一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——生態(tài)系統(tǒng)中的“預(yù)警網(wǎng)”07健康教育——從“告知”到“賦能”的轉(zhuǎn)變08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升生態(tài)系統(tǒng)構(gòu)建研究查房課件01前言前言站在2024年末的臨床一線，我常望著病房里因銀屑病反復(fù)脫屑而自卑的年輕姑娘，因特應(yīng)性皮炎夜間瘙癢難眠的孩童，或是因帶狀皰疹神經(jīng)痛蜷縮在病床上的老人，心中總泛起一陣酸澀——皮膚病看似“表淺”，卻深刻影響著患者的生理功能、心理健康與社會融入。近年來，隨著皮膚學(xué)診療技術(shù)的快速發(fā)展（如生物制劑的廣泛應(yīng)用、光療設(shè)備的迭代），患者對護(hù)理服務(wù)的需求已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級為“精準(zhǔn)、專業(yè)、有溫度”的全周期管理。但在臨床實踐中，我也真切感受到挑戰(zhàn)：部分低年資護(hù)士對皮膚?？圃u估（如PASI評分、SCORAD評分）掌握不熟練，護(hù)理措施同質(zhì)化嚴(yán)重；患者教育多依賴紙質(zhì)手冊，缺乏個性化指導(dǎo)；護(hù)理質(zhì)量評價體系側(cè)重“操作完成率”，忽視“患者體驗”……這些問題像一根根細(xì)刺，扎在護(hù)理服務(wù)提升的路上。前言2025年，國家衛(wèi)健委《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動計劃》明確提出“構(gòu)建皮膚等?？谱o(hù)理高質(zhì)量發(fā)展生態(tài)系統(tǒng)”的要求，這讓我意識到：提升皮膚病護(hù)理質(zhì)量，不能僅靠“頭痛醫(yī)頭”的技能培訓(xùn)，而要以“生態(tài)系統(tǒng)”思維，整合培訓(xùn)體系、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)控、患者參與等多維度要素，形成“培訓(xùn)-實踐-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)。今天的查房，我將以本科室一例中重度尋常型銀屑病患者的全程護(hù)理為切入點，結(jié)合科室近一年來在護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)生態(tài)構(gòu)建中的實踐，與大家共同探討。02病例介紹病例介紹去年10月，我接診了32歲的患者王女士——她是一名小學(xué)教師，因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重2月”入院。初見時，她戴著寬檐帽、口罩，裹著長袖外套，即便診室里開著暖氣也不愿多露一寸皮膚。掀開衣物的瞬間，我倒吸了一口氣：軀干、四肢可見大片浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分皮損因搔抓融合成斑塊，肘膝關(guān)節(jié)處有破潰滲液；頭皮鱗屑堆積成“束狀發(fā)”，指（趾）甲可見頂針樣凹陷。她聲音發(fā)顫：“張護(hù)士，我現(xiàn)在不敢進(jìn)教室，學(xué)生說我像‘雪怪’……”追問病史，王女士10年前因高考壓力首次出現(xiàn)皮疹，確診銀屑病后間斷使用外用藥（卡泊三醇、激素軟膏），但每逢季節(jié)交替、勞累或情緒緊張便復(fù)發(fā)。近2月因帶畢業(yè)班熬夜備課，皮疹泛發(fā)全身，夜間瘙癢評分（NRS）達(dá)7-8分，睡眠質(zhì)量PSQI評分16分（重度異常），SF-36生活質(zhì)量量表中“社會功能”維度僅25分（正?！?0分）。病例介紹入院后實驗室檢查：CRP18mg/L（正常＜10），ESR25mm/h（正常＜20），提示炎癥活動；肝腎功能、血常規(guī)未見異常。皮膚科?？圃u估：PASI評分18分（中重度），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）24分（嚴(yán)重影響生活）。這例患者的特殊性在于：她不僅是“皮膚病患者”，更是承擔(dān)社會角色的“教育工作者”，皮損對其職業(yè)尊嚴(yán)的打擊遠(yuǎn)超生理痛苦。這也提醒我們：皮膚病護(hù)理必須跳出“皮膚”本身，關(guān)注患者的社會屬性與心理需求。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，我們的護(hù)理評估沒有停留在“看皮疹”，而是從“生物-心理-社會”多維度展開：身體評估（動態(tài)追蹤）皮膚損害：每日觀察紅斑面積、鱗屑厚度、滲液情況（使用PASI評分動態(tài)記錄）；觸診皮損溫度（局部皮溫升高提示炎癥活躍）；檢查破潰處有無膿性分泌物（排除繼發(fā)感染）。癥狀評估：采用NRS數(shù)字評分法記錄每日瘙癢程度（早中晚各評估1次）；通過PSQI量表評估睡眠質(zhì)量（重點關(guān)注入睡時間、夜間覺醒次數(shù)）；監(jiān)測CRP、ESR變化（反映全身炎癥狀態(tài)）。心理社會評估情緒狀態(tài)：入院時SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表48分（臨界值）；訪談中發(fā)現(xiàn)她因“形象受損”產(chǎn)生自我否定（“學(xué)生家長會不會投訴我”“同事背后議論我”）。社會支持：丈夫工作繁忙，日常主要由50歲的母親照顧，但母親對銀屑病認(rèn)知停留在“傳染”“治不好”層面，家庭照護(hù)存在誤區(qū)（如自行用花椒水擦洗皮損）。皮膚?？谱o(hù)理需求評估治療配合度：患者既往因外用藥涂抹繁瑣（需薄涂、按摩吸收）、光療需嚴(yán)格防護(hù)（戴護(hù)目鏡）而自行減量，存在“治療依從性差”隱患。護(hù)理技能缺口：患者及家屬不會正確清理鱗屑（常暴力撕扯導(dǎo)致出血）、無法判斷激素軟膏的使用療程（擔(dān)心“激素依賴”自行停藥）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損反復(fù)脫屑、搔抓破潰有關(guān)（PASI評分18分，多處滲液）。02舒適度改變（瘙癢、疼痛）：與皮損炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（NRS瘙癢評分7-8分，夜間因搔抓導(dǎo)致破潰疼痛）。03焦慮：與疾病反復(fù)、形象受損及職業(yè)角色受限有關(guān)（SAS評分52分，主訴“不敢面對學(xué)生”）。04知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及情緒管理知識（家屬用花椒水擦洗，患者自行調(diào)整用藥）。05睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢劇烈、頻繁覺醒有關(guān)（PSQI評分16分，日均睡眠＜5小時）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐針對王女士的護(hù)理問題，我們跳出“頭痛醫(yī)頭”的模式，將護(hù)理措施與科室正在構(gòu)建的“皮膚護(hù)理質(zhì)量提升生態(tài)系統(tǒng)”結(jié)合，重點從“護(hù)士能力提升”“患者需求響應(yīng)”“多學(xué)科協(xié)作”三方面發(fā)力。目標(biāo)1：2周內(nèi)PASI評分降至10分以下，皮損無繼發(fā)感染措施：?？谱o(hù)理培訓(xùn)賦能護(hù)士：責(zé)任護(hù)士需掌握“銀屑病皮損護(hù)理SOP”（科室新修訂的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程），包括：①鱗屑清理（先用生理鹽水紗布濕敷10分鐘，待軟化后用無菌棉簽輕推，禁止撕扯）；②外用藥涂抹（卡泊三醇與激素軟膏間隔1小時使用，薄涂至“看不見藥膏”）；③光療護(hù)理（窄譜UVB治療前清潔皮膚，遮擋會陰、眼部，治療后涂抹保濕劑）。培訓(xùn)采用“理論+情景模擬”模式，低年資護(hù)士需通過操作考核（如用模擬皮損模型演練鱗屑清理）方可獨立分管患者。護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐動態(tài)評估指導(dǎo)實踐：責(zé)任護(hù)士每日8:00、15:00、21:00三次觀察皮損，記錄PASI評分變化（入院第3天16分，第7天12分，第14天8分）；破潰處每4小時用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合），發(fā)現(xiàn)滲液增多或異味立即送檢細(xì)菌培養(yǎng)。目標(biāo)2：1周內(nèi)瘙癢NRS評分降至4分以下，睡眠PSQI評分≤10分措施：非藥物干預(yù)為主，藥物干預(yù)為輔：①環(huán)境調(diào)控（病房濕度維持50%-60%，避免空調(diào)直吹加重干燥）；②物理止癢（冷敷貼敷于瘙癢劇烈處，指導(dǎo)患者用指腹輕拍代替搔抓）；③藥物指導(dǎo)（夜間口服第二代抗組胺藥左西替利嗪，睡前30分鐘涂抹含薄荷腦的止癢乳劑）；④睡眠干預(yù)（制定“睡前儀式”：20:30熱水泡腳10分鐘、聽輕音樂、關(guān)閉病房強(qiáng)光，責(zé)任護(hù)士22:00后減少治療操作）。護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮SAS評分降至45分以下，重建治療信心措施：“形象管理”心理護(hù)理：與患者共同設(shè)計“臨時形象方案”（如戴透氣防曬帽遮蓋頭皮鱗屑，選擇柔軟高領(lǐng)棉衫減少軀干皮損暴露）；邀請本科室“銀屑病康復(fù)者”（同樣是教師職業(yè)）分享經(jīng)歷（“我用了3個月控制皮疹，現(xiàn)在上課再也沒戴過帽子”）；鼓勵患者通過微信視頻與學(xué)生互動（“王老師只是暫時生病，你們的作業(yè)她都在批改哦”），重建社會連接。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握規(guī)范護(hù)理技能，治療依從性≥90%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——生態(tài)系統(tǒng)思維下的實踐“教-練-考”一體化健康教育：①示范（護(hù)士用模型演示藥膏涂抹手法）；②回示（患者家屬在模型上操作，護(hù)士糾正“涂太厚”“漏涂褶皺處”等問題）；③考核（出院前通過“護(hù)理技能小測試”，如“卡泊三醇和激素軟膏能否同時使用？”“出現(xiàn)哪些情況需要立即復(fù)診？”）；④延伸（發(fā)放“銀屑病護(hù)理手賬”，包含每日用藥記錄、瘙癢評分表、復(fù)診提醒）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——生態(tài)系統(tǒng)中的“預(yù)警網(wǎng)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——生態(tài)系統(tǒng)中的“預(yù)警網(wǎng)”在王女士的護(hù)理中，我們重點關(guān)注3類并發(fā)癥，通過“護(hù)士-醫(yī)生-患者”三方預(yù)警機(jī)制，將風(fēng)險控制在萌芽狀態(tài)：皮膚繼發(fā)感染觀察要點：皮損處出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液呈膿性、伴發(fā)熱（＞37.5℃）；實驗室檢查CRP、白細(xì)胞升高。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)局部消毒（3%硼酸溶液濕敷），暫停光療（避免加重炎癥）；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，減少摩擦。藥物不良反應(yīng)（以生物制劑為例）王女士住院期間開始使用司庫奇尤單抗（IL-17A抑制劑），我們重點觀察：①注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)，發(fā)生率約15%）；②上呼吸道感染（生物制劑可能降低免疫力）；③肝功能異常（每2周復(fù)查ALT、AST）。發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫時，立即予冷敷并指導(dǎo)患者避免抓撓；患者住院期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。心理危機(jī)（如抑郁加重）每日通過“情緒晴雨表”（患者自行用紅/黃/綠貼紙標(biāo)記當(dāng)日心情）監(jiān)測心理狀態(tài)。當(dāng)王女士提到“昨天學(xué)生送了我一張‘早日康復(fù)’的卡片，突然哭了很久”時，我們意識到這是“情感釋放”而非“抑郁加重”，及時給予肯定：“您看，學(xué)生們都很關(guān)心您，這說明您對他們很重要。”07健康教育——從“告知”到“賦能”的轉(zhuǎn)變健康教育——從“告知”到“賦能”的轉(zhuǎn)變出院前，我們沒有止步于“發(fā)手冊”，而是圍繞患者的“真實生活場景”設(shè)計健康教育：用藥指導(dǎo)（解決“記不住、不敢用”）時間管理：制作“用藥時間手環(huán)”（硅膠手環(huán)上標(biāo)注“早8點卡泊三醇”“晚9點鹵米松”）；01劑量控制：用“指尖單位”（FTU）指導(dǎo)藥膏用量（1FTU=從食指指尖到第一指節(jié)的藥膏量，覆蓋2個手掌面積）；02停藥原則：明確“激素軟膏連續(xù)使用不超過2周，如需反復(fù)使用需間隔3天”，避免“激素恐懼”。03皮膚護(hù)理技巧（解決“做不對”）洗澡指南：水溫37-39℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫），時間≤15分鐘，禁用搓澡巾；洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（選擇無香精、無酒精的醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品）；衣物選擇：優(yōu)先穿“舊純棉衣物”（新衣物可能殘留染料刺激皮膚），領(lǐng)口、袖口避免松緊帶。心理調(diào)適（解決“壓力大”）壓力日記：記錄“哪些事件會誘發(fā)皮疹”（如“連續(xù)熬夜備課”“與家長溝通不愉快”），并制定“規(guī)避方案”（如“每周固定2天晚10點前休息”“重要溝通前與同事預(yù)演”）；社會支持網(wǎng)絡(luò)：推薦加入“銀屑病患者互助群”（由皮膚科護(hù)士擔(dān)任管理員，定期推送科普），鼓勵患者擔(dān)任“同伴教育者”（分享自己的護(hù)理經(jīng)驗）。08總結(jié)總結(jié)送走王女士時，她摘了帽子，笑著說：“張護(hù)士，我明天要回學(xué)校和學(xué)生們說‘老師的皮膚病快好了’?！彼腜ASI評分已降至3分，DLQI評分7分（輕度影響生活），這不僅是醫(yī)療技術(shù)的勝利，更是護(hù)理生態(tài)系統(tǒng)發(fā)揮作用的縮影——通過專科培訓(xùn)提升護(hù)士能力，通過精準(zhǔn)評估識別患者需求，通過多維度干預(yù)解決身心問題，通過健康教育賦能患者自我管理?；仡櫧荒甑膶嵺`，我們深切體會到：皮膚護(hù)理質(zhì)量的提升，需要構(gòu)建一個“有根、有干、有葉”的生態(tài)系統(tǒng)——“根”是護(hù)士的?？颇芰Γㄅ嘤?xùn)體系），“干”是標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程（質(zhì)