一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升生物技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地意識到：皮膚病護(hù)理早已不是簡單的“涂藥、換藥”，而是一門融合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、心理學(xué)及人文關(guān)懷的綜合學(xué)科。近年來，隨著生物制劑、基因檢測、皮膚屏障修復(fù)技術(shù)等生物技術(shù)的快速發(fā)展，皮膚病患者的治療手段不斷革新，對護(hù)理服務(wù)的要求也從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級為“精準(zhǔn)、科學(xué)、人性化”的全周期管理。作為一名從業(yè)12年的皮膚科護(hù)士，我曾在門診見過因銀屑病反復(fù)發(fā)作而自卑的年輕患者，在病房照護(hù)過因大皰性類天皰瘡疼痛到徹夜難眠的老人，也在隨訪中見證過特應(yīng)性皮炎患兒通過生物制劑聯(lián)合護(hù)理干預(yù)重獲正常生活的案例。這些經(jīng)歷讓我明白：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，不僅需要護(hù)理人員掌握傳統(tǒng)護(hù)理技能，更要緊跟生物技術(shù)發(fā)展趨勢，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)將新技術(shù)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實踐，最終實現(xiàn)“以患者為中心”的照護(hù)目標(biāo)。前言今天，我們以一例“大皰性類天皰瘡合并糖尿病”患者的護(hù)理查房為切入點(diǎn)，結(jié)合2025年最新的生物技術(shù)應(yīng)用與護(hù)理培訓(xùn)成果，探討如何通過科學(xué)評估、精準(zhǔn)干預(yù)及持續(xù)教育，提升皮膚病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹2025年3月，我科收治了一位68歲的男性患者王某某（化名）。他因“全身反復(fù)水皰、糜爛伴瘙癢2月，加重1周”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍，血糖控制在7-9mmol/L（空腹）；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。12入院查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓135/85mmHg；全身皮膚可見散在黃豆至雞蛋大小水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性（符合大皰性類天皰瘡典型表現(xiàn)），胸背部、雙下肢水皰部分破潰，創(chuàng)面滲液明顯，周圍皮膚紅腫；口腔黏膜未見累及。3主訴中，患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)“晚上根本睡不著，水皰破了像撒鹽一樣疼，衣服蹭到都鉆心”，言語間眉頭緊蹙，雙手不自主地摩擦大腿（該處為皮損密集區(qū)）。家屬補(bǔ)充：“老爺子以前挺開朗的，現(xiàn)在總說‘活著遭罪’，飯也吃不下。”病例介紹輔助檢查：血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（正常值0.02-0.52×10?/L），血清抗BP180抗體（酶聯(lián)免疫吸附法）陽性（OD值2.1，臨界值0.9）；皮膚活檢+直接免疫熒光顯示基底膜帶IgG和C3線狀沉積；血糖空腹8.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。治療方案：皮膚科與內(nèi)分泌科聯(lián)合制定——系統(tǒng)使用小劑量潑尼松（20mg/d）聯(lián)合生物制劑度普利尤單抗（每2周300mg皮下注射）控制免疫反應(yīng)；局部予新型膠原蛋白生物敷料覆蓋創(chuàng)面；同時調(diào)整糖尿病用藥（加用利拉魯肽），目標(biāo)空腹血糖≤7.0mmol/L。病例介紹這例患者的特殊性在于：大皰性類天皰瘡本身屬于自身免疫性大皰病，護(hù)理需兼顧水皰保護(hù)、創(chuàng)面修復(fù)與感染預(yù)防；合并糖尿病則加劇了皮膚愈合難度（高糖環(huán)境易滋生細(xì)菌、抑制成纖維細(xì)胞活性）；而生物制劑的使用又對護(hù)理觀察提出了新要求（如過敏反應(yīng)、免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和帶教護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用手觸摸、用心感受患者的需求?！敝饔^資料評估0504020301通過與患者及家屬的深度溝通（首次溝通耗時40分鐘），我們獲取了以下信息：癥狀體驗：疼痛評分（NRS）夜間可達(dá)7-8分（靜息時），活動時9分；瘙癢評分（VAS）白天5-6分，夜間因創(chuàng)面滲液刺激加劇至7分。心理狀態(tài)：SDS抑郁量表評分52分（輕度抑郁），患者自述“怕拖累孩子，覺得治不好”。認(rèn)知水平：文化程度初中，能理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對“生物制劑”“免疫反應(yīng)”等概念模糊，需用通俗語言解釋。生活習(xí)慣：既往務(wù)農(nóng)，愛抽煙（已戒3年），飲食偏咸，每日飲水約1500ml（因擔(dān)心多尿不敢多喝水）?？陀^資料評估皮膚評估：使用2025年最新版《皮膚病損評估量表（DAS）》，從水皰數(shù)量（全身約30處）、創(chuàng)面面積（胸背部約10×15cm，雙下肢約8×10cm）、滲液量（中量，每日滲液浸透2層紗布）、周圍皮膚狀態(tài)（紅腫范圍超過創(chuàng)面邊緣2cm，皮溫略高）4個維度評分，總分18分（中重度損傷）。生物技術(shù)輔助評估：皮膚屏障功能檢測（經(jīng)表皮失水量TEWL）：創(chuàng)面周圍正常皮膚TEWL值35g/㎡h（正常值≤15），提示屏障嚴(yán)重受損；創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：檢出金黃色葡萄球菌（對莫匹羅星敏感）；血清細(xì)胞因子檢測：IL-4、IL-13水平升高（符合Th2型免疫反應(yīng)激活，與度普利尤單抗作用靶點(diǎn)匹配）。客觀資料評估全身狀況評估：血糖波動（空腹7.5-9.2mmol/L，餐后2小時10.1-12.3mmol/L）、營養(yǎng)狀況（BMI22.1，血清白蛋白38g/L，輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險）、活動能力（因疼痛不敢翻身，Braden壓瘡風(fēng)險評分14分，中度風(fēng)險）。評估小結(jié)患者核心問題可概括為：皮膚完整性受損（創(chuàng)面滲液、感染風(fēng)險）→疼痛與瘙癢→睡眠障礙→焦慮抑郁→血糖控制不佳→營養(yǎng)攝入不足，形成“生理-心理-社會”多維度的負(fù)性循環(huán)。而生物制劑的使用，既為控制病情提供了新手段，也要求護(hù)理團(tuán)隊更精準(zhǔn)地觀察藥物反應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、糖尿病飲食限制有關(guān)?；贜ANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點(diǎn)，我們明確了以下5項優(yōu)先護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與自身免疫性水皰病導(dǎo)致表皮-真皮分離、糖尿病影響創(chuàng)面愈合有關(guān)（主要診斷）；急性疼痛與水皰破潰、創(chuàng)面暴露及炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)；焦慮與疾病反復(fù)、疼痛影響生活質(zhì)量及擔(dān)心治療費(fèi)用有關(guān)；潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面感染、藥物不良反應(yīng)（生物制劑過敏/免疫抑制相關(guān)感染）、高血糖或低血糖；03040506010205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可量化、可實現(xiàn)、有時限”。我們與患者及家屬共同討論，確定了2周短期目標(biāo)（創(chuàng)面滲液減少50%、疼痛NRS≤4分、空腹血糖≤7.0mmol/L）和4周長期目標(biāo)（創(chuàng)面基本愈合、抑郁量表評分≤50分、掌握自我護(hù)理技能）。皮膚完整性受損的護(hù)理（核心措施）創(chuàng)面管理：傳統(tǒng)與生物技術(shù)結(jié)合清創(chuàng)：對張力性大皰，使用無菌注射器低位抽吸皰液（保留皰壁作為“生物敷料”）；對已破潰的糜爛面，用0.9%氯化鈉+低濃度次氯酸（0.01%）溶液輕柔沖洗（避免暴力擦拭）。敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面滲液量動態(tài)調(diào)整——中量滲液期使用含銀離子藻酸鹽敷料（抗菌+吸收滲液）；滲液減少后更換為膠原蛋白生物敷料（2025年新型產(chǎn)品，含I型人源化膠原蛋白，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面愈合）；暴露部位（如手背）加用泡沫敷料保護(hù)，減少摩擦。環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥），使用氣墊床降低局部壓力（每2小時協(xié)助翻身1次）。糖尿病皮膚護(hù)理專項干預(yù)皮膚完整性受損的護(hù)理（核心措施）創(chuàng)面管理：傳統(tǒng)與生物技術(shù)結(jié)合監(jiān)測血糖：每日7次（空腹+三餐前后+睡前），記錄波動曲線，及時與內(nèi)分泌科溝通調(diào)整用藥；局部控糖：創(chuàng)面周圍皮膚用含葡萄糖氧化酶的凝膠涂抹（新型生物技術(shù)產(chǎn)品，可將葡萄糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖酸，降低局部糖濃度，抑制細(xì)菌繁殖）；飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白、低GI”飲食（如清蒸魚、豆腐、燕麥），每日蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg（患者體重65kg，約78g/日），避免高糖水果（如荔枝、龍眼）。急性疼痛的護(hù)理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。?00mgtid）聯(lián)合局部利多卡因凝膠（5%）涂抹，用藥后30分鐘評估疼痛變化；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、程度及誘發(fā)因素；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）儀局部照射（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），每日2次，每次20分鐘；夜間播放白噪音助眠（患者選擇“雨聲”）。焦慮的護(hù)理認(rèn)知行為干預(yù)：制作“大皰性類天皰瘡科普手冊”（含疾病機(jī)制、治療進(jìn)展、成功案例），用圖示解釋“生物制劑如何阻斷炎癥”；01社會支持：聯(lián)系科室“皮膚病患者互助小組”，安排1位病情穩(wěn)定的老患者視頻分享康復(fù)經(jīng)驗；02家庭參與：教會家屬“無痛換藥四步法”（溫敷→輕揭→清潔→覆蓋），讓家屬參與日常照護(hù)，增強(qiáng)患者安全感。03護(hù)理培訓(xùn)的融入在實施上述措施時，我們同步開展了“bedsideteaching”（床邊教學(xué)）：帶教護(hù)士現(xiàn)場演示膠原蛋白敷料的裁剪與粘貼（強(qiáng)調(diào)“無張力覆蓋”原則），解釋“為什么不用傳統(tǒng)紗布”（紗布纖維可能粘在創(chuàng)面上，增加換藥疼痛）；通過手機(jī)拍攝換藥過程，回放時分析操作中的不足（如某次揭除敷料時角度過大導(dǎo)致創(chuàng)面出血）。這種“實踐-反饋-改進(jìn)”的培訓(xùn)模式，讓低年資護(hù)士不僅“知其然”，更“知其所以然”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物技術(shù)的應(yīng)用雖提升了療效，也帶來了新的風(fēng)險點(diǎn)。我們總結(jié)了3類重點(diǎn)并發(fā)癥，制定了“觀察-記錄-干預(yù)”流程：創(chuàng)面感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面紅腫范圍是否擴(kuò)大（超過邊緣3cm）、滲液是否變渾濁（呈黃色膿性）、患者體溫是否≥38℃、白細(xì)胞計數(shù)是否>10×10?/L；干預(yù)措施：一旦懷疑感染，立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)創(chuàng)面清創(chuàng)（必要時使用酶解清創(chuàng)劑），暫停使用封閉性敷料（改為藻酸鹽+銀離子敷料），同時監(jiān)測血糖（感染會應(yīng)激性升高血糖）。生物制劑不良反應(yīng)度普利尤單抗的常見反應(yīng)包括注射部位紅斑、瘙癢（發(fā)生率約15%），嚴(yán)重反應(yīng)為過敏（<1%）。我們的護(hù)理策略是：注射前：確認(rèn)患者無嚴(yán)重過敏史，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥品；注射時：選擇腹部或大腿外側(cè)（避開皮損區(qū)），輪換注射部位，記錄注射時間；注射后：觀察30分鐘，重點(diǎn)詢問“有無胸悶、呼吸困難、口唇麻木”，24小時內(nèi)隨訪注射部位反應(yīng)（本例患者注射后第2天出現(xiàn)局部2×2cm紅斑，予冷敷后48小時消退）。血糖波動觀察要點(diǎn)：患者有無心慌、手抖（低血糖）或口渴、多尿（高血糖）；空腹血糖>7.8mmol/L或餐后2小時>10mmol/L時及時匯報醫(yī)生；干預(yù)措施：低血糖時予15g葡萄糖（如3塊方糖）口服；高血糖時調(diào)整飲食（減少主食1兩）或臨時加用胰島素（需醫(yī)生醫(yī)囑）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”的重要體現(xiàn)。我們采用“3W1H”模式（What-是什么，Why-為什么，When-何時做，How-怎么做），結(jié)合患者文化水平設(shè)計內(nèi)容：疾病與治療知識（What）用通俗語言解釋：“您的病是因為身體里的‘免疫士兵’搞錯了，攻擊了皮膚的‘膠水’（基底膜帶），所以長水皰。生物制劑就像‘小盾牌’，擋住這些錯誤的‘士兵’，讓皮膚慢慢修復(fù)。”自我護(hù)理技能（How）換藥：演示“溫水清潔→輕拍干燥→涂抹生長因子凝膠→覆蓋薄型硅膠敷料”的步驟，強(qiáng)調(diào)“動作要輕，不要用力擦”；觀察：教會患者看“創(chuàng)面評分表”（自制表格，含滲液量、顏色、氣味3項），出現(xiàn)“滲液變膿、有臭味”立即就診；生物制劑注射：家屬現(xiàn)場演練（使用模擬教具），考核合格后發(fā)放“注射記錄卡”（記錄時間、部位、反應(yīng)）。血糖與飲食管理（When/Why）飲食：制作“一日食譜模板”（如早餐：1個雞蛋+1杯無糖豆?jié){+1片全麥面包；午餐：1兩米飯+2兩清蒸魚+1份綠葉菜），解釋“為什么少吃粥”（升糖快）；監(jiān)測：教會患者使用家用血糖儀（演示采血、插試紙、讀數(shù)），強(qiáng)調(diào)“空腹和餐后2小時必須測，記在本子上帶來復(fù)診”。心理調(diào)適（Why）贈送“情緒日記”本，指導(dǎo)患者每天記錄3件“開心的小事”（如“今天創(chuàng)面沒那么疼”“孫子視頻說想我”）；提醒家屬“多陪老爺子聊天，少聊病情”。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，我深刻體會到：2025年的皮膚病護(hù)理，已從“經(jīng)驗主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“循證+技術(shù)+人文”的綜合模式。生物技術(shù)的應(yīng)用（如生物制劑、新型敷料、細(xì)胞因子檢測）為精準(zhǔn)護(hù)理提供了工具，而護(hù)理培訓(xùn)的系統(tǒng)化（床邊教學(xué)、案例討論、技能考核）則是將技術(shù)轉(zhuǎn)化為服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。在這個過程中，我們也收獲了患者的信任——出院時，王大爺拉著我的手說：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在敢照鏡子了，創(chuàng)面結(jié)痂