一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025顱內動脈瘤術后查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標注著動脈瘤位置的CTA影像，耳邊回想起昨天凌晨急診室里家屬顫抖的聲音：“醫(yī)生，我愛人突然說頭痛得要炸開，現(xiàn)在昏迷了……”顱內動脈瘤，這個被稱為“顱內不定時炸彈”的疾病，在神經外科病房里并不罕見——它的年發(fā)病率約為6-10/10萬，破裂后30天死亡率高達40%-50%，即便幸存，也有30%的患者遺留嚴重神經功能障礙。隨著顯微神經外科技術和介入栓塞術的成熟，越來越多患者能通過手術“拆除炸彈”，但術后72小時卻是最關鍵的“黃金觀察期”：腦水腫高峰期、腦血管痙攣風險、再出血隱患……每一個環(huán)節(jié)都可能影響患者的最終預后。作為神經外科護士，我們的每一次生命體征監(jiān)測、每一次瞳孔觀察、每一句與患者的溝通，都是守護他們康復的“第二道防線”。今天查房的主角，是一位剛經歷介入栓塞術的48歲女性患者，她的術后護理過程，或許能為我們提供更鮮活的臨床參考。02病例介紹病例介紹患者王女士，48歲，家庭主婦，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐4小時”于2025年3月15日23:00急診入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認煙酒史。入院時查體：BP165/98mmHg，P92次/分，R20次/分，SpO?98%（未吸氧）；意識嗜睡，GCS評分13分（E3+V4+M6），雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；頸抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力5級，病理征未引出。頭顱CT提示：蛛網膜下腔出血（FisherⅢ級），CTA顯示右側大腦中動脈M1段動脈瘤（大小約5mm×4mm）。經神經外科會診，結合患者年輕、動脈瘤形態(tài)適合（窄頸、無血栓），于3月16日02:30在全麻下行“全腦血管造影+右側大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術”，術中使用3枚彈簧圈完全栓塞動脈瘤，載瘤動脈顯影良好。術后安返神經外科ICU，帶入右側股動脈穿刺點加壓繃帶（無滲血），留置導尿管（尿液清亮，尿量約150ml/h），鼻導管吸氧2L/min，持續(xù)心電監(jiān)護。病例介紹目前術后24小時，患者意識轉清（GCS15分），訴頭部脹痛（NRS評分3分），右側大腿穿刺點無疼痛，生命體征：BP135/85mmHg（目標值120-140/70-90mmHg），P78次/分，R18次/分，SpO?99%；雙側瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；四肢肌力5級，肌張力正常；頭顱CT復查未見顱內出血或大面積腦梗死，血常規(guī)、凝血功能（INR1.1）、電解質（K?4.2mmol/L）均正常。03護理評估護理評估“術后護理的第一步，是‘把患者看透’?！睅Ы汤蠋煹倪@句話我始終記得。針對王女士，我們從以下維度進行了系統(tǒng)評估：生命體征與內環(huán)境穩(wěn)定術后24小時內每小時監(jiān)測BP、P、R、SpO?，動態(tài)分析趨勢：血壓在術后6小時曾升至148/92mmHg（因疼痛），經安撫及小劑量尼卡地平微泵輸注后控制；心率波動在70-90次/分，與疼痛、睡眠狀態(tài)相關；呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)過度換氣或呼吸抑制。血生化提示血鉀、血鈉正常，未因脫水治療出現(xiàn)電解質紊亂。神經系統(tǒng)功能意識狀態(tài)從術后嗜睡到完全清醒，GCS評分逐步提升，是最直觀的恢復指標。我們每2小時評估一次：呼喚能睜眼、正確回答問題、遵囑握手，提示大腦皮層功能良好。瞳孔觀察尤為關鍵——曾有一例患者術后3小時出現(xiàn)左側瞳孔散大，最終確診為術區(qū)出血，而王女士雙側瞳孔始終等大等圓，對光反射靈敏，提示無天幕疝風險。介入穿刺點與肢體循環(huán)股動脈穿刺點加壓繃帶干燥，周圍皮膚無瘀斑、血腫；右下肢皮膚溫度與左側對稱，足背動脈搏動（++），毛細血管充盈時間<2秒，未出現(xiàn)因加壓過緊導致的下肢缺血。疼痛與心理狀態(tài)患者主訴頭部脹痛，NRS評分3分（輕度疼痛），無搏動性加劇，考慮與蛛網膜下腔出血后血性腦脊液刺激有關。情緒上，她多次詢問“會不會再出血”“什么時候能回家”，家屬也反復確認“護理注意事項”，提示存在明顯的焦慮情緒。潛在風險因素患者雖無基礎疾病，但術后仍面臨腦血管痙攣（SAH后3-14天高發(fā)）、彈簧圈移位（術后1周內）、下肢深靜脈血栓（臥床導致）等風險，需重點關注。04護理診斷護理診斷焦慮與疾病突發(fā)、擔心預后有關：患者及家屬反復詢問病情，睡眠質量差（術后夜間覺醒3次）。05知識缺乏（特定的）與缺乏術后康復、用藥相關知識有關：患者不了解“為什么要保持大便通暢”“什么時候能下床活動”。06潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣與蛛網膜下腔血液刺激血管壁有關：FisherⅢ級SAH患者痙攣發(fā)生率高達60%-70%。03急性疼痛（頭痛）與蛛網膜下腔出血致腦膜刺激征有關：NRS評分3分，需干預以避免因疼痛誘發(fā)血壓波動。04基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：01顱內壓增高的危險與手術創(chuàng)傷、蛛網膜下腔出血致腦水腫有關：依據(jù)為患者術后存在頭痛癥狀，且SAH后72小時是腦水腫高峰期。0205護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定要“可衡量、有時限”，我們?yōu)橥跖吭O定了術后72小時的階段性目標，并針對性落實措施：目標1：患者顱內壓維持正常（ICP<20mmHg），無頭痛加劇、意識改變等表現(xiàn)措施：體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲，以促進顱內靜脈回流。晨間護理時，我特意調整了她的枕頭高度，解釋：“這樣頭高腳低，能幫大腦‘減輕負擔’，頭痛也會輕點?！笨刂戚斠核俣龋鹤襻t(yī)囑使用20%甘露醇125mlq8h（快速靜滴，30分鐘內完成），同時監(jiān)測尿量（維持>30ml/h）及電解質（每日復查血鈉、血鉀）。護理目標與措施避免顱內壓增高誘因：指導患者勿用力咳嗽、打噴嚏，排便時給予開塞露輔助（術后首次排便時，我守在床邊，輕聲說：“別使勁，我?guī)湍窗炊亲??！保?；躁動時評估是否為疼痛或尿管刺激，優(yōu)先心理安撫，避免盲目使用鎮(zhèn)靜劑。目標2：患者未發(fā)生腦血管痙攣（TCD監(jiān)測血流速度<120cm/s）措施：遵醫(yī)囑泵入尼莫地平（0.5mg/h起始，根據(jù)血壓調整），告知患者：“這個藥可能會有點頭暈，是正常的，我們會盯著血壓的?！泵咳毡O(jiān)測TCD（經顱多普勒），觀察大腦中動脈血流速度變化。術后第2天TCD提示血流速度98cm/s（正常范圍），暫未出現(xiàn)痙攣。護理目標與措施維持正常血容量：避免過度脫水（每日入量>2000ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O），確保腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg。目標3：患者頭痛緩解（NRS評分≤2分），能安靜休息措施：非藥物干預：保持病房安靜（夜間關燈、減少儀器報警），指導深呼吸放松（“吸氣數(shù)到4，呼氣數(shù)到6，試試看？”）；用冰袋冷敷前額（患者反饋“涼絲絲的，舒服多了”）。藥物干預：必要時予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿片類藥物以免掩蓋意識變化）。目標4：患者焦慮情緒緩解（SAS評分<50分），能配合護理措施：護理目標與措施建立信任：每日晨間護理時主動問候，握著她的手說：“昨天您說睡不好，今天我給您拿個軟點的枕頭？”信息透明：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的動脈瘤已經用彈簧圈堵上了，就像給氣球打了個結，現(xiàn)在最關鍵的是讓大腦慢慢恢復”），展示術后CT片，指出“出血吸收得很好”。家屬參與：單獨與家屬溝通，強調“你們的情緒穩(wěn)定對患者很重要”，指導他們用“今天氣色比昨天好”“醫(yī)生說恢復得不錯”等積極語言鼓勵患者。目標5：患者及家屬能復述3項以上術后注意事項措施：護理目標與措施床邊宣教：用“一圖一表”（體位示意圖、活動時間表）講解：“術后24小時內右下肢盡量伸直，24小時后可以慢慢抬抬腿，48小時后我們扶您坐起來?！敝攸c強調：“大便不能使勁，否則血壓一高容易出問題”“尼莫地平要按時吃，不能自己停”“如果突然頭痛加重、手腳沒力氣，一定要馬上叫我們”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理神經外科術后并發(fā)癥就像“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關鍵。針對王女士的情況，我們重點關注以下4類并發(fā)癥：再出血（術后72小時內高發(fā)）觀察要點：突然出現(xiàn)劇烈頭痛（NRS>7分）、意識障礙（GCS評分下降≥2分）、血壓驟升（>160/100mmHg）、瞳孔不等大。護理：嚴格控制血壓（目標值120-140/70-90mmHg），避免情緒激動；一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，準備急診CT檢查。腦血管痙攣（CVS，術后3-14天高發(fā)）觀察要點：進行性加重的頭痛、嗜睡、肢體肌力下降（如原本能自己拿杯子，現(xiàn)在拿不穩(wěn)）、TCD血流速度>120cm/s。護理：遵醫(yī)囑擴容（羥乙基淀粉）、升壓（去甲腎上腺素）、odilator（尼莫地平）；維持血鈉>140mmol/L（低鈉會加重痙攣）。股動脈穿刺點并發(fā)癥（出血、血腫、假性動脈瘤）觀察要點：穿刺點滲血、周圍皮膚瘀青擴大、右下肢皮溫降低、足背動脈搏動減弱。護理：術后24小時內右下肢制動（可小范圍活動踝關節(jié)），24小時后逐步抬高床頭；加壓繃帶拆除后觀察1小時，確認無滲血再協(xié)助翻身。肺部感染（長期臥床、咳嗽反射減弱）觀察要點：體溫>38.5℃、咳嗽咳痰（尤其黃膿痰）、肺部聽診濕啰音。護理：每2小時翻身拍背（“我?guī)湍鷤葌€身，拍拍背，把痰排出來”），指導有效咳嗽（深吸氣后用力咳）；術后第2天已鼓勵她坐起，用呼吸訓練器鍛煉肺功能。07健康教育健康教育“護理的終點不是出院，而是患者能自我管理?！蓖跖考磳⑥D普通病房，我們的健康教育圍繞“短期康復”和“長期預防”展開：術后1周內（住院期）活動：術后48小時可床邊坐起，72小時可在攙扶下室內行走（避免久站）；2周內避免低頭系鞋帶、提重物（>5kg）。01飲食：清淡易消化（如粥、軟面條），多吃香蕉、芹菜（預防便秘）；避免辛辣、過咸食物（以免誘發(fā)血壓波動）。01用藥：尼莫地平需口服4周（“這個藥能保護腦血管，一定要按時吃，漏服了要及時補”）；如有長期服用阿司匹林指征（如合并冠心病），需術后2周再開始（避免增加出血風險）。01術后1-3個月（恢復期）復查：術后1個月復查頭顱CTA（確認動脈瘤栓塞情況），3個月復查TCD（評估腦血管痙攣是否緩解）。生活方式：戒煙限酒（王女士不吸煙，但要提醒家屬避免在室內吸煙），保證睡眠（每日7-8小時），避免情緒激動（“打麻將可以，但別太較真兒”）。預警信號：出現(xiàn)“劇烈頭痛、嘔吐、手腳無力、說話不清”立即就診。心理支持握著王女士的手，我告訴她：“您現(xiàn)在就像剛發(fā)芽的種子，需要慢慢長。有什么擔心的，隨時給我們護士站打電話——我們的號碼貼在床頭卡上了?！奔覍僖残枰笇В骸岸嗯闼⑸⒉?，聊點輕松的話題，別總問‘頭還疼嗎’?！?8總結總結站在王女士床前，看她正捧著家屬帶來的保溫