一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升案例分析查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里坐著的幾位皮膚病患者——有的裹著紗布，有的撓著泛紅的皮膚，眼神里帶著焦慮與期待。這場景總讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“皮膚病看似‘長在體表’，實(shí)則連著患者的‘心’?！边@些年，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，銀屑病、大皰病、重癥藥疹等復(fù)雜病例越來越多，患者對(duì)護(hù)理的需求早已從“換藥消毒”升級(jí)為“身心整體照護(hù)”。2025年，我們科室提出“以案例查房為抓手，推動(dòng)護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量雙提升”的目標(biāo)。為什么是案例查房？因?yàn)檎鎸?shí)的臨床場景最能暴露護(hù)理短板——我曾目睹年輕護(hù)士因不熟悉大皰病創(chuàng)面的分層處理，導(dǎo)致患者水皰破潰加重；也見過經(jīng)驗(yàn)護(hù)士因忽略患者的心理疏導(dǎo)，讓焦慮情緒反過來影響治療效果。今天要分享的，正是我們近期通過多學(xué)科查房、護(hù)理培訓(xùn)后成功干預(yù)的一例大皰性類天皰瘡患者的護(hù)理全程。希望通過這個(gè)案例，能為同行們提供“從評(píng)估到落地、從技能到人文”的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升思路。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，68歲，退休教師，2024年12月10日因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢3月，加重1周”入院。主述：3月前無誘因軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，自行外用“皮炎平”無效，水皰逐漸增多并波及四肢；近1周水皰增大如鴿蛋，部分破潰滲液，瘙癢劇烈，夜間無法入睡。既往有“高血壓”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），否認(rèn)糖尿病、藥物過敏史。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神差；全身皮膚可見泛發(fā)性緊張性水皰，以胸背部、雙下肢為著，部分水皰直徑4-5cm，尼氏征陰性（區(qū)別于天皰瘡的關(guān)鍵體征）；破潰處可見紅色糜爛面，少量滲液，周圍皮膚潮紅；口腔黏膜未見水皰。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（偏高），嗜酸性粒細(xì)胞15%（提示過敏/免疫反應(yīng)）；皮膚活檢病理提示“表皮下大皰，基底膜帶IgG和C3沉積”；直接免疫熒光陽性；血清抗BP180抗體（+）——最終確診為“大皰性類天皰瘡（BP）”。病例介紹目前治療方案：甲潑尼龍40mgqd（逐漸減量）、雷公藤多苷20mgtid（免疫調(diào)節(jié)）、頭孢呋辛1.5gbid（預(yù)防感染）；局部予0.05%醋酸氯己定溶液濕敷，無菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張阿姨的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的第一步，也是容易被忽視的“細(xì)節(jié)關(guān)”。身體評(píng)估皮膚?？圃u(píng)估：水皰分布（軀干>四肢>頭面）、形態(tài)（緊張性，不易破潰）、大?。?.5-5cm）、破潰情況（20%面積糜爛，滲液量少-中）；創(chuàng)面周圍皮膚溫度（局部略高，但無明顯紅腫熱痛）；疼痛/瘙癢評(píng)分（NRS疼痛3分，VAS瘙癢7分）。系統(tǒng)評(píng)估：患者因瘙癢夜間睡眠<4小時(shí)，食欲下降（每日進(jìn)食量約平時(shí)60%），二便正常；雙下肢輕度水腫（可能與長期臥床、低蛋白相關(guān)）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨反復(fù)說：“我這把年紀(jì)了，怎么得這么難看的?。砍鲩T都怕被人笑話?！苯徽勚邪l(fā)現(xiàn)她存在明顯焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮），核心顧慮是“會(huì)不會(huì)治不好”“會(huì)不會(huì)傳染給家人”。其女兒陪同入院，但因工作繁忙，白天僅能陪伴2小時(shí)，張阿姨對(duì)家屬照護(hù)能力存疑（“她連換藥都不敢看，我自己弄又怕感染”）。生活質(zhì)量評(píng)估SF-36量表評(píng)分：生理職能（40分）、社會(huì)功能（35分）、情感職能（30分）——提示疾病已嚴(yán)重影響其日常生活與社交。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、激素治療免疫抑制有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞偏高，創(chuàng)面暴露）；05營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲下降、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食量減少，白蛋白34g/L（正常值35-50））。06急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢7分，夜間睡眠障礙）；03焦慮：與疾病外觀影響、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“能不能好”）；04基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛有關(guān)（依據(jù)：全身20%體表面積糜爛面，滲液）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、可追蹤”。我們與醫(yī)生、患者共同制定了“1周內(nèi)瘙癢評(píng)分≤4分，2周內(nèi)創(chuàng)面無新增感染，3周內(nèi)糜爛面縮小50%”的短期目標(biāo)，以及“出院時(shí)掌握自我護(hù)理技能，焦慮評(píng)分≤40分”的長期目標(biāo)。皮膚完整性維護(hù)——從“換藥”到“創(chuàng)面管理”過去我們常把“換藥”等同于“換紗布”，但大皰病的創(chuàng)面需要分層處理：未破水皰：直徑<2cm的保留（自行吸收），直徑>2cm的在無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰壁作為“生物敷料”）；已破糜爛面：先用0.9%氯化鈉沖洗（避免刺激），再用生理鹽水紗布濕敷5分鐘（軟化痂皮），輕輕拭去滲液后，涂復(fù)方多粘菌素B軟膏（抗感染+促修復(fù)），最后覆蓋泡沫敷料（吸收滲液、減少摩擦）；特殊部位：雙下肢水皰因重力作用易增大，指導(dǎo)患者抬高下肢30，穿壓力襪（促進(jìn)血液回流，減少水皰張力）。操作中我們特別注意：動(dòng)作要“輕”（避免撕拉皰壁）、時(shí)間要“短”（減少創(chuàng)面暴露）、環(huán)境要“凈”（換藥前30分鐘禁止掃床，紫外線消毒30分鐘）。瘙癢管理——“藥物+非藥物”雙管齊下張阿姨總?cè)滩蛔∽?，我們教她“替代法”：癢的時(shí)候輕拍皮膚、冷敷（用干凈毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）；同時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間——抗組胺藥（左西替利嗪）改在睡前服用（增強(qiáng)鎮(zhèn)靜止癢效果），激素（甲潑尼龍）晨起頓服（符合生理節(jié)律，減少副作用）。3天后，她高興地說：“昨晚睡了5個(gè)小時(shí)，終于不那么熬人了！”焦慮干預(yù)——“被看見”比“被安慰”更重要第一次和張阿姨聊天時(shí)，她突然哭了：“我以前天天去公園跳舞，現(xiàn)在穿長袖長褲還怕別人盯著看……”我們沒有急著說“別擔(dān)心，會(huì)好的”，而是遞上紙巾，認(rèn)真聽她講過去的生活。后來，我們邀請(qǐng)康復(fù)的BP患者視頻連線，讓“過來人”分享“我當(dāng)時(shí)也這樣，現(xiàn)在基本好了”；同時(shí)教她女兒用手機(jī)拍創(chuàng)面恢復(fù)的對(duì)比照（從大片糜爛到結(jié)痂），每天給她看——當(dāng)她看到“今天的創(chuàng)面比昨天小了一圈”，眼里的光明顯亮了。感染預(yù)防——“細(xì)節(jié)里的免疫力”激素和免疫抑制劑會(huì)降低抵抗力，我們把“手衛(wèi)生”做成了“全家課”：護(hù)士操作前必須用快速手消液（展示監(jiān)測結(jié)果：菌落數(shù)<5cfu/cm2）；家屬接觸患者前要“洗兩遍手”（示范七步洗手法）；病房每天通風(fēng)3次（每次30分鐘），地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（區(qū)別于普通病房的500mg/L）。住院期間，張阿姨的白細(xì)胞逐漸降至8.5×10?/L，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)始終陰性。營養(yǎng)支持——“吃對(duì)了，好得快”我們請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，制定了“高蛋白+維生素”飲食：早餐增加雞蛋2個(gè)（水煮）、牛奶200ml；午餐/晚餐加魚/瘦肉150g（蒸/燉）；加餐選獼猴桃、橙子（補(bǔ)充維C促進(jìn)膠原合成）?？紤]到她食欲差，把“一日三餐”改成“一日五餐”（每次少量），并鼓勵(lì)家屬帶她愛吃的“老家腌篤鮮”（清淡版）。2周后復(fù)查白蛋白38g/L，她摸著自己的臉說：“感覺有力氣了，不像之前走兩步就喘?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，需要護(hù)士有“偵探式”的觀察力。感染——最常見的“陷阱”我們重點(diǎn)觀察：創(chuàng)面是否出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚是否紅腫熱痛、患者是否發(fā)熱（T>37.5℃）。有天晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)張阿姨骶尾部敷料滲液呈黃色，立即揭開查看：局部皮膚發(fā)紅，觸之皮溫高——考慮“局部感染”。我們馬上報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整抗生素為莫匹羅星軟膏局部涂抹，加強(qiáng)換藥頻次（每日2次），3天后紅腫消退。壓瘡——“躺出來的麻煩”張阿姨因水皰多不敢翻身，我們用“軟枕矩陣”幫她：背部墊波浪形減壓墊，雙下肢之間夾軟枕（避免皮膚摩擦），每2小時(shí)協(xié)助翻身（動(dòng)作要“平移”，避免拖拽）。每天檢查骨突處皮膚（骶尾、腳踝），發(fā)現(xiàn)輕微發(fā)紅就用賽膚潤涂抹按摩（促進(jìn)血液循環(huán)）。住院3周，皮膚始終完整。激素副作用——“治療的雙刃劍”長期用激素可能導(dǎo)致血糖升高、骨質(zhì)疏松。我們每天監(jiān)測空腹血糖（張阿姨最高6.8mmol/L，未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)）；指導(dǎo)她補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）、多曬太陽（避開強(qiáng)紫外線，每天10:00前曬15分鐘）。出院時(shí)骨密度檢測提示“骨量正?！?。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”張阿姨出院前，我們做了3次“一對(duì)一培訓(xùn)”，內(nèi)容從“如何判斷水皰是否感染”到“激素減量期的注意事項(xiàng)”，用的都是“情景模擬+實(shí)操考核”。入院時(shí)：建立信任，降低恐懼剛?cè)朐簳r(shí)，她對(duì)“抽水皰”很抗拒，我們就用“模型演示”：拿個(gè)氣球裝滿水（模擬水皰），用針管從底部抽液（氣球依然完整），告訴她“就像這樣，皰壁保留能保護(hù)創(chuàng)面”。她摸了摸模型說：“原來不是把皮撕掉，那我試試?！敝委熤校悍蛛A段指導(dǎo)，強(qiáng)化記憶第1周重點(diǎn)教“瘙癢時(shí)別抓”（示范拍打法）；第2周教“如何在家換藥”（用無菌紗布、生理鹽水的具體步驟）；第3周教“激素不能隨便?！保ó嬃艘粡垺皽p量時(shí)間表”，標(biāo)注“漏服怎么辦”）。出院前：“考核+隨訪”雙保險(xiǎn)1我們準(zhǔn)備了“出院護(hù)理清單”：2創(chuàng)面觀察：每天拍照對(duì)比，若出現(xiàn)“滲液增多、異味、發(fā)熱”立即就診；3用藥：甲潑尼龍從40mg減到30mg的具體時(shí)間（標(biāo)注在日歷上）；6最后，我們加了一條“心理支持”：“如果覺得焦慮，可以打科室的‘皮膚護(hù)理熱線’，我們24小時(shí)在線?！?復(fù)診：出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查抗BP180抗體（評(píng)估療效）。4生活：穿寬松棉質(zhì)衣服（避免摩擦），洗澡水溫<40℃（太熱會(huì)加重瘙癢）；08總結(jié)總結(jié)看著張阿姨出院時(shí)笑著說“等我好了，請(qǐng)你們吃我做的腌篤鮮”，我知道這次護(hù)理干預(yù)成功了。但更重要的是，通過這個(gè)案例，我們團(tuán)隊(duì)在護(hù)理培訓(xùn)中找到了三個(gè)“突破口”：01第一，從“經(jīng)驗(yàn)型”到“循證型”：過去處理大皰病創(chuàng)面全憑“老護(hù)士教的”，現(xiàn)在我們查了2023年版《大皰性類天皰瘡護(hù)理專家共識(shí)》，明確了“保留皰壁”“分層處理”的規(guī)范，護(hù)理操作有了“金標(biāo)準(zhǔn)”。02第二，從“技術(shù)護(hù)理”到“全人護(hù)理”：我們學(xué)會(huì)了“蹲下來”聽患者說——張阿姨的焦慮不是“矯情”，而是對(duì)“社會(huì)角色喪失”的恐懼；她的食欲下降不是“挑食”，而是創(chuàng)面疼痛導(dǎo)致的生理反應(yīng)。03第三，從“個(gè)案突破”到“體系提升”：我們把這個(gè)案例做成了查房課件，組織全科護(hù)士演練“大皰病護(hù)理流程”；和醫(yī)生、營養(yǎng)科、心理科