臨床出血性并發(fā)癥、血管源性并發(fā)癥、過(guò)敏反應(yīng)與血管性等溶栓后突發(fā)并發(fā)癥緊急處理措施急性缺血性卒中（AIS）的靜脈溶栓治療是時(shí)間窗內(nèi)最有效的藥物再通手段。然而，溶栓治療也可能伴隨一系列嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這些并發(fā)癥的及時(shí)識(shí)別與規(guī)范處理，直接關(guān)系到治療的成敗與患者的轉(zhuǎn)歸。出血性并發(fā)癥癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）96%的出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生于靜脈溶栓后

36h

內(nèi)。機(jī)制：出血轉(zhuǎn)化的病理機(jī)制包括缺血再灌注損傷、溶栓藥物導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)激活、血腦屏障破壞、側(cè)支循環(huán)不良等。征兆：患者在溶栓過(guò)程中或之后，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)水平進(jìn)行性下降（如嗜睡、昏迷）、原有神經(jīng)功能缺損急劇加重（如NIHSS評(píng)分增加

≥4分、偏癱程度加深、失語(yǔ)惡化）、新出現(xiàn)瞳孔不等大或癲癇發(fā)作等任何「神經(jīng)功能狀態(tài)的突然變化」都應(yīng)被視為sICH的征兆。處理措施：立即停止

rt-PA或其他抗栓藥物的輸注（如橋接的替羅非班）。緊急行頭顱CT平掃，同時(shí)抽血查血常規(guī)、凝血功能、纖維蛋白原、交叉配血。應(yīng)將收縮壓控制在

140mmHg

以下。輸注冷沉淀或纖維蛋白原逆轉(zhuǎn)凝血功能，將血漿纖維蛋白原水平提升至

>1.5g/L。冷沉淀通常首劑10單位。靜脈可給予抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸或氨基己酸。對(duì)于幕上血腫>30mL、中線(xiàn)移位明顯、或小腦血腫>10mL、伴有腦干壓迫或腦積水跡象的患者，需緊急評(píng)估開(kāi)顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)的必要性，使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓。系統(tǒng)性或臟器出血嚴(yán)重的胃腸道出血：需要內(nèi)鏡下止血，同時(shí)按上述原則逆轉(zhuǎn)凝血功能，輸血支持。存在臨床顯性消化道出血時(shí)，抗血小板或抗凝治療的策略應(yīng)個(gè)體化。牙齦、鼻黏膜、穿刺部位出血：一般無(wú)嚴(yán)重后果，局部壓迫止血（如紗布填塞、加壓包扎）通常有效。若無(wú)效或出血量大，需系統(tǒng)評(píng)估凝血狀態(tài)并予相應(yīng)處理。溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免留置鼻胃管、導(dǎo)尿管（除非絕對(duì)必要）及中心靜脈置管，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。血管源性并發(fā)癥再灌注損傷和過(guò)度灌注綜合征機(jī)制：再灌注可導(dǎo)致自由基大量產(chǎn)生、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活、鈣超載等，加劇細(xì)胞死亡和血腦屏障破壞。臨床表現(xiàn)：血管長(zhǎng)期嚴(yán)重狹窄后突然再通，導(dǎo)致同側(cè)腦血流量異常增高，表現(xiàn)為同側(cè)劇烈頭痛、面部眼結(jié)膜充血，甚至癲癇或局灶性神經(jīng)癥狀。過(guò)度灌注是指TCD顯示動(dòng)脈的平均血流速度較前增加超過(guò)100%。預(yù)防和處理措施：溶栓后嚴(yán)格控制血壓能預(yù)防再灌注損傷和過(guò)度灌注，早期使用丁苯酞、依達(dá)拉奉右莰醇等抗炎抗自由基藥物能改善患者預(yù)后。血管源性水腫（尤見(jiàn)于惡性大腦中動(dòng)脈梗死）機(jī)制：溶栓再通可能改變腦水腫進(jìn)展的時(shí)程和模式。動(dòng)脈再通后導(dǎo)致更多的水分通過(guò)損傷的血腦屏障促進(jìn)血管源性水腫。處理措施：若患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，患側(cè)瞳孔散大，頭顱CT顯示大面積低密度區(qū)、腦溝消失、中線(xiàn)移位。對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)、年齡<60歲的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者，早期去骨瓣減壓術(shù)可挽救生命、改善功能預(yù)后。（3）血管再閉塞大血管閉塞靜脈溶栓后早期血管再次閉塞發(fā)生率約為13.3%。原因包括原位血栓形成、動(dòng)脈夾層、或心源性栓塞再次脫落。

臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為神經(jīng)功能一度改善后再次加重。

處理措施：溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發(fā)生。溶栓開(kāi)始及時(shí)進(jìn)行CTA、MRA或DSA評(píng)估。對(duì)于明確的大血管再閉塞，可進(jìn)行血管內(nèi)治療。過(guò)敏反應(yīng)與血管性水腫過(guò)敏反應(yīng)與血管性水腫機(jī)制：少見(jiàn)，可能與緩激肽系統(tǒng)激活有關(guān)

。

臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為口唇、面部、頸部軟組織腫脹，嚴(yán)重者累及喉頭致呼吸困難。處理措施：輕度可以使用抗組胺藥（如苯海拉明）、糖皮質(zhì)激素。如出現(xiàn)喉頭水腫立即使用腎上腺素，并做好氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)的準(zhǔn)備。關(guān)于預(yù)防使用HAT評(píng)分（血糖、年齡、梗死面積）或SEDAN評(píng)分等工具評(píng)估sICH風(fēng)險(xiǎn)。表1HAT評(píng)分

表2SEDAN評(píng)分高齡、高血壓控制不佳、高血糖、早期大面積梗死征象（如NIHSS評(píng)分>25、早期CT低密度范圍>1/3MCA供血區(qū)）、使用抗凝藥物等是出血轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)因素。溶栓前血壓應(yīng)控制在

<185/110mmHg，但要注意強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓130～140mmHg）雖降低顱內(nèi)出血率，但未改善功能結(jié)局。溶栓后24