一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升細(xì)胞治療技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，皮膚學(xué)科的發(fā)展早已突破了“看皮疹、涂藥膏”的傳統(tǒng)模式。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與細(xì)胞治療技術(shù)的深度融合，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、瘢痕疙瘩等難治性皮膚病的治療迎來了顛覆性變革——從單一藥物干預(yù)轉(zhuǎn)向以間充質(zhì)干細(xì)胞、T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)為代表的細(xì)胞治療技術(shù)。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻意識(shí)到：技術(shù)革新的背后，是護(hù)理模式的迭代升級(jí)。上周，我科收治了一例病程12年的重度銀屑病患者，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后啟動(dòng)了自體間充質(zhì)干細(xì)胞局部注射聯(lián)合系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)的治療方案。這是我科今年開展的第15例皮膚細(xì)胞治療病例，但每一次面對(duì)新技術(shù)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)仍需反復(fù)打磨細(xì)節(jié)——從細(xì)胞回輸前的預(yù)處理到術(shù)后皮膚屏障修復(fù)，從免疫相關(guān)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)到患者心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都考驗(yàn)著護(hù)理人員的專業(yè)儲(chǔ)備與應(yīng)變能力。前言本次查房的核心，正是以這例患者為切入點(diǎn)，梳理細(xì)胞治療技術(shù)在皮膚病護(hù)理中的應(yīng)用要點(diǎn)，探討如何通過系統(tǒng)化護(hù)理培訓(xùn)提升服務(wù)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)“技術(shù)-護(hù)理-患者”的良性互動(dòng)。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，38歲，主因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢12年，加重3月”入院。患者12年前無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，伴白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，曾規(guī)律使用外用藥（卡泊三醇、鹵米松）、口服阿維A及生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）治療，初期有效但2年內(nèi)均出現(xiàn)耐藥。3月前因工作壓力增大，皮疹泛發(fā)至四肢、面部，伴劇烈瘙癢（VAS評(píng)分8分），夜間無法入睡，自行停用所有藥物后癥狀持續(xù)加重。入院查體：全身皮膚可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，累及體表面積（BSA）85%，頭皮、耳后、指（趾）甲可見甲凹陷（20/20甲受累）。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L，血沉（ESR）32mm/h，IL-17A52pg/mL（正常＜15），肝腎功能、血常規(guī)未見明顯異常。皮膚鏡檢查提示典型銀屑病樣血管擴(kuò)張及鱗屑結(jié)構(gòu)。病例介紹多學(xué)科會(huì)診（MDT）意見：患者符合“重度銀屑病”診斷（PASI評(píng)分28分），傳統(tǒng)治療方案耐藥，擬行“自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（AD-MSCs）局部注射+低劑量IL-2調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫”聯(lián)合治療。具體方案：采集患者腹部脂肪組織分離AD-MSCs（第3代，1×10^7個(gè)/次），于雙下肢、軀干皮疹密集區(qū)分點(diǎn)注射，每2周1次，共4次；同時(shí)皮下注射IL-2（100萬IU/d），連續(xù)14天。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這例“技術(shù)新、病程長(zhǎng)、心理負(fù)擔(dān)重”的患者，我們的護(hù)理評(píng)估從“身體-心理-社會(huì)-治療”四個(gè)維度展開，力求全面掌握需求。身體評(píng)估皮膚?？圃u(píng)估：BSA85%，PASI評(píng)分28分（其中紅斑7分、浸潤(rùn)7分、鱗屑7分、面積7分），VAS瘙癢評(píng)分8分（靜息時(shí)6分，夜間搔抓后9分）。皮疹分布以伸側(cè)為主，部分融合成片狀，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)處可見皸裂（右肘、左膝），有少量滲液。生命體征：體溫36.8℃，心率88次/分（因瘙癢夜間睡眠不足，日間略快），血壓128/82mmHg，呼吸18次/分。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：皮膚屏障破壞嚴(yán)重，細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)高（取皮疹滲液培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌+）；長(zhǎng)期搔抓導(dǎo)致皮膚增厚，存在感染擴(kuò)散可能。心理評(píng)估患者入院時(shí)情緒低落，反復(fù)詢問“干細(xì)胞治療真的能好嗎？之前花了十幾萬都沒用”，對(duì)治療信心不足。其妻反映患者近半年因外貌改變拒絕社交，曾說“不敢照鏡子”。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。社會(huì)支持患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（貨車司機(jī)），因疾病頻繁請(qǐng)假導(dǎo)致收入下降；妻子全職照顧，家庭關(guān)系和睦，但對(duì)細(xì)胞治療技術(shù)認(rèn)知僅停留在“聽說過干細(xì)胞”層面，缺乏具體了解。治療相關(guān)評(píng)估細(xì)胞治療適配性：患者脂肪采集部位（腹部）無感染、瘢痕，符合AD-MSCs采集條件；實(shí)驗(yàn)室檢查（免疫功能、感染四項(xiàng)）無異常，無細(xì)胞治療禁忌證。治療依從性：既往因生物制劑注射疼痛、外用藥需每日多次涂抹而自行停藥，存在“畏痛-怕麻煩”心理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹浸潤(rùn)、搔抓導(dǎo)致表皮破損有關(guān)（目標(biāo)皮膚：BSA85%受累，伴皸裂、滲液）。急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥因子（IL-17、TNF-α）釋放及神經(jīng)末梢敏感化有關(guān)（VAS評(píng)分8分）。焦慮：與疾病反復(fù)、治療效果不確定及社會(huì)角色改變有關(guān)（SAS評(píng)分58分）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏細(xì)胞治療技術(shù)、用藥配合及皮膚護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（患者及家屬對(duì)AD-MSCs作用機(jī)制、IL-2副作用認(rèn)知不足）。潛在并發(fā)癥：感染（皮膚屏障破壞+細(xì)胞治療后免疫調(diào)節(jié)期）、過敏反應(yīng)（細(xì)胞回輸或IL-2注射）、局部注射部位血腫。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀-中期保障治療安全-長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施如下：（一）皮膚完整性受損：2周內(nèi)皸裂處愈合，滲液消失，BSA受累面積減少至60%創(chuàng)面護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液清潔滲液部位，避免用力擦拭；皸裂處予水膠體敷料（如3MTegaderm）覆蓋，既保濕又減少摩擦；厚鱗屑區(qū)域先涂凡士林軟化30分鐘，再用無菌棉簽輕刮（避免暴力剝離導(dǎo)致出血）。細(xì)胞注射后管理：注射部位（軀干、雙下肢）24小時(shí)內(nèi)保持干燥，觀察是否有紅腫、滲液（干細(xì)胞注射后局部可能出現(xiàn)輕微水腫，屬正常反應(yīng)）；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦注射點(diǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛（瘙癢）：3天內(nèi)VAS評(píng)分降至5分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)物理止癢：冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢部位，每次10分鐘，間隔2小時(shí)）；使用震動(dòng)按摩儀輕觸皮疹周圍皮膚（通過觸覺刺激抑制瘙癢信號(hào)傳導(dǎo)）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服抗組胺藥（左西替利嗪10mgqn），聯(lián)合外用0.03%他克莫司軟膏（避免激素依賴）；IL-2注射后監(jiān)測(cè)IL-17水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整止癢方案。焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，主動(dòng)表達(dá)治療信心認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時(shí)用10分鐘與患者“拉家常”，從“今天瘙癢有沒有輕一點(diǎn)？”切入，逐步引導(dǎo)其回憶既往治療中“有效的小細(xì)節(jié)”（如“您說用溫水洗澡后涂保濕霜會(huì)舒服些，我們可以一起把這個(gè)習(xí)慣堅(jiān)持下來”）。家屬同步教育：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，教她用手機(jī)拍攝治療前后皮疹對(duì)比照（隱蔽部位），讓家屬成為“療效見證者”；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕霜），增強(qiáng)家庭支持感。（四）知識(shí)缺乏：治療前掌握細(xì)胞治療流程、配合要點(diǎn)及IL-2副作用識(shí)別分層宣教：用“三張紙”簡(jiǎn)化信息——第一張畫流程圖（脂肪采集→細(xì)胞培養(yǎng)→注射→復(fù)查），重點(diǎn)標(biāo)注“采集當(dāng)天僅需局部麻醉，不影響活動(dòng)”；第二張列IL-2可能的副作用（低熱、乏力、注射部位紅腫）及應(yīng)對(duì)方式（體溫＜38.5℃無需處理，多飲水）；第三張寫“每日必做清單”（保濕3次、記錄瘙癢時(shí)間、注射部位拍照）。焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，主動(dòng)表達(dá)治療信心情景模擬：用模型演示干細(xì)胞注射過程（“就像打疫苗一樣，扎針時(shí)有點(diǎn)脹，但很快就好”），讓患者提前體驗(yàn)“無痛感”預(yù)期。潛在并發(fā)癥：住院期間零感染、零嚴(yán)重過敏反應(yīng)感染防控：病房每日紫外線消毒2次，限制探視；指導(dǎo)患者修剪指甲（戴棉質(zhì)手套防搔抓）；監(jiān)測(cè)體溫、CRP變化（若體溫＞38℃或CRP＞20mg/L，立即送檢血培養(yǎng)）。過敏監(jiān)測(cè)：細(xì)胞回輸及IL-2注射前備好腎上腺素、地塞米松；首次注射后觀察30分鐘，記錄是否有皮疹、呼吸急促；后續(xù)注射時(shí)縮短觀察時(shí)間至15分鐘（無異常后）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理細(xì)胞治療技術(shù)雖為皮膚病帶來新希望，但其特殊性也增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：注射部位感染觀察要點(diǎn)：注射后2-3天出現(xiàn)局部紅腫熱痛（范圍＞2cm）、滲液增多、體溫升高。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，取滲液做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)；局部用聚維酮碘消毒后覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌繁殖）；暫停該部位注射，待感染控制后再評(píng)估。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（IRAE）IL-2治療可能激活T細(xì)胞，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。觀察要點(diǎn)：治療后5-7天出現(xiàn)新發(fā)皮疹（非銀屑病樣）、關(guān)節(jié)痛、腹瀉（每日＞3次稀便）、甲狀腺功能異常（心悸、乏力）。護(hù)理措施：每日詢問患者“有沒有哪里突然痛？大便次數(shù)多不多？”；配合抽血查甲狀腺功能、自身抗體；若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，指導(dǎo)暫禁食乳制品，口服補(bǔ)液鹽預(yù)防脫水。心理應(yīng)激加重部分患者因治療初期皮疹“反跳”（干細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫時(shí)可能短暫激活炎癥）產(chǎn)生絕望情緒。觀察要點(diǎn)：治療2周時(shí)皮疹未明顯消退，患者出現(xiàn)“我就知道沒用”“不想治了”等消極語言。護(hù)理措施：提前告知“細(xì)胞治療起效較慢，通常4-6周才能看到明顯變化”，并展示既往病例的“時(shí)間-療效曲線”；聯(lián)合主管醫(yī)生共同查房，用專業(yè)解釋緩解疑慮。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+家屬參與+書面手冊(cè)”完成健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“居家護(hù)理-療效監(jiān)測(cè)-復(fù)診計(jì)劃”三方面：居家皮膚護(hù)理清潔：溫水（37-38℃）洗澡，每日1次，時(shí)間≤15分鐘；禁用肥皂，用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0）。保濕：洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），每日3次（早、中、晚），重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)、關(guān)節(jié)處。避免刺激：忌抓撓（癢時(shí)輕拍或冷敷）、忌熱水燙洗、忌穿化纖衣物。治療配合IL-2注射：嚴(yán)格按時(shí)間（每日上午9點(diǎn)）注射，若漏打需2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)注并記錄；注射后按壓針孔5分鐘（避免血腫）。干細(xì)胞注射隨訪：第4次注射后2周復(fù)查PASI評(píng)分、IL-17水平，若BSA＜30%且無新發(fā)皮疹，進(jìn)入維持期（每3月注射1次）。復(fù)診預(yù)警出現(xiàn)以下情況立即就診：注射部位紅腫范圍＞5cm或化膿；情緒低落持續(xù)2天以上，有自殺念頭。發(fā)熱（體溫＞38.5℃）伴寒戰(zhàn)；新發(fā)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫脹；08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，患者已完成第2次干細(xì)胞注射，PASI評(píng)分降至20分，VAS瘙癢評(píng)分4分，夜間能連續(xù)睡眠6小時(shí)。他說：“原來護(hù)理不只是打針換藥，你們教我的保濕方法、止癢技巧，比藥膏還管用?！边@句話讓我更深刻體會(huì)到：細(xì)胞治療技術(shù)的“硬實(shí)力”，需要護(hù)理服務(wù)的“軟實(shí)力”托底?；仡櫛敬尾榉?，我們梳理了細(xì)胞治療技術(shù)在皮膚病護(hù)理中的三大關(guān)鍵點(diǎn)：一是“精準(zhǔn)評(píng)估”——從皮膚?？频叫睦砩鐣?huì)，每個(gè)細(xì)節(jié)都是制定護(hù)理計(jì)劃的基石；二是“動(dòng)態(tài)調(diào)整”——細(xì)胞