一、前言演講人2025皮膚學皮膚病的護理培訓可持續(xù)發(fā)展查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“皮膚病看似長在‘表面’，實則是打開患者身心狀態(tài)的一扇窗?！彪S著皮膚科診療技術(shù)的迭代、患者健康需求的升級，以及“健康中國2030”對慢性病管理提出的更高要求，皮膚病護理早已從“簡單換藥”走向“全周期、全維度”的精細化照護。近三年，我參與了科室300余例皮膚病患者的護理工作，深切體會到：皮膚病護理的難點不僅在于皮損愈合，更在于如何通過系統(tǒng)培訓，讓護理團隊掌握動態(tài)評估、個性化干預和長期隨訪的能力；而“可持續(xù)發(fā)展查房”正是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵——它不是一次性的病例討論，而是通過“案例復盤-知識更新-技能強化-效果追蹤”的閉環(huán)，讓護理經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為可復制的規(guī)范，讓個體智慧沉淀為團隊能力。前言今天，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護理為切入點，展開這場可持續(xù)發(fā)展查房。希望通過真實案例的拆解，梳理皮膚病護理的核心邏輯，也為年輕護士們提供可參考的“護理思維圖譜”。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，建筑工程師，2024年12月15日因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢1月，加重3天”收入我科。這是他第三次因銀屑病急性發(fā)作住院——第一次是2020年，僅累及頭皮和雙肘；第二次2023年，擴展至軀干；這次入院時，皮損已覆蓋全身60%體表面積，包括面部、掌跖和甲床。主訴：“癢得整宿睡不著，抓得渾身是血，不敢見人。”現(xiàn)病史：1月前因工作壓力大、連續(xù)熬夜后，軀干出現(xiàn)散在紅斑，未重視；近3天因感冒發(fā)熱（體溫38.5℃），皮損迅速擴大，伴灼痛，自行涂抹“皮炎平”無效。既往史：銀屑病10年，有“銀屑病關(guān)節(jié)炎”病史（未規(guī)律治療）；否認高血壓、糖尿??；無藥物過敏史。病例介紹查體：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見大片浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成地圖狀；頭皮皮損處毛發(fā)呈束狀，面部紅斑邊界不清，雙手指腹可見皸裂滲液，甲板有“頂針樣”凹陷；雙側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛（VAS評分6分）。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11.2×10?/L（↑），中性粒細胞78%（↑）；CRP28mg/L（↑）；皮膚活檢符合銀屑病病理改變（角化不全、Munro微膿腫）；關(guān)節(jié)超聲提示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜增厚。03護理評估護理評估面對這樣一位反復發(fā)作、多系統(tǒng)受累的銀屑病患者，護理評估必須“由表及里”——既要關(guān)注皮膚這一“第一戰(zhàn)場”，也要追蹤全身狀態(tài)的變化，更要挖掘患者心理和社會支持的薄弱點。身體狀況評估皮膚損害：采用PASI（銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)）評分，頭頸部2分、軀干3分、上肢2.5分、下肢3分，總面積占比60%（PASI總分10.5分），屬于中重度；皮損類型以斑塊型為主，伴少量點滴狀新發(fā)皮疹，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲血（需警惕繼發(fā)感染）。癥狀評估：瘙癢是患者最痛苦的主訴，采用VAS評分8分（靜息時6分，夜間9分）；關(guān)節(jié)痛VAS評分6分，影響握筆、行走功能。生命體征與實驗室指標：低熱（37.8℃）、白細胞及CRP升高提示可能存在感染（需排查皮膚繼發(fā)感染或上呼吸道感染）；肝腎功能正常（ALT28U/L，Scr85μmol/L），為后續(xù)系統(tǒng)用藥（如生物制劑）提供安全依據(jù)。心理社會評估心理狀態(tài)：SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮），SDS（抑郁自評量表）48分（接近輕度抑郁），主要因外觀改變、功能受限和疾病反復產(chǎn)生自卑、無助感。與患者溝通時，他反復說：“我現(xiàn)在不敢照鏡子，出差時同事躲著我，老婆說孩子怕‘爸爸的皮膚病’?！边@折射出銀屑病對患者社會功能的重創(chuàng)：社會支持：妻子全職照顧家庭，但缺乏皮膚病護理知識；兒子7歲，對父親的皮損有恐懼心理；患者因長期病假面臨工作崗位調(diào)整風險（經(jīng)濟壓力源）。01020304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA國際護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（PASI評分10.5分，存在糜爛滲血）。睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)（患者主訴“每晚僅睡2-3小時，易驚醒”）。焦慮與疾病反復、外觀改變及社會功能受損有關(guān)（SAS評分52分，自述“擔心治不好，拖累家人”）。知識缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我護理知識（患者既往自行停藥、隨意使用激素藥膏）。潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應與皮損暴露、使用生物制劑治療有關(guān)（白細胞及CRP升高，需警惕感染；計劃使用司庫奇尤單抗，需監(jiān)測過敏反應、結(jié)核激活等）。05護理目標與措施護理目標與措施針對以上診斷，我們制定了“短期控制癥狀-中期促進愈合-長期預防復發(fā)”的分層目標，并通過多維度干預落實。短期目標（入院1-3天）：緩解癥狀，穩(wěn)定情緒措施1：精準皮膚護理①清潔：用32-35℃溫水（避免熱水刺激）+弱酸性清潔乳（pH5.5）輕柔清洗皮損，每日1次（面部、皺褶處隔日1次）；糜爛滲血處用生理鹽水棉球輕拭，禁用酒精、碘伏（刺激性強）。②保濕：清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），軀干四肢厚涂，每日3次；掌跖皸裂處加涂尿素軟膏（10%濃度），封包治療（夜間戴棉質(zhì)手套/襪套）。③止癢：冷敷（4℃濕毛巾，每次10分鐘，間隔2小時）聯(lián)合口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），避免搔抓（剪短指甲，夜間戴棉質(zhì)手套）。措施2：改善睡眠質(zhì)量短期目標（入院1-3天）：緩解癥狀，穩(wěn)定情緒措施1：精準皮膚護理①環(huán)境干預：病房調(diào)暗燈光（夜間≤30lux），保持溫度22-24℃、濕度50-60%；指導患者睡前1小時聽輕音樂（自然白噪音）。②癥狀管理：19:00予爐甘石洗劑涂抹軀干四肢（清涼止癢），21:00口服勞拉西泮0.5mg（短期使用，避免依賴）；關(guān)節(jié)痛處予熱敷（40℃，每次15分鐘）。措施3：心理支持“三步走”①共情接納：第一次溝通時，我蹲在他床邊說：“我知道這種癢像有螞蟻在骨頭里爬，換作是我也會崩潰?！彼t著眼眶說：“終于有人懂了?！雹谡J知重建：用圖片對比展示規(guī)范治療的效果（科室內(nèi)保存的患者治療前后對比圖），強調(diào)“銀屑病雖不能根治，但80%患者可達到PASI75（皮損改善75%）”。③家庭參與：邀請妻子一起學習“如何正確給患者涂藥”，教她對孩子說：“爸爸的皮膚像長了小疹子，涂藥就會好，我們一起給爸爸加油?！敝衅谀繕耍ㄈ朐?-7天）：促進皮損愈合，啟動規(guī)范治療措施1：配合生物制劑治療的護理患者確診為中重度斑塊型銀屑病伴關(guān)節(jié)受累，醫(yī)生予司庫奇尤單抗（IL-17A抑制劑）皮下注射。護理重點：①用藥前：完善結(jié)核篩查（T-SPOT.TB陰性）、乙肝五項（表面抗體陽性）、胸部CT（無活動性病灶）；②用藥時：指導患者或家屬學習注射部位（腹部、大腿前外側(cè)）輪換，示范“兩快一慢”注射法（進針快、推藥慢、拔針快）；③用藥后：觀察30分鐘有無過敏反應（皮疹、呼吸困難），告知“2周內(nèi)可能出現(xiàn)注射中期目標（入院4-7天）：促進皮損愈合，啟動規(guī)范治療措施1：配合生物制劑治療的護理部位紅腫，屬正常反應，無需特殊處理”。措施2：關(guān)節(jié)功能康復聯(lián)合康復科制定計劃：每日2次關(guān)節(jié)操（手指伸展-握拳、膝關(guān)節(jié)屈伸），每次10分鐘；疼痛緩解后（VAS≤3分）增加游泳（每周2次，水溫28℃），避免跑步、爬山等負重運動。06措施1：建立“患者-護士-醫(yī)生”隨訪群措施1：建立“患者-護士-醫(yī)生”隨訪群出院后第1、2、4周由責任護士電話隨訪，重點詢問皮損變化、用藥依從性、睡眠質(zhì)量；每月上傳皮損照片（指導患者用標尺定位拍攝），由醫(yī)生調(diào)整治療方案。措施2：制定“壓力管理日記”患者因工作性質(zhì)易焦慮，教他記錄“壓力事件-情緒反應-應對方式”（如“熬夜加班后次日皮損增多”→“焦慮”→“改約會議，保證22:00前休息”），幫助識別復發(fā)誘因。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病護理中，并發(fā)癥往往是“隱形殺手”——輕則延緩愈合，重則危及生命。我們總結(jié)了以下高風險點及應對策略：皮膚繼發(fā)感染觀察要點：皮損處出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加劇、體溫持續(xù)＞38.5℃、白細胞＞15×10?/L。護理措施：立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；暫停保濕霜（避免封閉細菌），改用1:5000呋喃西林溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次）；遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛0.25gbid），觀察用藥后48小時體溫變化。生物制劑不良反應觀察要點：注射后24小時內(nèi)的過敏反應（皮疹、喉頭水腫）；用藥1-3個月內(nèi)的結(jié)核激活（低熱、盜汗、咳嗽）；長期使用的機會性感染（如念珠菌感染）。護理措施：首次注射時床邊備腎上腺素、地塞米松；每月詢問患者“是否有夜間出汗打濕睡衣、持續(xù)咳嗽超過2周”；出現(xiàn)口腔白斑（念珠菌感染）時，指導用2%碳酸氫鈉溶液漱口，局部涂抹制霉菌素軟膏。關(guān)節(jié)功能障礙加重觀察要點：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加劇，握力下降（如無法擰開礦泉水瓶），行走時間縮短（＜10分鐘）。護理措施：及時聯(lián)系風濕免疫科會診，調(diào)整生物制劑劑量或聯(lián)合甲氨蝶呤；指導使用輔助工具（如握力球、助行器），避免關(guān)節(jié)過度負重。08健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把知識變成患者的行動”。我們針對張某的需求，設(shè)計了“三階教育法”：入院時：建立信任，解答基礎(chǔ)問題用“患者能聽懂的語言”解釋銀屑?。骸澳钠つw像一臺‘加速運轉(zhuǎn)的機器’，表皮細胞2-3天就長好（正常需要28天），所以會堆成鱗屑。治療就是讓這臺機器‘慢下來’?！弊≡褐校菏痉恫僮鳎m正誤區(qū)A錯誤認知1：“皮損好了就能停藥?！盉糾正：“銀屑病像‘火山’，表面平靜不代表內(nèi)部沒有巖漿。隨意停藥80%會復發(fā)，甚至更嚴重?！盋錯誤操作：“用力搓掉鱗屑?！盌示范：“鱗屑是皮膚的‘保護殼’，強行撕掉會出血、留疤。正確方法是涂保濕霜軟化后，用棉簽輕輕刮邊緣?！背鲈呵埃褐贫ā皞€人護理清單”每周必查：指甲（是否有新的頂針樣凹陷）、關(guān)節(jié)（是否腫脹）；發(fā)放定制化手冊，內(nèi)容包括：每日必做：7:00涂保濕霜→12:00涂卡泊三醇軟膏（避開面部）→19:00冷敷止癢→21:00關(guān)節(jié)操；緊急情況：“如果3天內(nèi)新增10處以上皮疹，或關(guān)節(jié)痛到無法走路，立即聯(lián)系我?！?9總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理全程，從入院時的“不敢抬頭”到出院時的“主動詢問復診時間”，從“整夜抓撓”到“能安睡6小時”，我們看到的不僅是皮損的消退，更是一個患者對生活信心的重建。這場查房的意義，遠不止于一個病例的成功護理——它讓我們更深刻地理解：皮膚病護理的“可持續(xù)發(fā)展”，核心在于“人”的可持續(xù)：對患者