一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)師資培養(yǎng)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著臺(tái)下30張帶著期待的臉——這是今年皮膚?？谱o(hù)理師資培訓(xùn)班的學(xué)員，有來(lái)自三甲醫(yī)院的帶教老師，也有基層醫(yī)院的護(hù)理骨干。我翻開(kāi)手中的查房記錄，想起上周在皮膚科病房跟著王護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)，一位年輕護(hù)士給銀屑病患者換藥時(shí)，因手法過(guò)重導(dǎo)致患者創(chuàng)面滲血的場(chǎng)景。那一刻我突然意識(shí)到：皮膚護(hù)理看似“表面功夫”，實(shí)則是一門(mén)需要精準(zhǔn)評(píng)估、細(xì)膩操作和人文共情的學(xué)問(wèn)。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、老齡化加劇及免疫相關(guān)性疾病的高發(fā)，我國(guó)皮膚疾病發(fā)病率逐年上升?！?023中國(guó)皮膚科診療現(xiàn)狀報(bào)告》顯示，門(mén)診量中銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等慢性、復(fù)雜性皮膚病占比已超40%，而基層醫(yī)院皮膚?？谱o(hù)理能力不足的問(wèn)題愈發(fā)凸顯。作為培訓(xùn)師資，我們不僅要教會(huì)學(xué)員“如何做”，更要讓他們理解“為何這樣做”“如何教別人做”。今天的查房，就以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為例，帶大家從“看病例”到“做評(píng)估”，從“定措施”到“防并發(fā)癥”，一步步拆解皮膚病護(hù)理的核心邏輯。02病例介紹病例介紹先從我們科正在管理的一位典型患者說(shuō)起?；颊邚埮?，45歲，家庭主婦，因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重1月”于2024年11月15日入院。這是她第三次因銀屑病急性發(fā)作住院——前兩次分別在2020年（尋常型）和2022年（關(guān)節(jié)病型），此次入院時(shí)軀干、四肢可見(jiàn)融合性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭皮、耳后、腹股溝等褶皺部位因搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，VAS疼痛評(píng)分3分（活動(dòng)時(shí)加重），瘙癢VAS評(píng)分7分（夜間明顯）。追問(wèn)病史，患者近1月因兒子高考?jí)毫Υ?，自行停用甲氨蝶呤（上次出院帶藥），每日睡眠不?小時(shí)，飲食以外賣為主。輔助檢查顯示：血常規(guī)白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10），皮膚鏡下可見(jiàn)典型“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”和“點(diǎn)狀出血”。醫(yī)生予阿普米司特口服（生物制劑過(guò)渡）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，局部外用卡泊三醇軟膏（軀干）+鹵米松乳膏（四肢肥厚部位）。病例介紹“大家注意看病例中的‘壓力源’和‘用藥依從性’，這是銀屑病復(fù)發(fā)的兩大關(guān)鍵點(diǎn)?！蔽抑钢v上患者手寫(xiě)的“停藥原因”——“怕影響兒子復(fù)習(xí)，不想總跑醫(yī)院”，“很多皮膚病患者的心理狀態(tài)和生活事件，比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更能解釋病情變化，這也是護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，分主觀和客觀兩部分。主觀評(píng)估：首先是癥狀評(píng)估。患者主訴“夜間癢得睡不著，抓起來(lái)停不下”，我們用“5D評(píng)估法”（Duration持續(xù)時(shí)間、Degree程度、Direction影響方向、Disability功能障礙、Distress痛苦程度）細(xì)化：瘙癢每日持續(xù)＞6小時(shí)，以夜間22:00-2:00最劇，導(dǎo)致日間精力差、情緒低落；疼痛集中在關(guān)節(jié)部位（腕、膝），活動(dòng)時(shí)加重，影響梳頭、行走。其次是心理狀態(tài)：患者反復(fù)說(shuō)“這病治不好，拖累家人”，SDS抑郁自評(píng)量表得分52分（輕度抑郁）。最后是認(rèn)知水平：?jiǎn)柤啊盀槭裁床荒芡蝗煌Ｋ帯?，患者答“以為好了就能?！保瑢?duì)銀屑病的慢性復(fù)發(fā)性認(rèn)知不足。護(hù)理評(píng)估客觀評(píng)估：皮膚損害方面，軀干紅斑占體表面積（BSA）約30%，四肢25%，頭皮10%，PASI評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（中度）；皮膚溫濕度：紅斑區(qū)皮溫較正常皮膚高1.5℃，褶皺部位（腹股溝、腋窩）潮濕，pH值5.8（正常4.5-6.0）；創(chuàng)面情況：耳后、腹股溝可見(jiàn)0.5cm×1cm滲液創(chuàng)面，無(wú)膿性分泌物，周圍輕度紅腫。此外，患者BMI26.3（超重），足背輕度水腫（長(zhǎng)期坐位護(hù)理兒子導(dǎo)致），睡眠監(jiān)測(cè)顯示深睡眠占比僅12%（正常＞20%）。“這里有個(gè)容易被忽視的點(diǎn)——皮膚pH值?！蔽遗e起PH試紙演示，“銀屑病患者皮膚屏障受損，pH值偏高會(huì)加重菌群失調(diào)，所以清潔時(shí)要選弱酸性洗液，這也是我們制定護(hù)理措施的依據(jù)。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先順序梳理出5個(gè)護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病紅斑、鱗屑及搔抓有關(guān)（主要診斷，直接影響病情轉(zhuǎn)歸）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢劇烈有關(guān)（影響免疫功能，形成“瘙癢-搔抓-加重”惡性循環(huán)）；焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、家庭負(fù)擔(dān)感有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）；知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）：與未系統(tǒng)接受銀屑病健康教育有關(guān)（導(dǎo)致自行停藥等行為）；潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如阿普米司特的胃腸道反應(yīng)）（需前瞻性預(yù)防）?！白o(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的羅列，要分主次。”我指著白板上的箭頭圖，“皮膚完整性是‘源’，瘙癢和睡眠是‘流’，心理和知識(shí)是‘因’，并發(fā)癥是‘果’，理清這條線，護(hù)理計(jì)劃才能有的放矢。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)核心診斷，我們制定了2周短期目標(biāo)和1月長(zhǎng)期目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。皮膚完整性受損短期目標(biāo)（1周）：創(chuàng)面滲液減少，無(wú)新破損；PASI評(píng)分下降至8分。措施：創(chuàng)面護(hù)理：腹股溝、耳后用生理鹽水棉簽輕柔清潔（避免紗布摩擦），滲液處予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、保持濕潤(rùn)），肥厚鱗屑部位先薄涂醫(yī)用液體石蠟軟化10分鐘，再用軟毛刷刷除（手法：?jiǎn)蜗蜉p刷，避免橫向撕扯）；用藥指導(dǎo)：卡泊三醇與鹵米松分開(kāi)使用（早卡泊三醇，晚鹵米松，間隔2小時(shí)），涂藥時(shí)用指腹打圈按摩至吸收（促進(jìn)滲透）；環(huán)境管理：病房濕度維持40%-60%（過(guò)低加重干燥，過(guò)高滋生細(xì)菌），床單位使用絲綢材質(zhì)床單（減少摩擦）；行為干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)防抓手套，指導(dǎo)“冷濕敷替代法”（瘙癢時(shí)用4℃生理鹽水紗布敷5分鐘）。睡眠型態(tài)紊亂短期目標(biāo)（3天）：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)＞6小時(shí)，深睡眠占比提升至15%。措施：瘙癢控制：睡前1小時(shí)予窄譜UVB局部照射（針對(duì)四肢嚴(yán)重瘙癢區(qū)），口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪）；睡眠環(huán)境：病房拉窗簾、調(diào)暗燈光（照度＜30lux），播放白噪音（雨聲）；放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日睡前練習(xí)10分鐘。焦慮/抑郁長(zhǎng)期目標(biāo)（1月）：SDS評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)表達(dá)治療信心。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)兒子高考的擔(dān)憂，引導(dǎo)其說(shuō)出“我希望兒子健康，我也要健康才能陪他”；社會(huì)支持：聯(lián)系患者丈夫參與護(hù)理（教他正確涂藥手法），鼓勵(lì)兒子周末來(lái)院送手寫(xiě)卡片（患者看到“媽媽快點(diǎn)好，我需要你”時(shí)紅了眼眶）；成功案例分享：安排同病房已緩解的銀屑病患者分享“我堅(jiān)持用藥3年，現(xiàn)在每年復(fù)發(fā)1-2次”的經(jīng)驗(yàn)。知識(shí)缺乏長(zhǎng)期目標(biāo)（1月）：能復(fù)述“銀屑病需終身管理”“擅自停藥的危害”等核心知識(shí)。措施：分層教育：用“三問(wèn)法”確認(rèn)理解（“張姐，您覺(jué)得為什么不能突然停藥？”“如果漏服一次藥該怎么辦？”“哪些信號(hào)提示要回醫(yī)院？”）；工具輔助：制作“銀屑病護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“壓力管理”“飲食建議”（避免辛辣、酒精）“正確搔抓方法”（拍擊代替抓撓）；動(dòng)態(tài)考核：出院前讓患者演示涂藥手法，復(fù)述藥物副作用（如阿普米司特可能惡心，需隨餐服用）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者常見(jiàn)并發(fā)癥包括皮膚感染、關(guān)節(jié)畸形（本例有既往關(guān)節(jié)病型史）、藥物不良反應(yīng)及心理障礙，我們制定了“三級(jí)觀察法”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面是否出現(xiàn)膿性分泌物、異味，周圍皮膚是否紅腫熱痛加劇，體溫是否＞37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞是否持續(xù)升高。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即留取分泌物培養(yǎng)，暫停卡泊三醇（可能刺激感染創(chuàng)面），改用莫匹羅星軟膏，加強(qiáng)換藥頻率（每日2次）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：阿普米司特最常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉），需記錄每日排便次數(shù)；UVB照射后觀察是否有皮膚灼痛、水皰（劑量過(guò)大）。護(hù)理：指導(dǎo)患者阿普米司特隨餐服用，備好益生菌（緩解腹瀉）；UVB照射前涂抹保濕霜（降低灼痛風(fēng)險(xiǎn)），首次照射劑量設(shè)為最小紅斑量的70%（0.3J/cm2），后續(xù)每次增加0.1J/cm2。關(guān)節(jié)病變觀察要點(diǎn)：本例既往有關(guān)節(jié)病型病史，需監(jiān)測(cè)腕、膝、踝關(guān)節(jié)是否腫脹、活動(dòng)受限，晨僵時(shí)間是否＞30分鐘。護(hù)理：指導(dǎo)“關(guān)節(jié)保護(hù)操”（如手指伸展-握拳練習(xí)，每日3組，每組10次），避免長(zhǎng)時(shí)間持重（如提重物），疼痛時(shí)予冷敷（每次15分鐘）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫藗€(gè)性化健康教育方案，分“家庭護(hù)理”“自我監(jiān)測(cè)”“復(fù)診計(jì)劃”三部分。家庭護(hù)理：皮膚管理：每日溫水淋?。ㄋ疁兀?8℃），用弱酸性沐浴露（pH5.5），浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（凡士林基質(zhì)，全身使用）；用藥規(guī)范：阿普米司特嚴(yán)格按“早飯后、晚飯后”時(shí)間服用，漏服＜6小時(shí)補(bǔ)服，＞6小時(shí)跳過(guò)；卡泊三醇避免用于面部（可能誘發(fā)皮炎）；生活方式：每日步行30分鐘（調(diào)節(jié)免疫），避免熬夜（23:00前入睡），飲食忌辛辣、忌酒精（患者丈夫承諾“以后做飯不放辣椒”）。自我監(jiān)測(cè)：健康教育記錄“癥狀日記”（瘙癢程度、鱗屑厚度、關(guān)節(jié)疼痛），每周畫(huà)“身體圖”標(biāo)注紅斑變化；警惕“復(fù)發(fā)信號(hào)”：咽部疼痛（可能鏈球菌感染誘發(fā)）、壓力事件后睡眠變差、皮膚出現(xiàn)“點(diǎn)滴狀”新疹。復(fù)診計(jì)劃：2周后門(mén)診復(fù)查PASI評(píng)分、血常規(guī)、肝腎功能；每月通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”上傳皮膚照片，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估；出現(xiàn)感染、嚴(yán)重腹瀉（＞5次/日）立即急診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張女士的PASI評(píng)分已降至7分，耳后創(chuàng)面結(jié)痂，她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在晚上能睡踏實(shí)了，兒子也說(shuō)我‘沒(méi)那么兇了’?！边@讓我更深刻地理解：皮膚病護(hù)理不僅是“處理皮損”，更是“治愈心傷”。作為培訓(xùn)師資，我們要傳遞的不僅是“換藥手法”“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，更是“以患者為中心”的護(hù)理思維——從