一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護理康復(fù)家庭參與查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房里，我望著走廊上扶著助行器慢慢練習(xí)行走的患者，耳邊傳來家屬輕聲鼓勵的“再走兩步，媽，我扶著您”，忽然想起十年前剛?cè)胄袝r，康復(fù)護理還停留在“醫(yī)院內(nèi)照護”的階段。如今，隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”的轉(zhuǎn)變，康復(fù)治療早已不是單純的“治療師做、患者躺”，而是一場需要患者、家屬、醫(yī)護共同參與的“生命重建工程”。我常和新護士說：“康復(fù)的終點不在出院時的病歷本上，而在患者回家后能否自己端起一碗熱飯、推開一扇門、給家人一個擁抱?！边@就要求我們必須把“家庭”納入康復(fù)閉環(huán)——他們是患者最親密的照護者，也是康復(fù)計劃最直接的執(zhí)行者。今天，我想用科里最近跟進的一例腦卒中康復(fù)患者的查房案例，和大家聊聊“康復(fù)治療、康復(fù)護理與家庭參與”如何環(huán)環(huán)相扣，真正讓康復(fù)“落地生根”。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科的“老熟人”——張阿姨，68歲，退休教師。今年3月因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”入院，診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20ml），急診行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入我科康復(fù)治療。入院時的狀態(tài)讓我印象很深：她平躺在推車上，左側(cè)肢體完全不能自主活動，口角稍向右歪斜，說話含糊不清，眼神里全是焦慮。家屬是她的兒子小李，35歲，程序員，平時工作忙，但得知母親發(fā)病后立刻請了長假，全程陪同。入院評估時，我們給張阿姨做了詳細的功能評定：左側(cè)上肢肌力0級（Brunnstrom分期Ⅰ期），下肢肌力1級（Brunnstrom分期Ⅱ期）；Barthel指數(shù)僅15分（進食、穿衣、如廁等完全依賴）；MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）22分（輕度認知障礙）；SAS（焦慮自評量表）58分（中度焦慮）。更關(guān)鍵的是，小李握著我的手說：“護士，我媽一輩子要強，現(xiàn)在連吃飯都要我喂，她總偷偷抹眼淚。我想幫她，但又怕自己笨手笨腳幫倒忙……”病例介紹這就是典型的“腦卒中后早期康復(fù)案例”，患者不僅需要恢復(fù)肢體功能，更需要重建生活信心；家屬不僅需要學(xué)習(xí)照護技巧，更需要成為患者心理的“支撐柱”。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估不能只盯著“肢體肌力”，必須“全人、全家庭”視角。我們的評估分了四部分：軀體功能評估運動功能：左側(cè)上下肢肌力0-1級，肌張力低下（改良Ashworth量表0級），關(guān)節(jié)活動度（ROM）：肩、肘、髖、膝被動活動可完成，但無主動運動；神經(jīng)功能：左側(cè)偏身感覺減退（痛溫覺、觸覺減弱），腱反射減弱，病理征（+）；吞咽功能：洼田飲水試驗Ⅳ級（分2次以上喝完，有嗆咳），存在誤吸風險；呼吸功能：肺功能正常，但長期臥床致排痰能力減弱，雙肺底可聞及少許濕啰音。心理社會評估張阿姨入院3天內(nèi)拒絕進食，反復(fù)說“活著拖累人”；小李每天查10多個康復(fù)科普視頻，但操作時手抖，生怕弄疼母親。我們和她聊起從前：“您以前帶學(xué)生春游，走山路都不帶喘的，現(xiàn)在只是暫時‘迷路’，咱們慢慢找回來？”她沉默了一會兒，小聲說：“我怕我學(xué)不會……”家庭支持系統(tǒng)評估家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭（夫妻+獨子），老伴身體欠佳（高血壓），主要照護者為小李；1家庭環(huán)境：居住于6樓無電梯，衛(wèi)生間未安裝扶手，床高70cm（高于標準50-60cm，不利于轉(zhuǎn)移）；2照護者能力：小李有學(xué)習(xí)意愿，但缺乏康復(fù)知識，對“良肢位擺放”“被動運動”等操作不規(guī)范，曾因牽拉患肢導(dǎo)致肩部疼痛。3康復(fù)需求評估患者最迫切的需求是“自己吃飯、上廁所”；家屬最擔心的是“出院后沒人教，母親功能退化”；醫(yī)護的目標則是“在3個月內(nèi)幫助患者達到獨立完成部分ADL（日常生活活動），家庭能獨立執(zhí)行康復(fù)計劃”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：軀體活動障礙——與腦出血后左側(cè)肢體肌力下降、運動功能障礙有關(guān)；自理能力缺陷（進食、如廁、穿衣）——與肢體無力、協(xié)調(diào)功能障礙有關(guān)；焦慮/抑郁——與疾病導(dǎo)致的功能喪失、角色轉(zhuǎn)變（從“照顧者”到“被照顧者”）有關(guān)；潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肩手綜合征——與長期臥床、肢體活動減少有關(guān)；知識缺乏（家庭照護）——家屬缺乏康復(fù)護理知識與技能，如良肢位擺放、轉(zhuǎn)移技巧、并發(fā)癥預(yù)防等。這些診斷不是孤立的，比如“焦慮”會加重“軀體活動障礙”（患者因害怕疼痛拒絕訓(xùn)練），“知識缺乏”則可能導(dǎo)致“潛在并發(fā)癥”（家屬未定時翻身致壓瘡）。因此，護理計劃必須“多線并行”。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?-2周）-中期（1個月）-長期（3個月）”三級目標，并將家庭參與貫穿全程。短期目標（1-2周）：患者：左側(cè)肢體肌張力恢復(fù)至改良AshworthⅠ級，能配合完成被動運動；焦慮情緒緩解（SAS≤50分）；家屬：掌握良肢位擺放、翻身拍背、患肢被動運動的正確方法。措施：康復(fù)治療介入：治療師每天2次進行Bobath握手訓(xùn)練（幫助患者雙手交叉，用健側(cè)帶動患側(cè)活動）、下肢負重訓(xùn)練（輔助患者坐床沿，雙足踩地）；護理重點：護理目標與措施良肢位管理：白天每2小時翻身一次（健側(cè)、患側(cè)、仰臥位交替），患側(cè)上肢下墊軟枕（肩前伸、肘伸直），下肢膝關(guān)節(jié)下墊小枕（微屈），防止足下垂（用足托板）；心理護理：每天晨間護理時陪張阿姨聊10分鐘“過去的事”（比如她帶學(xué)生獲獎的經(jīng)歷），鼓勵她用健手寫字表達需求（準備小黑板）；家屬培訓(xùn)：在治療室模擬操作——我握著小李的手，演示“如何用一只手托住母親的腰部，另一只手扶住膝關(guān)節(jié)，緩慢幫助她從臥位轉(zhuǎn)至坐位”，邊做邊說：“動作要慢，重心要穩(wěn)，您的腰別彎太狠，不然自己會先累垮?！敝衅谀繕耍?個月）：患者：左側(cè)上肢肌力2級（BrunnstromⅢ期），能完成抓握海綿球；下肢肌力3級，可在輔助下站立10秒；Barthel指數(shù)提升至40分（部分自理）；護理目標與措施家屬：能獨立完成轉(zhuǎn)移（床-輪椅）、協(xié)助進食（使用防灑碗），并記錄患者每日訓(xùn)練進展。措施：康復(fù)進階：治療師加入作業(yè)治療（OT）——用筷子夾彈珠訓(xùn)練手功能，在平行杠內(nèi)練習(xí)步行；護理創(chuàng)新：設(shè)計“家庭參與日”——每周三讓小李全程參與治療：“您看，阿姨現(xiàn)在能扶著您的手站3秒了，明天咱們試試站5秒？”；生活技能訓(xùn)練：在病房模擬家庭環(huán)境（擺放餐桌、衛(wèi)生間模型），教張阿姨用健手端碗（碗底墊濕毛巾防滑），指導(dǎo)小李如何調(diào)整輪椅高度（與床同高，方便轉(zhuǎn)移）。長期目標（3個月）：護理目標與措施患者：左側(cè)上肢肌力3級（可持勺進食），下肢肌力4級（獨立行走50米），Barthel指數(shù)70分（大部分自理）；家屬：能制定家庭康復(fù)計劃（包括每日訓(xùn)練時間、強度），識別并發(fā)癥早期信號（如下肢腫脹、皮膚發(fā)紅）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦卒中康復(fù)期最常見的并發(fā)癥是“靜悄悄”發(fā)生的，家屬往往是第一發(fā)現(xiàn)者。我們重點培訓(xùn)了小李以下4類并發(fā)癥的觀察和處理：壓瘡觀察：骨突處（骶尾、髖部、外踝）皮膚是否發(fā)紅、破損；護理：每天檢查2次，用軟枕分散壓力；翻身時避免拖拽（用轉(zhuǎn)移滑板）；若已發(fā)紅，用賽膚潤涂抹按摩（避開破損處）。深靜脈血栓（DVT）觀察：下肢是否腫脹（兩側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛；護理：每日被動活動踝關(guān)節(jié)（踝泵運動）3次，每次10分鐘；臥床時抬高下肢15；若懷疑DVT，立即制動并報告醫(yī)生。肩手綜合征觀察：患側(cè)肩部疼痛、腫脹，手指發(fā)紺（發(fā)紫）；護理：避免牽拉患肢（轉(zhuǎn)移時托住肘部而非手腕）；用壓力手套促進靜脈回流；疼痛時冰敷（每次15分鐘）。肺部感染觀察：咳嗽、咳痰增多（尤其是黃色膿痰）、體溫＞37.5℃；護理：每2小時拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵深呼吸（吹氣球訓(xùn)練）；進食后保持坐位30分鐘防誤吸。有天早晨，小李緊張地跑來說：“護士，我媽左腳比右腳腫！”我們一查腿圍，左側(cè)比右側(cè)大3cm，立即做了下肢B超，確診DVT早期。幸虧發(fā)現(xiàn)及時，通過抗凝治療和制動，沒發(fā)展成肺栓塞。小李后來感慨：“以前覺得‘觀察’就是‘看著’，現(xiàn)在才知道要‘盯著細節(jié)’?！?7健康教育健康教育康復(fù)的“最后一公里”在家庭，健康教育必須“手把手、口對口”。我們?yōu)閺埌⒁桃患以O(shè)計了“三階教育法”：1.住院期（1-2周）：以“操作示范”為主發(fā)《家庭康復(fù)手冊》（圖文版，配掃碼看視頻），重點教良肢位擺放（附示意圖：仰臥位、健側(cè)臥位的正確姿勢）、翻身步驟（“三步法”：屈腿-轉(zhuǎn)肩-移臀）；用玩偶模擬“喂食場景”：“阿姨，您頭稍微前傾，小李用勺子從健側(cè)嘴角送食物，量要少（半勺），等咽下去再喂下一口?！苯】到逃?.過渡期（出院前1周）：以“場景模擬”為主在示教室布置“家庭環(huán)境”：窄門（模擬家里的走廊）、低床（模擬臥室）、帶扶手的衛(wèi)生間，讓張阿姨和小李練習(xí)“從輪椅到馬桶”的轉(zhuǎn)移；教小李記錄《康復(fù)日記》：“今天阿姨自己用勺子吃了半碗粥，比昨天多了兩勺！”“下午練行走時，她走了8步，說‘有點累’，就停了?！?.出院后（3個月內(nèi)）：以“遠程支持”為主建立“康復(fù)隨訪群”（醫(yī)生、護士、家屬），每天晚上8點小李發(fā)一段訓(xùn)練視頻（比如扶桌行走），我們點評“步幅可以再小一點，膝蓋別過腳尖”；每月安排1次家庭訪視：上門檢查家居環(huán)境（幫小李在衛(wèi)生間裝了扶手，把床腳墊了木塊降低高度），現(xiàn)場糾正錯誤動作（如小李之前總拉張阿姨的手腕，現(xiàn)在改托肘部）。健康教育張阿姨出院那天，她舉著自己用患手畫的“康復(fù)進度表”（畫了7朵紅花，每朵代表一次進步）說：“護士，我回家要每天練，下次來復(fù)查，我要自己走樓梯！”小李在旁邊紅著眼圈點頭——這就是健康教育最溫暖的“療效”。08總結(jié)總結(jié)站在查房的結(jié)尾，我望著病歷本上張阿姨3個月后的評估單：左側(cè)上肢肌力4級（能自己梳頭），下肢肌力5級（獨立行走100米），Barthel指數(shù)85分（基本自理），SAS評分38分（無焦慮）。更讓我欣慰的是，小李成了社區(qū)康復(fù)志愿者，經(jīng)常帶著其他家屬學(xué)“良肢位擺放”。這讓我更深切地體會到：康復(fù)不是“醫(yī)生治、護士管”的單向過程，而是“患者努力、家屬支持、醫(yī)護引導(dǎo)”的雙向奔赴。2025年的康復(fù)護理，需要我