一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025脊柱腫瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，脊柱腫瘤的診療與護理早已突破了“談瘤色變”的舊認知。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，脊柱腫瘤發(fā)病率較十年前上升了27%，其中轉(zhuǎn)移瘤占比超60%，原發(fā)腫瘤以脊索瘤、骨巨細胞瘤等多見。這類患者常因“腰背痛”首診，卻可能因腫瘤侵犯脊髓、神經(jīng)根而面臨截癱風(fēng)險；手術(shù)雖為核心治療手段，但涉及脊柱穩(wěn)定性重建、神經(jīng)功能保護等復(fù)雜操作，術(shù)后護理稍有疏漏便可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。作為神經(jīng)外科與骨科的交叉領(lǐng)域，脊柱腫瘤護理既需要精準評估神經(jīng)功能狀態(tài)，又要兼顧腫瘤患者的全身支持；既涉及圍手術(shù)期的精細管理，更需關(guān)注長期生存質(zhì)量。今天我們以本科室近期收治的一例胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者為例，通過查房梳理護理要點，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路——畢竟，每個脊柱腫瘤患者背后，都是一個等待“挺直脊梁”的生命。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，因“胸背部疼痛3月，加重伴右下肢麻木1周”于2025年3月12日收入我科?；颊?月前無誘因出現(xiàn)胸背部隱痛，夜間加重，自行服用“布洛芬”可緩解；1周前疼痛放射至右下肢，伴麻木、行走不穩(wěn)（需扶拐），遂來院就診。既往史：2023年診斷為肺癌（腺癌，T2N1M0），行右肺葉切除術(shù)+化療4周期（末次化療2024年12月）；否認高血壓、糖尿病史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓135/85mmHg；神清，痛苦面容，強迫坐位；T7-T9棘突壓痛（++），叩擊痛（+）；右下肢肌力4級（左下肢5級），右小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺減退；鞍區(qū)感覺正常，肛門括約肌張力正常；直腿抬高試驗（-）。病例介紹輔助檢查：胸椎MRI提示T7椎體及附件溶骨性破壞，腫瘤組織向后突入椎管，壓迫脊髓（占位率約60%）；全身骨掃描示T7為單發(fā)病灶，余骨未見轉(zhuǎn)移；肺部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)；病理活檢（經(jīng)皮穿刺）回報：腺癌轉(zhuǎn)移（與原發(fā)肺癌病理類型一致）。治療方案：多學(xué)科會診（MDT）制定“個體化治療”策略——因患者KPS評分70分（Karnofsky功能狀態(tài)評分，提示可耐受一般活動），優(yōu)先行“后路T7椎板切除減壓+腫瘤切除術(shù)+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后序貫放療（靶區(qū)T7椎體）及肺癌靶向治療（基因檢測示EGFR19外顯子缺失）。目前病程：患者于3月18日在全麻下行手術(shù)，術(shù)中出血約300ml，未輸血；術(shù)后返回監(jiān)護室，6小時后轉(zhuǎn)回普通病房；現(xiàn)術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)，引流管已拔除，切口無滲液；右下肢肌力恢復(fù)至4+級，麻木感減輕；自述切口疼痛VAS評分2分（靜息時），活動時3分。03護理評估護理評估從患者入院到術(shù)后5天，我們通過“動態(tài)、多維度”評估體系，逐步明確護理重點。生理評估疼痛管理：入院時主訴“夜間痛醒”，VAS評分6分（靜息），咳嗽時達8分；術(shù)后疼痛主要集中在切口（VAS2-3分），需警惕腫瘤殘留或神經(jīng)損傷性疼痛。神經(jīng)功能：術(shù)前右下肢肌力4級、感覺減退，提示脊髓受壓；術(shù)后每日評估肌力（今晨右下肢5級-，左下肢5級）、痛溫覺（右小腿外側(cè)痛覺恢復(fù)至正常70%）、括約肌功能（自主排尿、排便正常），重點觀察是否出現(xiàn)“脊髓缺血再灌注損傷”（如術(shù)后突發(fā)肌力下降、感覺平面上升）。手術(shù)相關(guān)評估：切口為后正中縱行，長約15cm，敷料干燥，周圍無紅腫；引流管于術(shù)后48小時拔除（總引流量180ml，色淡紅），需警惕腦脊液漏（若引流量突然增多、色清亮需立即報告）。生理評估全身狀態(tài)：患者營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），但因腫瘤消耗、化療史，存在潛在低蛋白風(fēng)險（白蛋白40g/L，屬正常范圍）；雙下肢無水腫，D-二聚體0.3mg/L（正常），深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估Caprini評分4分（中危）。心理評估患者為家庭主要勞動力，確診肺癌時曾有短暫抑郁，本次因“疼痛+肢體麻木”產(chǎn)生“癱瘓”恐懼。入院時反復(fù)詢問“手術(shù)能保住腿嗎？”“還能走路嗎？”；術(shù)后因切口疼痛、活動受限，出現(xiàn)睡眠障礙（每晚睡4-5小時），但家屬（妻子、兒子）全程陪護，支持系統(tǒng)良好。社會支持家庭居住于本市，經(jīng)濟條件中等（有醫(yī)保），兒子為公司職員，妻子退休，可協(xié)助日常照護；患者文化程度為高中，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，需用通俗語言溝通（如用“神經(jīng)像電線，腫瘤壓著電線所以腿麻，手術(shù)是把腫瘤挪開”解釋病情）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01軀體活動障礙：與脊髓受壓、術(shù)后制動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前需扶拐行走，術(shù)后需軸線翻身，主動活動受限）。03焦慮：與疾病預(yù)后、手術(shù)效果不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會癱”“能恢復(fù)到什么程度”；睡眠質(zhì)量差）。05急性疼痛：與腫瘤壓迫脊髓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分術(shù)前6分，術(shù)后3分；患者主訴“翻身時切口牽拉痛”）。02潛在并發(fā)癥：脊髓損傷、切口感染、深靜脈血栓（依據(jù)：腫瘤侵犯椎管、手術(shù)涉及脊髓暴露；術(shù)后切口為I類清潔-污染切口；患者中危DVT風(fēng)險）。04知識缺乏（特定）：缺乏圍手術(shù)期康復(fù)、腫瘤綜合治療相關(guān)知識（依據(jù)：患者對“靶向治療何時開始”“放療會影響傷口嗎”等問題不清楚）。0605護理目標與措施急性疼痛：1周內(nèi)VAS評分≤2分（靜息），活動時≤3分藥物干預(yù)：術(shù)后予帕瑞昔布鈉（非甾體類）聯(lián)合羥考酮（弱阿片類）鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量（如活動前30分鐘口服羥考酮5mg）；觀察有無惡心、便秘等副作用（患者未出現(xiàn)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取“低半臥位”（床頭抬高15），減少切口張力；翻身時協(xié)助托扶腰背部（雙手置于患者肩部及髖部，軸線翻轉(zhuǎn)）；播放輕音樂（患者偏好民歌）分散注意力。（二）軀體活動障礙：術(shù)后2周內(nèi)獨立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，術(shù)后4周恢復(fù)室內(nèi)行走（無需輔急性疼痛：1周內(nèi)VAS評分≤2分（靜息），活動時≤3分助）早期康復(fù)：術(shù)后6小時予軸位翻身（每2小時1次），避免脊柱扭曲；術(shù)后24小時指導(dǎo)“股四頭肌等長收縮”（每次10秒，10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮。漸進式活動：術(shù)后第3天（引流管拔除后）協(xié)助坐起（床頭搖高至30，無頭暈后逐步增加至60）；術(shù)后第4天扶坐輪椅30分鐘/次（2次/日）；今日（術(shù)后第5天）已能在護士攙扶下站立5分鐘（雙下肢支撐力可）。潛在并發(fā)癥：0發(fā)生脊髓損傷：每2小時評估雙下肢肌力、感覺（重點對比術(shù)前），觀察是否出現(xiàn)“痛覺過敏”（提示脊髓水腫）；術(shù)后予甲強龍20mgivqd（3天）減輕神經(jīng)水腫，監(jiān)測有無胃部不適（患者未訴）。切口感染：嚴格無菌換藥（術(shù)后第1天、3天、5天），觀察滲液量、顏色（本次術(shù)后滲液少，無膿性分泌物）；監(jiān)測體溫（最高37.3℃，屬吸收熱）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓切口（用枕頭護?。瑴p少張力。DVT：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運動（背伸、跖屈各保持5秒，20次/組，5組/日）；今日已開始床邊活動，未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。（四）焦慮：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分≤50分（當(dāng)前評分為58分，屬輕度焦?jié)撛诓l(fā)癥：0發(fā)生慮）認知干預(yù)：用“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”時間線圖向患者解釋病情（如“腫瘤壓著神經(jīng)，手術(shù)是把神經(jīng)解放出來，就像給電線松綁”），展示同類患者康復(fù)案例（照片+視頻，隱去隱私信息）。情感支持：鼓勵家屬參與護理（如教妻子如何正確翻身），安排“康復(fù)達人”（本科室既往患者）視頻連線，分享“我當(dāng)時也擔(dān)心，但現(xiàn)在能自己買菜了”的經(jīng)歷；護士每日晨間護理時預(yù)留10分鐘“傾聽時間”（患者曾說“怕拖累家人”，我們回應(yīng)“您積極康復(fù)，就是給家人最好的安慰”）。知識缺乏：出院前掌握康復(fù)要點、靶向治療注意事項分階段教育：術(shù)后第2天（清醒期）講解“軸線翻身”手法（演示+家屬復(fù)述）；術(shù)后第4天（活動期）指導(dǎo)“如何坐起不傷腰”（手扶床欄，先轉(zhuǎn)肩再轉(zhuǎn)髖）；今日（術(shù)后第5天）發(fā)放《脊柱腫瘤術(shù)后康復(fù)手冊》（圖文版），重點標注“3個月內(nèi)避免彎腰提重物”“佩戴支具至術(shù)后8周”。靶向治療指導(dǎo)：聯(lián)系腫瘤內(nèi)科護士共同查房，解釋“奧希替尼需空腹服用，漏服不補服”“出現(xiàn)皮疹、腹瀉及時聯(lián)系醫(yī)生”；強調(diào)“放療在術(shù)后2周開始，不影響切口愈合”（因患者擔(dān)心“放療會烤傷口”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脊柱腫瘤手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險貫穿圍手術(shù)期，我們通過“重點觀察+快速響應(yīng)”機制，將風(fēng)險降到最低。脊髓損傷（最危急）觀察要點：術(shù)后24小時是高發(fā)期，需每小時評估1次神經(jīng)功能（肌力、感覺、括約?。蝗艋颊咄蝗辉V“腿發(fā)沉”“沒知覺”，或發(fā)現(xiàn)肌力較前下降1級以上，立即通知醫(yī)生。護理措施：一旦懷疑脊髓損傷，立即予平臥位、制動；遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇（125mlq8h）脫水，甲強龍沖擊治療（劑量根據(jù)指南調(diào)整）；配合醫(yī)生行急診MRI檢查，必要時二次手術(shù)。腦脊液漏（最易忽視）觀察要點：若引流液突然增多（>200ml/日）、色清亮（測葡萄糖>1.6mmol/L可確診），或患者出現(xiàn)“坐起頭痛加重”（低顱壓反應(yīng)），需警惕。護理措施：立即去枕平臥，頭低腳高位（15）；保持切口敷料干燥（滲液時及時加壓包扎）；告知患者避免用力咳嗽、排便（必要時予緩瀉劑）；漏液超過5天需腰大池引流。內(nèi)固定物松動（最需長期關(guān)注）觀察要點：術(shù)后1個月、3個月復(fù)查X線，若出現(xiàn)“釘棒位置偏移”“椎體高度丟失”，患者可能主訴“腰背部持續(xù)酸痛”。護理措施：指導(dǎo)嚴格佩戴支具（臥床可摘，坐立行走必戴）；避免劇烈運動（如跑步、跳躍）；出現(xiàn)疼痛加重時及時返院。以本例患者為例，術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诮话鄷r強調(diào)：“盡管目前恢復(fù)順利，仍要警惕遲發(fā)性神經(jīng)損傷（如腫瘤復(fù)發(fā)壓迫），出院后隨訪需納入神經(jīng)功能評估?！?2107健康教育健康教育出院不是護理終點，而是延續(xù)性照護的起點。我們?yōu)榛颊咧贫恕?階段”健康教育計劃：院內(nèi)階段（出院前3天）支具使用：示范“正確佩戴支具”（先穿棉質(zhì)內(nèi)衣，支具前片對齊腹部，后片托住腰部，魔術(shù)貼由下往上固定，松緊以容納1指為宜）；強調(diào)“術(shù)后8周內(nèi)24小時佩戴（除洗澡），8周后逐步減少至每日6小時，3個月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否停用”?；顒又笇?dǎo)：“3不原則”——不彎腰（撿東西時屈膝下蹲）、不負重（不提>5kg物品）、不久坐（每30分鐘起身活動）；推薦“散步”（每日2次，每次15分鐘，術(shù)后1個月后逐步增加至30分鐘）。居家階段（出院后1-3個月）癥狀監(jiān)測：制作“自我觀察表”，包括“疼痛評分（每日記錄）”“下肢感覺（有無麻木加重）”“切口（有無紅腫滲液）”，異常時立即聯(lián)系責(zé)任護士（本科室24小時咨詢熱線）。靶向治療管理：發(fā)放“服藥提醒卡”（標注“每日8:00空腹服藥”“漏服超過12小時跳過”）；指導(dǎo)“每周測血壓”（奧希替尼可能引起高血壓），“每月查肝功能”（腫瘤內(nèi)科隨診）。長期階段（術(shù)后3個月以上）心理支持：推薦加入“肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵分享康復(fù)經(jīng)驗；每季度安排“線上查房”，由主管醫(yī)生、護士解答疑問?？祻?fù)進階：術(shù)后3個月復(fù)查無異常，可開始“核心肌群訓(xùn)練”（如橋式運動：仰臥屈膝，抬臀至肩-膝成直線，保持10秒，10次/組）；6個月后可嘗試游泳（蛙泳最佳，避免蝶泳扭腰）?；颊咂拮釉诮逃笳f：“以前總怕他活動多了傷腰，現(xiàn)在知道正確鍛煉反而能恢復(fù)，心里踏實多了?！边@句話讓我們更確信：健康教育的本質(zhì)，是幫患者從“被動接受護理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠薄?1020308總結(jié)總結(jié)站在病床旁回顧這個案例，我最深的感受是：脊柱腫瘤護理從來不是“頭痛醫(yī)頭”的技術(shù)活，而是“身心共護”的人文工程。從