發(fā)“AGN護(hù)理要點(diǎn)清單”（附限鹽量、活動原則、常見誤區(qū)）。情景模擬：讓家屬演示如何給小宇測尿量、記飲食，我在旁糾正（比如家屬一開始把“喝湯”算入飲水量，我提醒“湯里的水也要算進(jìn)去”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性腎小球腎炎的并發(fā)癥來勢洶洶，護(hù)士是“前哨”，必須練就“火眼金睛”。高血壓腦病這是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于病程早期（2周內(nèi)）。典型表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊（眼底視網(wǎng)膜病變），嚴(yán)重者抽搐、昏迷。我們的經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)兒童血壓＞150/100mmHg且伴頭痛時，立即報(bào)告醫(yī)生，予硝普鈉靜脈泵入（需避光，每4小時更換藥液），同時抬高床頭15-30，保持環(huán)境安靜（小宇入院時血壓145/95mmHg，雖未達(dá)閾值，但我們?nèi)园础案呶！北O(jiān)測）。急性心力衰竭多因水鈉潴留、血容量增加導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重。表現(xiàn)為呼吸急促（＞30次/分）、心率增快（＞120次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。護(hù)理上需嚴(yán)格控制輸液速度（兒童＜10滴/分），一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即予高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）。急性腎損傷若尿量持續(xù)＜200ml/日（兒童無尿標(biāo)準(zhǔn)）、血肌酐≥基線2倍，提示進(jìn)展為急性腎損傷。此時需限制蛋白質(zhì)攝入（0.6g/kg/日），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是高鉀血癥，表現(xiàn)為肌無力、心電圖T波高尖），必要時準(zhǔn)備血液凈化治療。小宇入院后第5天尿量增至600ml，血肌酐降至78μmol/L，說明腎功能在恢復(fù)。07健康教育健康教育出院前1天，小宇的水腫基本消退，血壓115/75mmHg，尿量800ml/日，復(fù)查尿常規(guī)蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。看著他抱著護(hù)士送的卡通水杯蹦蹦跳跳，我知道該做最后的“健康接力”了。疾病知識告訴小宇和家長：“急性腎炎大多能自愈，但要等補(bǔ)體C3完全恢復(fù)（約8周）、尿蛋白轉(zhuǎn)陰、血壓穩(wěn)定后才算‘真正好了’?！碧貏e強(qiáng)調(diào)“感冒、皮膚感染要及時治療”（鏈球菌感染是誘因），避免去人多的地方（防交叉感染）。飲食指導(dǎo)繼續(xù)限鹽（＜3g/日）至水腫消退、血壓正常；蛋白攝入逐步恢復(fù)（0.8-1.0g/kg/日），避免暴飲暴食；鼓勵多吃富含維生素C的食物（如橙子、獼猴桃），促進(jìn)修復(fù)。小宇媽媽記筆記時問：“能不能喝飲料？”我答：“含糖飲料會加重代謝負(fù)擔(dān)，還是喝白開水或淡茶水最好?！毙菹⑴c活動3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、游泳），可散步、打太極；上學(xué)后暫免體育課，待尿常規(guī)正常3個月后再逐步恢復(fù)。小宇擔(dān)心“跟不上學(xué)習(xí)”，我和他班主任溝通，幫忙協(xié)調(diào)了“彈性作業(yè)”。用藥與復(fù)診強(qiáng)調(diào)“抗生素要足療程”（小宇需繼續(xù)口服青霉素10天），不可自行停藥；出院后每2周復(fù)查尿常規(guī)、血壓，1個月查補(bǔ)體C3、腎功能，直至完全正常。我給了家屬一張“復(fù)診提醒卡”，上面寫著每次復(fù)查的時間和項(xiàng)目。08總結(jié)總結(jié)送走小宇那天，他塞給我一張手工卡片，上面畫著腎臟、護(hù)士和太陽，寫著“謝謝阿姨，我會好好保護(hù)腎臟”。這讓我想起查房時和護(hù)士們說的話：“護(hù)理急性腎炎患者，我們不僅要關(guān)注水腫消了多少、血壓降了多