一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理溝通技巧查房課件01前言前言站在病房走廊里，我常常望著護(hù)士站墻上那面寫滿“感謝”的錦旗發(fā)呆。其中一面來自去年收治的銀屑病患者李女士，她復(fù)診時(shí)拉著我的手說：“要不是你們一遍遍跟我解釋、聽我嘮叨，我可能早就放棄治療了。”這句話像一顆種子，在我心里發(fā)了芽——皮膚病護(hù)理，從來不是簡單的換藥、涂藥，而是用“會(huì)說話的手”和“有溫度的嘴”，讓患者從身體到心靈都感受到被理解、被重視。皮膚是人體最大的器官，也是最“暴露”的器官。當(dāng)濕疹的滲液、銀屑病的鱗屑、帶狀皰疹的水皰出現(xiàn)在體表時(shí)，患者承受的不僅是瘙癢、疼痛的生理折磨，更可能是社交回避、自我厭惡的心理重創(chuàng)。我曾見過年輕女孩因面部痤瘡不敢摘口罩，見過中年男性因股癬反復(fù)發(fā)作羞于就醫(yī)，也見過老年患者因皮膚瘙癢整夜失眠后，對著鏡子喃喃“我這把老骨頭，怎么這么招人嫌”。這些場景讓我深刻意識(shí)到：皮膚病護(hù)理的“最后一公里”，往往是溝通——用專業(yè)知識(shí)搭建信任橋梁，用共情能力撫平心理褶皺，用通俗語言傳遞健康信息。前言今天，我們以一例反復(fù)發(fā)作的尋常型銀屑病患者為切入點(diǎn)，通過查房形式梳理皮膚病護(hù)理中的溝通技巧，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——王女士，32歲，小學(xué)英語老師。她是上周三由門診收入院的，主訴“全身紅斑、脫屑5年，面部及雙上肢加重1月”。記得她入院那天，裹著長款外套，帽子壓得很低，走進(jìn)病房時(shí)幾乎是貼著墻根挪進(jìn)來的。接診時(shí)，我請她坐下，她卻站著說：“護(hù)士，我能不能晚點(diǎn)換病號(hào)服？”后來才知道，她擔(dān)心暴露身上的皮疹會(huì)讓其他患者不適。現(xiàn)病史：5年前無誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇壓力大、感冒便復(fù)發(fā)。近1月因期末備考、連續(xù)加班，面部及雙上肢皮疹增多，伴劇烈瘙癢，夜間影響睡眠，自行外擦“激素藥膏”（效差），遂來我院。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿??；無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，育有1子（5歲），家庭關(guān)系和睦，但丈夫長期出差，日常獨(dú)自照顧孩子。目前治療：阿維A膠囊（10mgbid）、卡泊三醇軟膏（每日2次外用）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日照射；輔以氯雷他定（10mgqn）止癢。?？茩z查：面部（額部、雙頰）可見錢幣狀紅斑，邊界清楚，上覆較厚鱗屑，部分因抓撓有滲血；雙上肢伸側(cè)皮疹融合成片狀，軀干散在綠豆至指甲大小紅斑；皮膚干燥，皮溫正常，無淋巴結(jié)腫大。王女士的案例很典型——病程長、易反復(fù)、累及暴露部位，且患者職業(yè)（教師）對形象要求高，心理負(fù)擔(dān)重。這類患者的護(hù)理，單靠藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須通過有效的溝通，幫她重建治療信心、掌握自我管理技巧。234103護(hù)理評估護(hù)理評估“要打開患者的心門，先得摸清她的‘痛點(diǎn)’?！边@是帶教老師教我的。針對王女士，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度做了系統(tǒng)評估。生理評估通過視診、觸診及量表評分，重點(diǎn)關(guān)注：皮膚損害程度：采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分，面部2分（占體表面積3%）、雙上肢4分（占10%）、軀干3分（占8%），總分9分（中度活動(dòng)期）。癥狀評估：瘙癢程度用視覺模擬量表（VAS）評分，白天4分（偶爾需抓撓），夜間7分（影響入睡）；睡眠質(zhì)量（PSQI）評分12分（中重度睡眠障礙）。皮膚屏障功能：雙上肢皮膚經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測值32g/(hm2)（正常<15），提示屏障受損嚴(yán)重；皮膚pH值6.8（正常4.5-6.0），偏堿性，易滋生細(xì)菌。心理評估首次溝通時(shí)，王女士全程低頭，手指絞著外套拉鏈，回答問題多是“嗯”“還行”。我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，焦慮得分12分（輕度焦慮），抑郁得分8分（正常）。進(jìn)一步深入訪談發(fā)現(xiàn)：核心困擾：“臉上的疹子太明顯，學(xué)生上課會(huì)盯著我看，家長群里有位媽媽問‘老師是不是過敏了’，我只能撒謊說‘是濕疹’。”病恥感：“以前同事聚會(huì)我都主動(dòng)參加，現(xiàn)在能推就推，我老公說我像變了個(gè)人?！敝委熞蓱]：“激素藥膏用多了會(huì)不會(huì)依賴？紫外線照多了會(huì)不會(huì)得皮膚癌？”社會(huì)評估王女士的社會(huì)支持系統(tǒng)呈“半開放”狀態(tài)：家庭支持：兒子會(huì)說“媽媽的痘痘像雪花，我給你吹吹就好了”，但5歲孩子無法提供實(shí)質(zhì)幫助；丈夫每周視頻2-3次，常說“別著急，慢慢治”，但缺乏具體關(guān)心（如未主動(dòng)詢問用藥反應(yīng)）。職業(yè)影響：因面部皮疹，她減少了與學(xué)生的近距離互動(dòng)（如批改作業(yè)時(shí)保持距離），自述“以前能記住全班45個(gè)孩子的名字，現(xiàn)在注意力總在‘他們會(huì)不會(huì)覺得我丑’上”。經(jīng)濟(jì)壓力：自費(fèi)購買保濕霜、醫(yī)用敷料等，每月額外支出約800元，“不敢跟家里說，怕他們擔(dān)心”。這三個(gè)維度的評估像一幅“患者畫像”，讓我們清晰看到：王女士的護(hù)理需求不僅是控制皮疹，更要幫她緩解焦慮、重建社交信心、掌握科學(xué)護(hù)理方法——而這些，都需要通過有技巧的溝通來實(shí)現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)診斷都緊扣“溝通”在其中的作用：皮膚完整性受損與銀屑病皮損及抓撓行為有關(guān)依據(jù)：面部、雙上肢可見紅斑、鱗屑及抓痕，TEWL升高。急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)依據(jù)：VAS評分夜間7分，睡眠質(zhì)量差。（溝通重點(diǎn)：需澄清“癢=病情加重”的誤區(qū)，指導(dǎo)用藥與物理止癢結(jié)合。）焦慮與疾病反復(fù)、形象改變及職業(yè)影響有關(guān)依據(jù)：HADS焦慮12分，主訴“擔(dān)心治不好，影響工作”。（溝通重點(diǎn)：需建立信任，提供疾病預(yù)后的客觀信息，緩解災(zāi)難化思維。）社交障礙與病恥感及形象改變有關(guān)依據(jù)：回避同事聚會(huì)，減少與學(xué)生互動(dòng)。（溝通重點(diǎn)：需解釋抓撓的危害，指導(dǎo)替代止癢方法。）皮膚完整性受損與銀屑病皮損及抓撓行為有關(guān)（溝通重點(diǎn)：需肯定患者感受，引導(dǎo)正向社交體驗(yàn)。）知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識(shí)依據(jù)：自行使用激素藥膏，對紫外線治療有疑慮。（溝通重點(diǎn)：需用通俗語言解釋治療原理，糾正誤區(qū)。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“1周短期目標(biāo)+1月長期目標(biāo)”，并將溝通技巧融入每項(xiàng)措施中。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者瘙癢VAS評分降至5分以下，夜間睡眠改善（PSQI≤7）；焦慮HADS評分降至8分以下，能主動(dòng)表達(dá)2項(xiàng)以上治療感受；掌握正確涂藥、保濕方法，無新抓痕。具體措施（含溝通技巧）措施1：示范-反饋式指導(dǎo)用藥首次給王女士涂藥時(shí)，我沒有直接動(dòng)手，而是說：“王老師，我教您自己涂藥好不好？這樣出院后您也能自己操作?！彼行┆q豫：“我怕涂不好。”我遞過棉簽，邊演示邊解釋：“卡泊三醇要薄涂，像抹面霜那樣打圈按摩，讓藥物吸收；面部皮膚薄，涂完等5分鐘再涂保濕霜，這樣能減少刺激。”涂完后，我請她復(fù)述步驟，她有些緊張：“是不是先擦干凈皮疹，再涂藥，最后保濕？”我肯定道：“對了一半！其實(shí)不用特意擦，用溫水輕拍清潔就行，用力擦?xí)p傷皮膚?！边@種“示范-患者復(fù)述-糾正”的溝通方式，比單純說教更有效——她當(dāng)天就學(xué)會(huì)了，還說：“原來涂藥不是‘越厚越好’，我之前總怕沒效果，涂得像糊墻，怪不得皮膚越來越干?！贝胧?：“癢-抓”行為替代訓(xùn)練具體措施（含溝通技巧）措施1：示范-反饋式指導(dǎo)用藥王女士夜間瘙癢明顯，常不自覺抓撓。我陪她觀察指甲長度（約2mm），說：“您看，指甲這么長，抓撓時(shí)像小刀片，會(huì)把皮膚劃破。咱們試試‘涼敷代替抓撓’好不好？”我拿出預(yù)先凍好的濕毛巾（包裹保鮮膜防滴水），教她：“癢的時(shí)候，用這個(gè)敷5分鐘，涼感能抑制癢覺神經(jīng)。如果還是想抓，就輕輕拍打或者捏耳垂——我陪您練幾次？”第一天晚上，她按鈴說“還是想抓”，我陪她用涼敷+拍打，10分鐘后她放松了：“好像真的沒那么癢了?！本唧w措施（含溝通技巧）措施1：“事實(shí)-感受-希望”三段式溝通王女士總說“這病治不好，我這輩子都要這樣了”。我沒有直接反駁，而是說：“我理解您現(xiàn)在特別難受（共情）。咱們先看看事實(shí)——您5年前第一次發(fā)病，用外用藥能控制；這次加重是因?yàn)檫B續(xù)加班、壓力大（客觀分析）。銀屑病確實(shí)容易反復(fù)，但規(guī)范治療+調(diào)整生活方式，80%的患者能達(dá)到臨床緩解（提供希望）。您愿意和我聊聊最近壓力大的具體事件嗎？（引導(dǎo)表達(dá)）”她沉默了一會(huì)，說：“期末要交教學(xué)總結(jié)，還要帶學(xué)生排六一節(jié)目，我晚上哄睡孩子還要備課，根本睡不夠……”說著說著哭了，我遞過紙巾：“您真的很不容易，既要當(dāng)老師又要當(dāng)媽媽，給自己的壓力太大了。咱們能不能一起列個(gè)‘減壓清單’？比如讓婆婆幫忙接孩子，或者和校長申請調(diào)整節(jié)目排練時(shí)間？”她擦了擦眼淚：“其實(shí)我之前沒想過求助，總覺得‘自己的事自己解決’……”措施2：“正向社交小實(shí)驗(yàn)”具體措施（含溝通技巧）措施1：“事實(shí)-感受-希望”三段式溝通考慮到王女士回避社交，我提議：“明天您兒子來探視，咱們試試不戴帽子好不好？您可以提前和他說：‘媽媽的臉有點(diǎn)小痘痘，但不疼不癢，寶寶可以輕輕摸摸嗎？’”第二天，她兒子一進(jìn)病房就喊：“媽媽的臉像草莓！”她緊張地看著我，我對孩子說：“寶寶觀察得真仔細(xì)！媽媽的‘草莓’是皮膚在‘鬧小脾氣’，咱們一起給媽媽涂香香，讓‘小脾氣’快消失好不好？”孩子開心地幫忙遞棉簽，王女士笑著說：“原來他不會(huì)覺得我丑，反而覺得好玩……”這次互動(dòng)后，她主動(dòng)摘了帽子，還和同病房的阿姨聊起了孩子的趣事。06措施1：“生活化比喻”解釋治療原理措施1：“生活化比喻”解釋治療原理王女士擔(dān)心紫外線治療致癌，我用“曬太陽”打比方：“咱們照的NB-UVB就像‘精準(zhǔn)小太陽’，只發(fā)射對銀屑病有效的311nm波長，劑量是經(jīng)過計(jì)算的，就像曬春天的太陽——溫和又安全。您看，墻上這張圖（指著紫外線治療示意圖），紅色是異常增殖的皮膚細(xì)胞，紫外線能‘踩剎車’讓它們慢下來，這樣皮疹就會(huì)變薄、變平?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭：“原來不是‘隨便照照’，是有科學(xué)依據(jù)的?！贝胧?：“清單式”健康教育我做了一張“王老師的護(hù)理小卡片”，正面寫“今日任務(wù)”（8:00涂卡泊三醇→8:05涂保濕霜；15:00涼敷1次），背面寫“常見問題Q&A”（如“藥膏涂多了怎么辦？”答：“用紙巾輕壓吸掉多余藥膏，別用力擦”）。她笑著說：“這卡片比我備課本還詳細(xì)，我放床頭，每天對照著做?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病患者因皮膚屏障受損、免疫異常，易出現(xiàn)感染、皮膚敏感加重、心理問題惡化等并發(fā)癥。溝通在并發(fā)癥預(yù)防中起到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的關(guān)鍵作用。感染的觀察與溝通王女士雙上肢有抓痕，是感染高危部位。我們每天查房時(shí)會(huì)說：“王老師，今天皮疹有沒有變疼？摸起來是不是比昨天燙？”有天她猶豫著說：“左胳膊肘有點(diǎn)火辣辣的?！蔽覚z查發(fā)現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，立即報(bào)告醫(yī)生，加用莫匹羅星軟膏，并解釋：“抓撓破的地方容易進(jìn)細(xì)菌，咱們現(xiàn)在用抗生素藥膏‘站崗’，把細(xì)菌趕走?！彼o張地問：“會(huì)不會(huì)留疤？”我安撫道：“及時(shí)處理不會(huì)留疤，以后癢的時(shí)候咱們堅(jiān)持用涼敷，好不好？”皮膚敏感加重的觀察與溝通使用卡泊三醇初期，王女士面部出現(xiàn)刺痛，她慌了：“是不是藥膏過敏？”我陪她看說明書：“卡泊三醇的常見反應(yīng)就是初期刺痛，持續(xù)3-5天會(huì)緩解，就像新?lián)Q的護(hù)膚品需要皮膚‘適應(yīng)期’。您看，今天是第3天，明天應(yīng)該會(huì)好很多。”同時(shí)調(diào)整保濕霜為無香精的醫(yī)用型，告訴她：“咱們把保濕霜涂厚一點(diǎn)，相當(dāng)于給皮膚穿件‘保護(hù)衣’，能減少刺激?！毙睦韱栴}惡化的觀察與溝通有天晨交班，責(zé)任護(hù)士說王女士昨晚偷偷哭了。我敲開病房門，她趕緊擦眼淚：“沒事，就是想孩子了?！蔽依^椅子坐下：“其實(shí)我昨晚也看到您沒睡好，翻來覆去的。是不是又擔(dān)心治不好？”她終于說實(shí)話：“今天路過護(hù)士站，聽到家屬說‘銀屑病治不好’，我心里特別慌……”我握住她的手：“您聽到的是片面信息。銀屑病雖然不能‘?dāng)喔堋刂啤拖窀哐獕盒枰L期服藥，咱們只要規(guī)范治療、調(diào)整生活，完全可以和它‘和平共處’。您看，您入院3天，面部鱗屑已經(jīng)變薄了，這就是效果呀！”她破涕為笑：“好像真的淡了點(diǎn)，我之前沒注意?！?8健康教育健康教育出院前3天，我們啟動(dòng)“階梯式”健康教育，從“我講你聽”到“你講我評”，確保王女士掌握自我管理技巧。疾病知識(shí)：用“時(shí)間線”講病程我畫了張“銀屑病病程圖”：健康皮膚→誘因（壓力、感染）→異常免疫反應(yīng)→表皮細(xì)胞加速生長→形成皮疹→規(guī)范治療→皮疹消退→維持治療→減少復(fù)發(fā)。邊畫邊說：“您看，復(fù)發(fā)不是‘治療失敗’，而是‘誘因沒控制好’。以后如果感冒、壓力大，及時(shí)和醫(yī)生溝通調(diào)整用藥，就能把皮疹‘扼殺在萌芽里’?！庇盟幹笇?dǎo)：用“場景化”講細(xì)節(jié)“王老師，您回家后涂藥要注意：早上先涂卡泊三醇，等5分鐘再涂保濕霜；晚上洗完澡，皮膚半干時(shí)涂保濕霜（這時(shí)候吸收最好），10分鐘后涂藥膏。”我模擬家庭場景：“假設(shè)現(xiàn)在是晚上8點(diǎn)，您剛洗完澡，鏡子上有霧氣，您用毛巾輕輕按干皮膚……對，就是這樣！”皮膚護(hù)理：用“對比法”講誤區(qū)我準(zhǔn)備了兩組圖片：一組是“暴力抓撓后的皮膚（滲血、增厚）”，一組是“涼敷后的皮膚（紅腫消退）”?！澳矗蠒?huì)讓皮膚進(jìn)入‘越抓越癢、越癢越抓’的惡性循環(huán)；涼敷能打斷這個(gè)循環(huán)。以后癢的時(shí)候，試試把雙手泡在