一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療娛樂(lè)康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房里，我望著治療室里正在做手工串珠的王阿姨——她腦卒中后左側(cè)肢體仍有輕度無(wú)力，但此刻專注穿珠的模樣，和三個(gè)月前剛?cè)朐簳r(shí)蜷縮在病床上、拒絕任何治療的狀態(tài)判若兩人。這讓我更深切地體會(huì)到：康復(fù)醫(yī)學(xué)早已不是單純的"功能訓(xùn)練"，而是"讓患者重新找到生活的意義"。近年來(lái)，隨著"生物-心理-社會(huì)"醫(yī)學(xué)模式的深化，娛樂(lè)康復(fù)（RecreationalTherapy）作為康復(fù)治療的重要分支，正被越來(lái)越多的臨床實(shí)踐驗(yàn)證其價(jià)值。它通過(guò)有目的、有計(jì)劃的娛樂(lè)活動(dòng)（如音樂(lè)、手工藝、游戲、園藝等），將功能訓(xùn)練融入生活場(chǎng)景，在改善軀體功能的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)、社會(huì)參與能力及生活質(zhì)量的提升。今天的查房，我們就以一例典型的腦卒中后抑郁合并功能障礙患者為例，圍繞"娛樂(lè)康復(fù)"的全流程展開(kāi)討論，希望能為大家呈現(xiàn)娛樂(lè)康復(fù)如何從"輔助手段"升級(jí)為"核心干預(yù)"。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天的主角——李建國(guó)，男，58歲，退休教師，2024年12月因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清入院，診斷為"左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死"。急性期治療后，遺留左側(cè)肢體肌力3級(jí)（改良Ashworth量表1級(jí)）、手功能Brunnstrom分期Ⅲ期（手指可半隨意小范圍伸展）、FIM評(píng)分58分（其中自理能力24分，轉(zhuǎn)移16分，行走12分，交流6分）；更棘手的是，患者入院2周后出現(xiàn)明顯抑郁情緒，PHQ-9評(píng)分18分（中重度抑郁），表現(xiàn)為沉默少語(yǔ)、拒絕主動(dòng)訓(xùn)練、睡眠障礙（每日睡眠＜4小時(shí)），家屬反映"以前最愛(ài)和學(xué)生們玩成語(yǔ)接龍，現(xiàn)在連電視都不看"。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的綜合康復(fù)（運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療），患者肢體功能有所改善（FIM升至72分），但抑郁狀態(tài)無(wú)明顯緩解，甚至因"訓(xùn)練枯燥""看不到進(jìn)步"出現(xiàn)抵觸情緒。2025年3月，我們將娛樂(lè)康復(fù)納入核心方案，今天查房的重點(diǎn)，就是回顧這1個(gè)月來(lái)的干預(yù)過(guò)程與效果。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老李這樣的患者，娛樂(lè)康復(fù)的第一步是"精準(zhǔn)評(píng)估"——不僅要了解他的軀體功能，更要挖掘他的"生命故事"。我們采用了"三維評(píng)估法"：軀體功能評(píng)估通過(guò)FIM量表、徒手肌力檢查（MMT）、改良Barthel指數(shù)（MBI）明確其當(dāng)前功能水平：左上肢肌力4級(jí)（近端）、3級(jí)（遠(yuǎn)端），手功能以粗大抓握為主，精細(xì)動(dòng)作（如持筆、系扣）仍困難；平衡功能Berg評(píng)分42分（輕度平衡障礙）；步行能力為室內(nèi)獨(dú)立行走（需手杖），上下樓梯需輔助。這些數(shù)據(jù)決定了娛樂(lè)活動(dòng)的強(qiáng)度、難度和輔助需求。心理與社會(huì)功能評(píng)估PHQ-9評(píng)分18分提示中重度抑郁，GAD-7焦慮量表評(píng)分12分（中度焦慮）；社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）得分28分（低于正常人群均值34分），家屬反映"他總覺(jué)得自己是累贅"；興趣調(diào)查顯示，患者病前愛(ài)好廣泛——喜歡下象棋（曾獲社區(qū)比賽亞軍）、拉二胡（自學(xué)20年）、讀歷史小說(shuō)，尤其愛(ài)和孫子玩"你畫(huà)我猜"。這些興趣點(diǎn)，是我們?cè)O(shè)計(jì)娛樂(lè)活動(dòng)的"情感錨點(diǎn)"。娛樂(lè)需求評(píng)估我們與患者進(jìn)行了一次"回憶訪談"。當(dāng)問(wèn)到"如果現(xiàn)在能做一件讓自己開(kāi)心的事，你想做什么？"時(shí)，老李沉默許久，輕聲說(shuō)："以前每周末都和老棋友在社區(qū)活動(dòng)室下棋，一坐就是一下午......現(xiàn)在手沒(méi)勁，怕輸，也怕別人可憐我。"這句話讓我們意識(shí)到：他需要的不是"為康復(fù)而康復(fù)"的活動(dòng)，而是"能讓他覺(jué)得自己還是'老李'的活動(dòng)"。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)功能障礙（左上肢精細(xì)動(dòng)作受限）——與腦卒中后神經(jīng)功能缺損有關(guān)；抑郁情緒（中重度）——與功能障礙導(dǎo)致的自我價(jià)值感喪失、社會(huì)角色中斷有關(guān)；社交參與受限——與病后自卑心理、活動(dòng)能力下降導(dǎo)致的社交回避有關(guān)；睡眠型態(tài)紊亂——與抑郁情緒、日間活動(dòng)單調(diào)導(dǎo)致的晝夜節(jié)律失調(diào)有關(guān)；知識(shí)缺乏（娛樂(lè)康復(fù)認(rèn)知不足）——與患者及家屬對(duì)"娛樂(lè)活動(dòng)=休息"的傳統(tǒng)觀念有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：功能障礙引發(fā)抑郁，抑郁加重社交回避，社交回避又進(jìn)一步削弱康復(fù)動(dòng)機(jī)，形成惡性循環(huán)。而娛樂(lè)康復(fù)的目標(biāo)，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔侠钪贫?短期-長(zhǎng)期"結(jié)合的目標(biāo)：2周內(nèi)改善抑郁情緒（PHQ-9≤14分）、建立娛樂(lè)活動(dòng)參與意愿；4周內(nèi)通過(guò)娛樂(lè)活動(dòng)提升手功能（Brunnstrom分期Ⅳ期）、恢復(fù)部分社交功能；3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)"娛樂(lè)活動(dòng)自主化"（能獨(dú)立或少量輔助完成興趣活動(dòng)）。具體措施圍繞"興趣激活-功能融合-社會(huì)重建"三步展開(kāi)：興趣激活：從"被迫參與"到"主動(dòng)選擇"初期，我們選擇老李最熟悉的象棋作為切入點(diǎn)——但不是直接讓他下棋，而是從"擺棋"開(kāi)始?？紤]到他左手精細(xì)動(dòng)作差，我們將棋子加重（用磁鐵底座固定），棋盤格子放大（5cm×5cm），并設(shè)計(jì)"雙人擺棋比賽"（護(hù)士扮演對(duì)手，故意放慢速度）。第一次擺棋時(shí)，老李的手因緊張微微發(fā)抖，擺錯(cuò)了3次，但當(dāng)他終于完成"車、馬、炮"的布陣時(shí)，嘴角不自覺(jué)地上揚(yáng)。我們抓住這個(gè)瞬間說(shuō)："李老師，您擺棋的順序和以前教學(xué)生下棋時(shí)一樣，先擺主力，對(duì)吧？"他愣了一下，低聲說(shuō)："以前教學(xué)生，總說(shuō)'車馬炮是先鋒'......"類似的，針對(duì)二胡愛(ài)好，我們調(diào)整了琴碼高度（降低按弦難度），先用左手食指練習(xí)簡(jiǎn)單的音階（《小星星》），并錄制他的演奏發(fā)給孫子——孩子視頻里喊"爺爺拉得比以前還好聽(tīng)！"時(shí)，老李眼眶紅了。這些"微成功"逐漸激活了他的興趣，2周后，他主動(dòng)提出"想試試和老棋友視頻下棋"。功能融合：讓娛樂(lè)成為"隱形訓(xùn)練"當(dāng)老李愿意參與活動(dòng)后，我們開(kāi)始將功能訓(xùn)練融入娛樂(lè)場(chǎng)景：手功能訓(xùn)練：在串珠活動(dòng)中，根據(jù)手功能進(jìn)展調(diào)整珠子大?。◤闹睆?cm木珠→1cm玻璃珠→0.5cm水晶珠），同時(shí)加入"分類串珠"（按顏色/形狀分組）訓(xùn)練認(rèn)知；平衡與步行訓(xùn)練：設(shè)計(jì)"園藝小園丁"活動(dòng)——在康復(fù)大廳擺放高低不同的花盆（模擬社區(qū)花園），老李需持水壺（重量從500g→1000g）步行至花盆前，練習(xí)下蹲、轉(zhuǎn)身、伸手澆水；言語(yǔ)與認(rèn)知訓(xùn)練：每周三的"歷史故事會(huì)"，老李負(fù)責(zé)講述"三國(guó)戰(zhàn)役"（激活語(yǔ)言功能），其他患者提問(wèn)細(xì)節(jié)（訓(xùn)練記憶與邏輯），護(hù)士則通過(guò)"關(guān)鍵詞提示卡"輔助他回憶。這些活動(dòng)讓老李不再覺(jué)得"訓(xùn)練是任務(wù)"，而是"做喜歡的事時(shí)順便鍛煉"。比如他說(shuō)："以前做手指操枯燥得很，現(xiàn)在串珠子想著要給孫子做條手鏈，不知不覺(jué)就練了半小時(shí)。"社會(huì)重建：從"病房小圈子"到"社區(qū)大環(huán)境"康復(fù)的終極目標(biāo)是回歸社會(huì)。我們聯(lián)系了老李的社區(qū)康復(fù)站，安排"跨年齡層娛樂(lè)小組"——每周六上午，老李帶著康復(fù)站的腦卒中患者下象棋，同時(shí)和社區(qū)兒童一起玩"成語(yǔ)接龍"（孩子出題，患者搶答）。第一次社區(qū)活動(dòng)時(shí)，老李緊張得提前1小時(shí)就到了，可當(dāng)7歲的小女孩舉著"三顧茅廬"的卡片喊"李爺爺，該您了！"時(shí)，他立刻挺直腰板，聲音洪亮地接出"廬山真面目"?；顒?dòng)結(jié)束后，老棋友拍著他的肩說(shuō)："老李，你這思路還是那么快！"這句話，比任何功能評(píng)分的提升都讓他開(kāi)心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理娛樂(lè)康復(fù)雖強(qiáng)調(diào)"愉悅性"，但絕不能忽視安全風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)老李的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：運(yùn)動(dòng)性疲勞與損傷由于老李存在左側(cè)肢體肌力不足，在園藝、步行澆水等活動(dòng)中易出現(xiàn)肌肉疲勞。我們通過(guò)"RPE主觀疲勞量表"（要求患者活動(dòng)后自我評(píng)分≤13分）控制強(qiáng)度，活動(dòng)前進(jìn)行5分鐘關(guān)節(jié)松動(dòng)，活動(dòng)中每15分鐘休息3分鐘，觀察是否有肢體腫脹、疼痛（尤其是手腕、肩關(guān)節(jié)）。情緒波動(dòng)部分娛樂(lè)活動(dòng)（如與老棋友視頻對(duì)弈）可能觸發(fā)"病前健康狀態(tài)"的回憶，導(dǎo)致抑郁情緒反復(fù)。我們采用"活動(dòng)后情緒日記"（患者用0-10分評(píng)分"開(kāi)心程度"），若評(píng)分較前下降≥3分，則暫停該活動(dòng)，改為"回憶正向事件"（如播放孫子的鼓勵(lì)視頻）。社交退縮復(fù)發(fā)在社區(qū)活動(dòng)初期，老李曾因"下輸了一盤棋"想要退出。我們提前與社區(qū)組織者溝通，采用"積分制"（每參與一項(xiàng)活動(dòng)得1分，贏棋額外加2分），并安排家屬在場(chǎng)（兒子陪坐但不干預(yù)），讓他感受到"支持性社交"而非"競(jìng)爭(zhēng)性壓力"。07健康教育健康教育娛樂(lè)康復(fù)的效果能否延續(xù)，關(guān)鍵在家庭和社區(qū)的支持。我們針對(duì)老李及其家屬開(kāi)展了3次健康教育：轉(zhuǎn)變"娛樂(lè)=休息"的觀念通過(guò)案例講解（如"國(guó)外研究顯示，規(guī)律參與娛樂(lè)活動(dòng)的腦卒中患者，6個(gè)月復(fù)發(fā)率降低18%"），讓家屬明白：娛樂(lè)不是"可有可無(wú)"，而是"主動(dòng)康復(fù)"的一部分。家庭娛樂(lè)活動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)老李的興趣，制定"家庭娛樂(lè)處方"：01早晨：10分鐘"二胡暖手練習(xí)"（拉簡(jiǎn)單音階，同時(shí)活動(dòng)手指）；02下午：20分鐘"親子拼圖"（與孫子一起拼100片歷史地圖，提升手眼協(xié)調(diào)）；03周末：30分鐘"社區(qū)棋友會(huì)"（由家屬陪同，逐步過(guò)渡到獨(dú)立參與）。04異常情況識(shí)別與應(yīng)對(duì)教會(huì)家屬觀察"娛樂(lè)活動(dòng)預(yù)警信號(hào)"：如活動(dòng)中出現(xiàn)氣促（呼吸＞24次/分）、面色蒼白，需立即停止；若活動(dòng)后連續(xù)2天情緒低落（不愿提及活動(dòng)內(nèi)容），需聯(lián)系康復(fù)師調(diào)整方案。08總結(jié)總結(jié)站在老李的康復(fù)檔案前，我翻看著他這1個(gè)月的變化：PHQ-9評(píng)分降至11分（輕度抑郁），手功能Brunnstrom分期Ⅳ期（可完成抓握→釋放→對(duì)指動(dòng)作），F(xiàn)IM評(píng)分89分（接近獨(dú)立生活），更重要的是，他在護(hù)理記錄里寫(xiě)下："今天和老棋友下了3盤棋，贏了2盤——原來(lái)我還是那個(gè)'老李'。"這讓我更深刻地理解：娛樂(lè)康復(fù)的本質(zhì)，