一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025萊姆病查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下二十余位醫(yī)護(hù)同仁專注的眼神，指尖輕輕劃過(guò)講臺(tái)上的病例夾——這是今年入夏以來(lái)我們科收治的第7例萊姆病患者。窗外的蟬鳴漸起，提醒著又到了蜱蟲活躍的季節(jié)。作為一名從事感染科護(hù)理工作15年的“老兵”，我深知萊姆病在我國(guó)的“存在感”正隨著氣候變化和戶外活動(dòng)普及悄然增強(qiáng)：2023年《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心周報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)萊姆病報(bào)告病例數(shù)較十年前增長(zhǎng)了230%，流行區(qū)域從東北、西北傳統(tǒng)林區(qū)向華北、華東丘陵地帶擴(kuò)散。萊姆病，這個(gè)由伯氏疏螺旋體引起的自然疫源性疾病，因早期癥狀與感冒、關(guān)節(jié)炎高度相似，常被漏診；而晚期可累及神經(jīng)、心臟、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致不可逆損傷。今天的查房，我們不僅要梳理一例典型病例的護(hù)理全程，更要傳遞“早識(shí)別、早干預(yù)、全周期管理”的核心理念——這是我們守護(hù)患者健康的第一道防線。02病例介紹病例介紹讓我們從眼前這位患者說(shuō)起。42歲的張先生，是位資深戶外徒步愛好者，每周至少3天在城郊山林活動(dòng)。7月12日，他因“左大腿紅斑伴發(fā)熱、雙膝疼痛5天”入院。主訴里的每個(gè)細(xì)節(jié)都值得推敲：患者回憶，7月5日徒步時(shí)感覺左腿被“小蟲叮咬”，自行用手拍落后未在意；3天后，叮咬處出現(xiàn)“一元硬幣大小的紅斑，慢慢向外擴(kuò)展，中間顏色變淺”（典型游走性紅斑，ECM），同時(shí)體溫升至38.5℃，伴乏力、頭痛；2天前雙膝開始酸痛，“像被灌了鉛，上下樓梯都費(fèi)勁”。入院查體：T38.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/78mmHg；左大腿中下段可見直徑約12cm環(huán)形紅斑，邊界清晰，中央部分脫屑；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），活動(dòng)度受限（左膝屈曲70，右膝80）；神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常，心肺聽診未聞及雜音。病例介紹輔助檢查是關(guān)鍵：血清抗伯氏疏螺旋體IgM抗體（+），IgG抗體（-）；血沉45mm/h，C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜8）；膝關(guān)節(jié)超聲提示滑膜輕度增厚，少量積液；血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，明確診斷為“萊姆?。ㄔ缙诓ド⑵冢??！爱?dāng)時(shí)以為是被蚊子咬了過(guò)敏，擦了皮炎平?jīng)]管用，發(fā)燒了還當(dāng)感冒吃了布洛芬……要不是紅斑越長(zhǎng)越大，真沒想到這么嚴(yán)重?！睆埾壬诓〈采细锌?，他的話也提醒我們——基層醫(yī)護(hù)對(duì)萊姆病的認(rèn)知不足，正是患者延誤治療的重要原因。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)追蹤”。生理評(píng)估首先是感染相關(guān)指標(biāo)：體溫波動(dòng)在38.2-39.1℃，呈弛張熱；紅斑范圍是否繼續(xù)擴(kuò)大（入院后48小時(shí)監(jiān)測(cè)，未再擴(kuò)展）；關(guān)節(jié)癥狀是否進(jìn)展（疼痛評(píng)分NRS5分，靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)加重）；有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累跡象（如頭痛是否為持續(xù)性、有無(wú)頸強(qiáng)直、肢體麻木）；心臟受累表現(xiàn)（心悸、胸痛、心率不齊）。其次是基礎(chǔ)狀態(tài)：患者既往體健，無(wú)慢性病史，體能良好（日常徒步10公里/次），但本次發(fā)病后活動(dòng)耐力下降至“只能床邊如廁”，需評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分25分，中危）。心理社會(huì)評(píng)估“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”張先生的妻子攥著住院清單反復(fù)詢問(wèn)。我們發(fā)現(xiàn)，患者家庭支持系統(tǒng)良好（妻子全程陪護(hù)），但對(duì)萊姆病認(rèn)知幾乎為零，存在明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分14分，輕度焦慮）；職業(yè)方面，張先生是企業(yè)部門主管，住院已影響工作進(jìn)度，擔(dān)心“耽誤項(xiàng)目”；生活習(xí)慣上，他堅(jiān)持“戶外是剛需”，但缺乏蜱蟲防護(hù)知識(shí)（從未使用驅(qū)蟲劑，穿短褲徒步）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估萊姆病的病程具有“隱匿-進(jìn)展”特性，早期播散期若未規(guī)范治療，約10%-20%患者3-6個(gè)月后會(huì)發(fā)展為晚期，出現(xiàn)神經(jīng)萊姆?。X膜炎、面神經(jīng)麻痹）或萊姆關(guān)節(jié)炎。因此，我們需重點(diǎn)評(píng)估：患者是否規(guī)律用藥（多西環(huán)素0.1gbid）、藥物不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、光敏性）、癥狀變化的時(shí)效性（如紅斑消退時(shí)間、體溫下降曲線）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷：01體溫過(guò)高：與病原體感染導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（依據(jù)：T38.8℃，伴乏力、頭痛）。03知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏萊姆病病因、治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬誤判早期癥狀，未及時(shí)就醫(yī)）。05急性疼痛（雙膝）：與伯氏疏螺旋體侵犯關(guān)節(jié)滑膜，引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，NRS評(píng)分5分）。02皮膚完整性受損：與蜱蟲叮咬后伯氏疏螺旋體感染引起游走性紅斑有關(guān)（依據(jù)：左大腿12cm環(huán)形紅斑，中央脫屑）。04焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及生活有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，HAMA評(píng)分14分）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們?yōu)閺埾壬贫恕?天內(nèi)體溫降至正常、1周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分≤2分、2周內(nèi)紅斑消退、住院期間無(wú)并發(fā)癥、出院前掌握蜱蟲防護(hù)技能”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)個(gè)性化措施。急性疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予多西環(huán)素抗感染（關(guān)鍵！控制病原體是緩解疼痛的根本），同時(shí)短期使用洛索洛芬鈉（60mgtid）抗炎鎮(zhèn)痛。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位，雙膝下墊軟枕（抬高15），減輕關(guān)節(jié)壓力；每日2次冰敷（每次15分鐘，避免凍傷），降低局部血流速度，緩解腫脹；疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，引導(dǎo)其通過(guò)聽音樂、冥想轉(zhuǎn)移注意力（患者偏好古典樂，我們下載了他常聽的曲目）。效果評(píng)價(jià)：每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，36小時(shí)后患者靜息痛評(píng)分為1分，活動(dòng)時(shí)2分，能自主行走50米。體溫過(guò)高護(hù)理監(jiān)測(cè)與記錄：每2小時(shí)測(cè)體溫（腋溫），繪制體溫曲線，發(fā)現(xiàn)其熱峰從39.1℃（入院當(dāng)日）降至38.2℃（第2日），第3日14:00體溫36.8℃，此后未再升高。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_紅斑區(qū)域），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500ml），補(bǔ)充電解質(zhì)（口服補(bǔ)液鹽）。藥物輔助：僅在體溫＞39℃時(shí)臨時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚（1片，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)），避免掩蓋病情。皮膚護(hù)理局部處理：紅斑處用0.9%氯化鈉溶液清潔（每日2次），保持干燥，避免抓撓（剪短患者指甲，夜間加戴棉質(zhì)手套）；告知患者及家屬“紅斑擴(kuò)展是病情活動(dòng)標(biāo)志，若24小時(shí)內(nèi)增大＞2cm需立即報(bào)告”（本例紅斑入院后未擴(kuò)展，第5日開始縮?。?。光敏防護(hù)：多西環(huán)素有光敏性，指導(dǎo)患者病房拉窗簾，外出檢查時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲、戴寬檐帽，避免日曬（張先生調(diào)侃“比夏天防曬還嚴(yán)格”）。知識(shí)宣教與心理支持認(rèn)知重建：用圖文手冊(cè)+視頻（科里自制的“萊姆病那些事”動(dòng)畫）講解疾病進(jìn)程：“蜱蟲叮咬→螺旋體繁殖→早期局部（紅斑）→早期播散（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛）→晚期（神經(jīng)/心臟損害）”，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療2-4周，早期患者治愈率＞90%”。心理疏導(dǎo)：每日晨護(hù)時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽他對(duì)工作的擔(dān)憂（我們聯(lián)系其單位HR說(shuō)明病情，爭(zhēng)取彈性工作支持）；邀請(qǐng)已康復(fù)的戶外愛好者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)和你一樣急，現(xiàn)在又能爬山了，關(guān)鍵是聽醫(yī)生的”），降低焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理萊姆病的“狡猾”在于并發(fā)癥可能“不期而至”，我們的護(hù)理重點(diǎn)是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。神經(jīng)萊姆病觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)劇烈頭痛（與體溫?zé)o關(guān)）、惡心嘔吐（噴射性）、頸項(xiàng)強(qiáng)直、面癱（口角歪斜）、肢體麻木或無(wú)力。張先生住院期間曾訴“右側(cè)耳后輕微疼痛”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，完善腰椎穿刺（腦脊液細(xì)胞數(shù)8×10?/L，正常＜5，提示輕度炎癥），調(diào)整抗生素為頭孢曲松（2gqdivgtt），3日后癥狀消失。心臟受累重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率、心律，尤其是Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（早期可能僅表現(xiàn)為心悸、頭暈）。我們?yōu)榛颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)，未發(fā)現(xiàn)異常節(jié)律；每日聽診心音，未聞及雜音。萊姆關(guān)節(jié)炎進(jìn)展若治療不徹底，約60%患者會(huì)發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎（持續(xù)＞6個(gè)月）。我們指導(dǎo)患者“關(guān)節(jié)疼痛緩解后仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如登山）3個(gè)月”，并定期復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白（出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月）。07健康教育健康教育出院前1天，張先生的紅斑已縮小至2cm，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，疼痛評(píng)分0分。但我們知道，“治愈”不僅是癥狀消失，更要幫他建立“終身防護(hù)”意識(shí)。急性期出院指導(dǎo)用藥：繼續(xù)口服多西環(huán)素（總療程21天），餐后服用（減少胃腸道刺激），避免漏服；若出現(xiàn)皮疹、腹瀉（＞3次/日）立即停藥就診。隨訪：1個(gè)月后復(fù)查血清IgG抗體（若轉(zhuǎn)陽(yáng)提示感染控制），3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)頭痛、心悸、關(guān)節(jié)腫痛及時(shí)返院。蜱蟲防護(hù)“五步法”這是最關(guān)鍵的一環(huán)，我們用“戶外前-戶外中-戶外后”時(shí)間線講解：戶外前：穿淺色長(zhǎng)袖衣褲（易發(fā)現(xiàn)蜱蟲），扎緊褲腳（塞入襪子），衣領(lǐng)、袖口用彈性帶收緊；裸露皮膚噴灑含避蚊胺（DEET，濃度10%-30%）或派卡瑞丁的驅(qū)蟲劑（每4小時(shí)補(bǔ)噴）；背包、帳篷噴灑氯氰菊酯類殺蟲劑。戶外中：避免坐臥草地、灌木叢（蜱蟲活躍區(qū)）；每2小時(shí)檢查全身（重點(diǎn)：耳后、腋窩、腹股溝、頭皮），同伴互相檢查。戶外后：立即洗澡，換洗衣物（60℃熱水浸泡30分鐘滅蟲）；若發(fā)現(xiàn)蜱蟲附著，用細(xì)鑷子（或?qū)Ｓ抿鐘A）貼近皮膚垂直拔出（不可扭轉(zhuǎn)、擠壓蟲體），避免口器殘留；用碘伏消毒叮咬處，記錄時(shí)間和部位（若24-48小時(shí)內(nèi)就醫(yī)，可評(píng)估預(yù)防性使用抗生素）。張先生認(rèn)真記著筆記：“以前覺得麻煩，現(xiàn)在才知道，這些細(xì)節(jié)能救命?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：萊姆病的護(hù)理不僅是癥狀管理，更是“預(yù)防-識(shí)別-干預(yù)-隨訪”的全鏈條守護(hù)。