一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025角膜炎查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，角膜炎仍是眼科門診和病房的“?？汀薄Ｓ浀萌ツ甓?，急診科深夜送來一位被樹枝劃傷右眼的農(nóng)民，角膜潰瘍3天進(jìn)展至穿孔邊緣——這讓我再次深刻意識(shí)到：角膜炎看似“小問題”，卻是致盲的高危因素之一。據(jù)《2024中國(guó)眼健康白皮書》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)角膜炎年發(fā)病率約0.5‰，其中真菌性、細(xì)菌性占比超70%，且近年因激素濫用、隱形眼鏡佩戴普及，非感染性角膜炎（如免疫性）呈上升趨勢(shì)。作為眼科護(hù)士，我們常說“角膜是眼睛的窗戶”，可這扇“窗”薄如蟬翼（中央厚度僅約500μm）、敏感脆弱。一旦發(fā)生炎癥，不僅患者會(huì)經(jīng)歷劇烈眼痛、視力驟降的折磨，若護(hù)理不當(dāng)，更可能發(fā)展為角膜穿孔、眼內(nèi)炎，甚至眼球摘除。今天，我們以本科室近期收治的一例真菌性角膜炎患者為例，展開全流程護(hù)理查房，希望通過真實(shí)案例的復(fù)盤，為臨床護(hù)理提供可參考的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者——王師傅，58歲，務(wù)農(nóng)，主因“右眼紅痛、畏光流淚伴視力下降7天”入院?，F(xiàn)病史：7天前干農(nóng)活時(shí)被玉米葉劃傷右眼，當(dāng)時(shí)僅感輕微異物感，未在意；3天后右眼紅腫加重，自行購(gòu)買“左氧氟沙星滴眼液”（每日3次）滴眼，癥狀未緩解；近2天出現(xiàn)眼痛加劇（夜間無法入睡）、視力模糊（僅能分辨手動(dòng)），遂來我院。既往史：體健，無糖尿病、免疫病史；無長(zhǎng)期用藥史；否認(rèn)隱形眼鏡佩戴史。?？茩z查：視力：右眼手動(dòng)/30cm（矯正無提高），左眼1.0；右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜中央見4mm×5mm類圓形潰瘍?cè)?，表面覆蓋灰白菌絲苔被，邊緣呈羽毛狀浸潤(rùn)（典型真菌性潰瘍體征），周圍可見衛(wèi)星灶；前房見1mm積膿（前房積膿陽(yáng)性）；眼壓：右眼12mmHg（正常）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜刮片真菌涂片（+），培養(yǎng)結(jié)果提示鐮刀菌（3天后回報(bào)）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（略高）。治療方案：抗真菌：0.25%兩性霉素B滴眼液（每1小時(shí)1次）、5%那他霉素滴眼液（每2小時(shí)1次）交替點(diǎn)眼；輔助治療：1%阿托品眼用凝膠（每日2次散瞳，防止虹膜粘連）；全身支持：維生素B2、C口服（促進(jìn)角膜修復(fù)）。（查房時(shí)，王師傅正半靠在病床上，左手頻繁揉眼被我們及時(shí)制止——這是患者因眼癢、疼痛的本能反應(yīng)，卻可能加重感染擴(kuò)散，也是我們護(hù)理的重點(diǎn)觀察點(diǎn)。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于王師傅的病情，我們從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開系統(tǒng)評(píng)估：健康史評(píng)估誘因明確：農(nóng)業(yè)外傷史（玉米葉劃傷），符合真菌性角膜炎“植物性外傷易感性”特點(diǎn)（鐮刀菌、曲霉菌多存在于植物表面）；01治療誤區(qū)：自行使用抗生素滴眼液（細(xì)菌性角膜炎有效，卻可能抑制細(xì)菌、促進(jìn)真菌繁殖），延誤病情；02生活習(xí)慣：務(wù)農(nóng)時(shí)未佩戴護(hù)目鏡（農(nóng)村患者常見防護(hù)意識(shí)薄弱）。03身體狀況評(píng)估癥狀：眼痛（VAS評(píng)分7分，夜間加重）、畏光（需避光，窗簾緊閉）、流淚（持續(xù)擦拭致下瞼皮膚潮紅）；眼部體征：角膜潰瘍進(jìn)展快（對(duì)比外院3天前的檢查，潰瘍面積從2mm×3mm擴(kuò)大至4mm×5mm），前房積膿提示炎癥波及深部；潛在風(fēng)險(xiǎn)：角膜基質(zhì)浸潤(rùn)深達(dá)2/3層（裂隙燈顯微鏡測(cè)量），存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)（正常角膜厚度約500μm，本例剩余約180μm）。心理社會(huì)評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4焦慮程度：王師傅反復(fù)詢問“眼睛能保住嗎？”“多久能干活？”，睡眠差（每晚僅睡2-3小時(shí)）；認(rèn)知水平：對(duì)角膜炎嚴(yán)重性認(rèn)知不足（認(rèn)為“滴點(diǎn)眼藥水就能好”），對(duì)真菌性感染無概念；支持系統(tǒng)：老伴陪同，子女在外打工，經(jīng)濟(jì)壓力主要來自誤工費(fèi)（“家里3畝地沒人管”）。（評(píng)估時(shí)，王師傅老伴小聲說：“他昨晚疼得直抽抽，我給他熱敷了一下，能緩解點(diǎn)——”這提醒我們：患者家屬可能存在護(hù)理誤區(qū)，需及時(shí)糾正。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（右眼）：與角膜炎癥刺激三叉神經(jīng)末梢、前房積膿壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間痛醒）；2潛在并發(fā)癥：角膜穿孔/眼內(nèi)炎：與角膜潰瘍深達(dá)基質(zhì)層、真菌侵襲性強(qiáng)有關(guān)（依據(jù)：角膜剩余厚度＜200μm，前房積膿）；3知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈φ婢越悄ぱ追乐?、用藥及防護(hù)知識(shí)（依據(jù)：自行使用抗生素、熱敷緩解疼痛的錯(cuò)誤行為）；4焦慮：與視力驟降、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后、睡眠障礙）。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制風(fēng)險(xiǎn)-改善認(rèn)知-心理支持”的分層目標(biāo)，具體措施如下：目標(biāo)1：3天內(nèi)患者眼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間可安靜入睡疼痛管理：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者閉眼休息（減少光線刺激），使用冰袋（4℃）冷敷患眼（每次10分鐘，間隔30分鐘），降低神經(jīng)敏感度；避免熱敷（可能加速真菌繁殖）；藥物輔助：遵醫(yī)囑睡前口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g），觀察止痛效果及胃腸道反應(yīng)（如惡心）；環(huán)境調(diào)整：病房拉遮光簾，減少燈光直射；保持室溫22-24℃（溫度過高加重眼干、痛）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無角膜穿孔、眼內(nèi)炎發(fā)生感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消劑），滴眼藥前戴無菌手套；抗真菌藥物頻點(diǎn)管理：制作“滴眼時(shí)間表”（貼于床頭），標(biāo)注兩性霉素B（每1小時(shí)）、那他霉素（每2小時(shí)）的具體時(shí)間，確保藥物濃度穩(wěn)定（真菌對(duì)藥物敏感性低，需高頻率給藥）；避免眼壓升高：指導(dǎo)患者勿用力揉眼、咳嗽、便秘（用力時(shí)眼壓驟升可能導(dǎo)致穿孔），必要時(shí)予緩瀉劑（如乳果糖）；病情監(jiān)測(cè)：每日晨、晚用裂隙燈觀察角膜潰瘍大小、深度（記錄為“4mm×5mm→3mm×4mm”等），前房積膿變化（從1mm減少至0.5mm提示有效）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者及家屬3天內(nèi)掌握正確用藥、防護(hù)知識(shí)健康教育：用藥示范：現(xiàn)場(chǎng)演示滴眼藥方法（頭后仰→下拉下瞼→藥液滴入下穹窿→閉眼3分鐘），強(qiáng)調(diào)“瓶口勿觸睫毛”（防污染）；誤區(qū)糾正：解釋“熱敷可能加速真菌生長(zhǎng)”“抗生素對(duì)真菌無效”，王師傅老伴坦言“以后再也不瞎熱敷了”；防護(hù)指導(dǎo)：告知?jiǎng)?wù)農(nóng)時(shí)戴防沖擊護(hù)目鏡（推薦網(wǎng)眼較小的透明護(hù)目鏡），受傷后立即用清潔水沖洗并就醫(yī)。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分（焦慮自評(píng)量表）從58分（中度焦慮）降至50分以下護(hù)理目標(biāo)與措施心理護(hù)理：共情溝通：“王師傅，我理解您著急干活，但現(xiàn)在把眼睛治好才是最重要的——您看，今天潰瘍邊緣好像沒那么毛糙了，這是好轉(zhuǎn)的信號(hào)！”（結(jié)合當(dāng)日檢查結(jié)果給予正向反饋）；社會(huì)支持：聯(lián)系其子女視頻通話，子女表示“家里地暫時(shí)雇人管，您安心治病”；放松訓(xùn)練：教患者“深呼吸-漸進(jìn)式肌肉放松”（閉眼，深吸氣4秒→屏息2秒→緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次），每日3次。（查房時(shí)，王師傅主動(dòng)說：“護(hù)士，我昨晚用了冷敷，疼得輕多了，睡了4個(gè)多小時(shí)——”這說明疼痛管理措施初見成效。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理真菌性角膜炎因病程長(zhǎng)、侵襲性強(qiáng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)貫穿全程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：角膜穿孔觀察要點(diǎn)：突發(fā)眼痛減輕（可能因房水流出壓力降低）、視力驟降、前房變淺/消失（裂隙燈檢查）、角膜潰瘍處可見“黑褐色”房水外溢；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取平臥位（減少房水流失），用無菌紗布輕蓋患眼，禁止按壓；通知醫(yī)生緊急行角膜繃帶鏡或羊膜覆蓋術(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)室行角膜移植。眼內(nèi)炎觀察要點(diǎn)：眼痛加?。ǔ掷m(xù)鈍痛）、結(jié)膜充血加重（呈紫紅色）、前房積膿增多（＞2mm）、眼壓升高（＞21mmHg）；護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作，避免淚道沖洗（可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散）；遵醫(yī)囑加用全身抗真菌藥（如氟康唑靜脈滴注），監(jiān)測(cè)肝腎功能（兩性霉素B可能引起腎毒性）。虹膜睫狀體炎觀察要點(diǎn)：瞳孔縮?。▽?duì)光反射遲鈍）、房水閃輝（裂隙燈下見光束增強(qiáng)）、患者主訴“看燈有彩虹圈”；護(hù)理措施：確保阿托品凝膠按時(shí)點(diǎn)眼（充分散瞳防止虹膜后粘連），解釋“瞳孔散大后畏光加重”是正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)戴墨鏡外出。（上周三晨交班時(shí)，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)王師傅前房積膿從1mm增至1.5mm，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整那他霉素為每1小時(shí)1次，24小時(shí)后積膿未再進(jìn)展——這正是早期觀察的重要性。）07健康教育健康教育出院前，我們針對(duì)王師傅的需求制定了“個(gè)體化健康教育清單”，分階段落實(shí)：住院期（出院前3天）用藥強(qiáng)化：發(fā)放“滴眼藥提醒卡”（標(biāo)注藥物名稱、頻次、保存方法：“那他霉素需4℃冷藏，取出后放至室溫再用”）；復(fù)診計(jì)劃：明確“出院后第1周每日復(fù)查，第2周每3天復(fù)查，1月后每月復(fù)查”（真菌易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)）；緊急情況識(shí)別：告知“眼痛突然加重、視力驟降、眼內(nèi)有‘水流感’”需立即就診。2.出院后（1-3個(gè)月）生活指導(dǎo)：避免揉眼、游泳（防污水感染）；飲食多攝入富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）、膠原（豬蹄、魚類）的食物（促進(jìn)角膜修復(fù)）；勞動(dòng)防護(hù)：贈(zèng)送一副防沖擊護(hù)目鏡（王師傅愛不釋手：“這比我之前戴的草帽管用多了！”），強(qiáng)調(diào)“干農(nóng)活時(shí)必須戴”；住院期（出院前3天）心理支持：建立“角膜炎患者微信群”（經(jīng)同意后加入），定期推送科普文章，鼓勵(lì)患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（王師傅老伴已幫他注冊(cè)）。08總結(jié)總結(jié)站在查房現(xiàn)場(chǎng)回望這12天的護(hù)理歷程，王師傅的角膜潰瘍已縮小至2mm×2mm，前房積膿消失，視力提升至0.1（能看清家人面容）——這是醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同努力的結(jié)果。角膜炎的護(hù)理從不是“滴眼藥水”這么簡(jiǎn)單，它需要我們：以“顯微鏡”的細(xì)致：觀察角膜每1mm的變化、患者每一次揉眼的沖動(dòng)；以“教科書”的嚴(yán)謹(jǐn)：掌握真菌、細(xì)菌、病毒性角膜炎的