2025甲狀腺癌查房課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床視角回望，甲狀腺癌已連續(xù)8年穩(wěn)居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率前三，且呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢——我科近3年收治的甲狀腺癌患者中，30-45歲女性占比超65%。記得去年門診有位28歲的小學(xué)教師，拿著超聲報告說“醫(yī)生，我脖子上的‘小疙瘩’怎么會是癌？”她眼里的困惑與恐懼，讓我更深刻意識到：甲狀腺癌雖被稱為“懶癌”，但對患者而言，“癌癥”二字帶來的心理沖擊、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后管理的復(fù)雜性，仍需要護(hù)理團(tuán)隊以更專業(yè)、更細(xì)膩的方式去應(yīng)對。作為甲狀腺外科的責(zé)任護(hù)士，我們的工作早已不是“術(shù)后量體溫、換敷料”這么簡單。從患者入院時的首次評估，到圍手術(shù)期的風(fēng)險預(yù)警，再到出院后5-10年的隨訪管理，護(hù)理貫穿全程。今天，我們以本科室近期收治的一例甲狀腺乳頭狀癌患者為例，通過查房形式梳理甲狀腺癌護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，希望能為大家提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者張女士，32歲，已婚，幼兒園教師，2025年3月15日因“發(fā)現(xiàn)頸前包塊2月，增大伴吞咽不適1周”入院?，F(xiàn)病史：2月前洗澡時觸及頸前右側(cè)一花生米大小包塊，無疼痛、聲音嘶啞，未重視；近1周自覺包塊增大至鴿蛋大小，吞咽時異物感明顯，遂就診于我院。門診超聲提示：甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)（TI-RADS5類，大小約2.8cm×2.1cm，邊界不清，縱橫比＞1，可見微鈣化）；細(xì)針穿刺（FNA）病理：甲狀腺乳頭狀癌（PTC），BRAFV600E基因突變陽性。既往史：體健，無甲狀腺疾病家族史，無電離輻射暴露史；月經(jīng)規(guī)律，育有1子（5歲）。病例介紹術(shù)前評估：甲狀腺功能（FT3/FT4正常，TSH2.8mIU/L）；血鈣2.3mmol/L（正常2.1-2.55），血磷1.1mmol/L（正常0.8-1.45）；頸部增強(qiáng)CT：甲狀腺右葉占位，未侵犯被膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可見1枚短徑0.8cm淋巴結(jié)（可疑轉(zhuǎn)移）。手術(shù)方案：經(jīng)MDT討論，于3月20日行“甲狀腺右葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”（Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃），術(shù)中冰凍提示：甲狀腺乳頭狀癌（直徑2.5cm），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/3轉(zhuǎn)移。術(shù)后情況：安返病房，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg）；切口敷料干燥，引流管引出淡血性液體約20ml/日（術(shù)后第1天）；術(shù)后6小時可少量飲水，未訴聲音嘶啞、嗆咳；術(shù)后第2天血鈣2.1mmol/L，訴口周輕微麻木感；術(shù)后第3天拔除引流管，切口甲級愈合，擬于3月24日出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張女士入院到即將出院，我們的評估始終動態(tài)更新，重點(diǎn)圍繞“生理-心理-社會”三維展開：生理評估術(shù)前：頸前包塊位置（右葉）、活動度（可隨吞咽上下移動）、表面皮膚溫度（正常）；無呼吸困難、聲音嘶?。ㄌ崾疚辞址负矸瞪窠?jīng)）；甲狀腺功能正常（TSH未抑制，可能與腫瘤未完全破壞腺體有關(guān)）；血鈣、磷正常（提示甲狀旁腺功能暫未受影響）。術(shù)后：生命體征平穩(wěn)，但需警惕出血（頸部是否腫脹、引流液顏色/量）；切口疼痛VAS評分（術(shù)后6小時3分，術(shù)后24小時1分）；吞咽功能（無嗆咳，提示喉上神經(jīng)未損傷）；聲音（清晰，無嘶啞，喉返神經(jīng)保護(hù)良好）；血鈣動態(tài)變化（術(shù)后第2天2.1mmol/L，低于術(shù)前，需警惕低鈣血癥）。心理評估入院時張女士反復(fù)問：“我還能活多久？”“手術(shù)會留疤嗎？”“以后還能正常說話、唱歌嗎？”（她是幼兒園音樂老師，對聲音敏感）。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要源于對癌癥預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及職業(yè)影響的擔(dān)憂。術(shù)后得知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/3），她偷偷哭過兩次，擔(dān)心“是不是轉(zhuǎn)移了就容易復(fù)發(fā)？”社會支持丈夫全程陪同，主動詢問護(hù)理注意事項；5歲兒子視頻時說“媽媽脖子疼，我給你唱小星星”，是她重要的情感支撐；單位領(lǐng)導(dǎo)已協(xié)調(diào)本學(xué)期課程，減輕工作壓力；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險），無治療費(fèi)用顧慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、頸部制動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后6小時VAS評分3分，主訴“脖子發(fā)緊、吞咽時疼”）。焦慮：與癌癥診斷、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“復(fù)發(fā)概率”“生存期”）。潛在并發(fā)癥：低鈣血癥：與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能損傷甲狀旁腺或其血供有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后第2天血鈣2.1mmol/L，訴口周麻木）。知識缺乏（特定疾?。喝狈谞钕侔┬g(shù)后用藥、飲食、復(fù)查等相關(guān)知識（依據(jù)：患者問“優(yōu)甲樂要吃一輩子嗎？”“能吃加碘鹽嗎？”）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與頸部切口暴露、活動時摩擦有關(guān)（依據(jù)：切口位于頸前，術(shù)后需避免劇烈轉(zhuǎn)頭，局部出汗可能影響愈合）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并落實個性化措施：急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受。措施：物理干預(yù)：術(shù)后取半坐臥位（抬高床頭30），減少頸部張力；切口處冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕水腫。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予口服對乙酰氨基酚0.5g（患者無禁忌），疼痛加劇時（VAS≥4分）遵醫(yī)囑予地佐辛5mg肌注（實際未使用）。認(rèn)知干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時用手輕按切口（“蝴蝶式按壓法”），減少震動痛；播放輕音樂（患者偏好的兒歌）分散注意力。焦慮目標(biāo)：出院前SAS評分≤40分，患者能說出3項甲狀腺癌預(yù)后良好的依據(jù)。措施：信息支持：用“圖譜+數(shù)據(jù)”解釋PTC特點(diǎn)（5年生存率＞98%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≠預(yù)后差）；展示本科室10例類似病例的隨訪結(jié)果（如35歲患者術(shù)后5年無復(fù)發(fā)）。情感支持：安排“抗癌同伴”（本科室術(shù)后3年的康復(fù)患者，同為教師）視頻交流，對方分享“我現(xiàn)在能唱能跳，每年復(fù)查都正?！薄？刂聘兄亟ǎ号c患者共同制定“術(shù)后3個月計劃表”（如第1周頸部制動、第2周開始輕度轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練、第1個月返崗等），讓她感到“生活可控”。潛在并發(fā)癥：低鈣血癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重低鈣抽搐（血鈣≥1.8mmol/L），患者能識別低鈣早期癥狀。措施：監(jiān)測：術(shù)后每12小時查指尖血鈣（羅氏血?dú)夥治鰞x），同時觀察癥狀（口周/手指麻木、手足搐搦）。預(yù)防：術(shù)后當(dāng)日開始口服碳酸鈣D3片（1片bid），指導(dǎo)高鈣飲食（每日250ml牛奶+1個雞蛋+豆腐）。應(yīng)急：床旁備10%葡萄糖酸鈣20ml，向患者及家屬演示“一旦出現(xiàn)手足抽搐，立即呼叫護(hù)士”。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能正確復(fù)述優(yōu)甲樂服用方法、飲食禁忌及復(fù)查時間。措施：用藥指導(dǎo)：制作“優(yōu)甲樂服用卡”（內(nèi)容：晨起空腹服用、與早餐間隔1小時、漏服補(bǔ)服方法）；解釋TSH抑制治療的意義（PTC需將TSH控制在0.1-0.5mIU/L，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)低碘飲食（避免海帶、紫菜），3個月內(nèi)忌辛辣刺激（減少切口瘢痕增生）；長期需均衡飲食（鈣、維生素D充足）。復(fù)查計劃：發(fā)放“隨訪日歷”（標(biāo)記術(shù)后1個月查甲狀腺功能、3個月查頸部超聲、1年查同位素掃描）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險目標(biāo)：住院期間切口無滲液、紅腫，出院時愈合良好（甲級）。措施：切口管理：每日用安爾碘消毒2次，覆蓋無菌敷料；指導(dǎo)患者穿低領(lǐng)棉質(zhì)衣物，避免摩擦?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后24小時內(nèi)頸部制動（避免突然轉(zhuǎn)頭），24小時后可緩慢左右轉(zhuǎn)頭（幅度≤30），防止切口牽拉。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)關(guān)卡”，結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時內(nèi)最危險！注意頸部是否進(jìn)行性腫脹、敷料滲血增多（＞50ml/小時）、患者是否主訴“脖子發(fā)緊、呼吸費(fèi)力”（可能是血腫壓迫氣管）。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免打折、受壓），每小時記錄引流液顏色/量；床旁備氣管切開包（雖極少用，但有備無患）；發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，必要時送手術(shù)室止血。喉返/喉上神經(jīng)損傷觀察要點(diǎn)：喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳（單側(cè)損傷多可恢復(fù)，雙側(cè)損傷可致窒息）；喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為音調(diào)降低、飲水嗆咳（以嗆咳為主）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時讓患者“小聲說話”（評估聲音），首次飲水時觀察是否嗆咳；鼓勵患者多說話（但避免大聲喊叫），促進(jìn)神經(jīng)代償；嗆咳時指導(dǎo)“低頭吞咽”（減少誤吸風(fēng)險）。低鈣血癥觀察要點(diǎn)：最易被忽視的并發(fā)癥！早期表現(xiàn)為口周麻木、手指“蟻爬感”，嚴(yán)重時手足搐搦（呈“助產(chǎn)士手”）、喉痙攣（呼吸困難）。護(hù)理措施：除了補(bǔ)鈣，更要“防患于未然”——中央?yún)^(qū)清掃患者術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣3天；向患者強(qiáng)調(diào)“即使沒有癥狀，也要按時吃鈣片”（很多患者因無不適自行停藥，導(dǎo)致出院后低鈣）。淋巴漏觀察要點(diǎn)：引流液呈乳白色（淋巴液），量＞200ml/日，提示淋巴漏（多因清掃時損傷淋巴管）。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，指導(dǎo)低脂飲食（減少淋巴液生成）；局部加壓包扎；必要時予奧曲肽抑制淋巴分泌（張女士未出現(xiàn)此并發(fā)癥）。07健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說：“以前覺得出院就沒事了，現(xiàn)在才知道后面還要注意這么多?！边@讓我更確信：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“幫患者建立長期管理意識”。我們從3個階段展開：術(shù)后1周（居家適應(yīng)期）切口：2-3天換一次敷料，避免沾水（可用無菌敷貼保護(hù)洗澡）；若出現(xiàn)紅腫、滲液，立即返院?；顒樱罕苊馓嶂匚铮ǎ?kg）、劇烈轉(zhuǎn)頭（如突然接電話），可做“頸部放松操”（緩慢左右轉(zhuǎn)頭，每日3次，每次5分鐘）。用藥：優(yōu)甲樂必須晨起空腹服用！若漏服，可在當(dāng)天中午12點(diǎn)前補(bǔ)服原劑量；若超過12點(diǎn)，次日服用雙倍劑量（但需咨詢醫(yī)生）。2.術(shù)后1-3個月（功能恢復(fù)期）飲食：3個月內(nèi)忌辛辣（辣椒、火鍋）、忌煙酒（影響切口瘢痕）；可逐漸恢復(fù)碘攝入（但無需“無碘鹽”，正常飲食即可）。復(fù)查：術(shù)后1個月查甲狀腺功能（重點(diǎn)看TSH是否達(dá)標(biāo)）、血鈣；術(shù)后3個月查頸部超聲（看有無復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。術(shù)后1周（居家適應(yīng)期）3.術(shù)后3個月-5年（長期隨訪期）心理：允許自己“偶爾焦慮”，但避免過度關(guān)注頸部（如頻繁摸脖子）；可加入“甲狀腺癌康復(fù)群”，與同類患者交流（需篩選正規(guī)群組）。妊娠：若有生育計劃，需提前3個月與醫(yī)生溝通（調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，確保TSH控制在0.1-2.5mIU/L）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張女士已經(jīng)能笑著整理出院物品，她的丈夫說：“你們護(hù)士比我們還操心，從手術(shù)當(dāng)天的體位到出院后的用藥，都講得明明白白。”這句話讓我想起護(hù)理前輩常說的：“甲狀腺癌護(hù)理，拼的是‘細(xì)節(jié)’——一個體位的調(diào)整可能減少出血，一句共情的話語可能緩解焦慮