一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025膽結(jié)石術(shù)后查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，膽結(jié)石仍是普外科最常見的疾病之一。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）技術(shù)的普及，如今90%以上的膽囊結(jié)石患者可通過微創(chuàng)方式完成手術(shù)，但即便如此，術(shù)后護(hù)理依然是保障患者康復(fù)、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為每天參與術(shù)后查房的責(zé)任護(hù)士，我深知：一次高質(zhì)量的查房，不僅要關(guān)注生命體征的數(shù)字變化，更要讀懂患者皺起的眉頭、欲言又止的沉默，以及家屬藏在“恢復(fù)得不錯吧？”背后的焦慮。今天要分享的，是我們病區(qū)近期一位典型膽結(jié)石術(shù)后患者的查房案例。從術(shù)前合并糖尿病的風(fēng)險評估，到術(shù)后6小時首次下床的指導(dǎo)；從T管引流液顏色變化的警覺，到患者握著我的手說“終于敢吃雞蛋羹了”的欣慰——這些真實的臨床片段，串聯(lián)起了現(xiàn)代膽結(jié)石術(shù)后護(hù)理的核心邏輯：以患者為中心，用專業(yè)照護(hù)細(xì)節(jié)，托舉康復(fù)的每一步。02病例介紹病例介紹“張阿姨，今天感覺怎么樣？”我推著查房車走進(jìn)305病房時，62歲的張秀蘭正半靠在床頭，右手輕輕按著右上腹的敷料。她是我們科三天前剛做完腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)的患者，術(shù)前診斷為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽總管結(jié)石、2型糖尿病”。翻開她的病歷，病程記錄清晰：患者10年前開始間斷出現(xiàn)右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重，未規(guī)律治療；1周前因飽餐后突發(fā)劇烈絞痛，伴惡心嘔吐、皮膚輕度黃染，急診查腹部CT提示膽囊多發(fā)結(jié)石（最大約1.8cm）、膽總管下段結(jié)石（約1.2cm），肝功能顯示總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素22μmol/L（正常0-6.8），血糖空腹8.9mmol/L（正常3.9-6.1）。經(jīng)MDT討論，排除手術(shù)禁忌后，于7月15日在全麻下行LC+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)中順利，出血約20ml，術(shù)后安返病房。病例介紹此刻，她的生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，血壓128/76mmHg，心率78次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min已停）。但我注意到，她的眉頭仍微微皺著，床頭柜上的早餐——一碗小米粥和半個饅頭——只動了幾口?！白o(hù)士姑娘，我昨天晚上傷口還是有點脹，今天也沒敢多吃，就怕不消化。”她的聲音帶著些疲憊，卻也透露出對康復(fù)的急切。03護(hù)理評估護(hù)理評估了解完張阿姨的基本情況，接下來需要系統(tǒng)地進(jìn)行術(shù)后護(hù)理評估，這是制定個性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。評估分為三大維度：生理狀態(tài)、心理狀態(tài)和社會支持，三者環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。生理評估手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：腹部可見4個腹腔鏡戳孔（最大約1cm），敷料干燥無滲液；T管固定于右下腹，引流袋位置低于腹部，引流液呈深褐色（術(shù)后第3天，顏色較前兩日變淺），昨日24小時引流量420ml（正常范圍300-700ml），無泥沙樣沉淀；術(shù)區(qū)觸診無明顯壓痛，未及反跳痛或肌緊張。消化系統(tǒng)功能：術(shù)后24小時已排氣，目前可進(jìn)流質(zhì)飲食，但自述“胃里發(fā)堵”，無嘔吐，腸鳴音3次/分（正常4-5次/分，稍弱）。代謝與合并癥：空腹血糖7.2mmol/L（術(shù)后應(yīng)激期控制目標(biāo)＜8.0mmol/L），餐后2小時血糖10.5mmol/L（目標(biāo)＜10.0mmol/L），胰島素皮下注射方案為“門冬胰島素30早8u、晚6u”；尿量24小時約1500ml，顏色清亮。生理評估活動能力：術(shù)后24小時已在協(xié)助下床邊坐起，術(shù)后48小時可扶墻行走10余米，但自述“走幾步就覺得乏力，傷口有牽拉感”。心理評估張阿姨是退休教師，平時性格開朗，但此次住院明顯表現(xiàn)出焦慮：她反復(fù)詢問“T管要帶多久？”“以后是不是不能吃油了？”“糖尿病會不會影響傷口？”。家屬方面，兒子在外地工作，由老伴陪床，老伴雖細(xì)心但對護(hù)理知識了解有限，常說“聽護(hù)士的就行”，但眼神里藏著不安。社會支持評估家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費用壓力；居住環(huán)境為步梯房（3樓），術(shù)后回家需爬樓梯，這點需要重點關(guān)注；社區(qū)有簽約家庭醫(yī)生，可提供后續(xù)血糖監(jiān)測支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷，每個診斷都對應(yīng)著患者當(dāng)前最迫切的需求：01潛在并發(fā)癥：膽漏/腹腔感染（與膽總管切開、T管引流有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后3天仍處于組織修復(fù)期，T管引流液性狀可能變化。03知識缺乏（缺乏術(shù)后飲食、活動及T管護(hù)理知識）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問相關(guān)問題，對康復(fù)流程不明確。05急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、T管刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“傷口脹悶感”，VAS疼痛評分3分（0-10分），活動時加重。02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與術(shù)后食欲下降、糖尿病飲食限制有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后3天進(jìn)食量不足（每日約300kcal），體重較術(shù)前下降1kg。04活動無耐力（與術(shù)后虛弱、疼痛限制活動有關(guān)）：依據(jù)為患者自述“行走后乏力”，活動后心率增至90次/分。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和個性化措施，目標(biāo)設(shè)定遵循SMART原則（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、有時限），措施則兼顧循證依據(jù)與患者個體差異。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服q12h（注意觀察胃腸道反應(yīng)），疼痛加劇時（VAS＞4分）可臨時肌注地佐辛5mg。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），減少腹壁張力；用溫?zé)崦恚?0℃）外敷術(shù)區(qū)（避開戳孔），每次15分鐘，每日2次；播放輕音樂（患者偏好的民歌），分散注意力。潛在并發(fā)癥：膽漏/腹腔感染目標(biāo)：住院期間未發(fā)生膽漏或腹腔感染，表現(xiàn)為無腹痛加劇、T管引流量無驟增（＞1000ml/日）、引流液無膿性或膽汁樣渾濁，體溫≤37.5℃。措施：T管專項護(hù)理：每日更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，觀察引流液顏色（正常為深褐→淺黃→澄清）、量、性狀（有無絮狀物）；標(biāo)記T管體外長度（當(dāng)前距皮膚5cm），防止脫出；指導(dǎo)患者翻身時用手固定T管，避免牽拉。感染監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫，觀察腹部體征（有無壓痛、反跳痛）；術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，均在正常范圍）、C反應(yīng)蛋白（15mg/L，較術(shù)前下降）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1200-1500kcal（根據(jù)糖尿病飲食計算），體重不再下降。措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定食譜，從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（雞蛋羹、軟面條），逐步添加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉泥、豆腐）；避免高脂（肥肉、油炸食品）、高糖（甜點、果汁），用代糖調(diào)味；指導(dǎo)患者少量多餐（每日6餐），記錄飲食日記。血糖管理：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量（今日早餐后2小時血糖9.8mmol/L，已告知醫(yī)生，暫不調(diào)整）；告知患者“饑餓時可吃10顆原味杏仁或1片無糖餅干”，避免低血糖。知識缺乏目標(biāo)：術(shù)后5天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述T管護(hù)理要點、飲食原則及活動注意事項。措施：圖文教育：制作“T管護(hù)理小卡片”（含固定方法、引流袋更換步驟、異常情況識別），用圖示標(biāo)注“引流袋需低于腹部”；發(fā)放“膽結(jié)石術(shù)后飲食圖譜”，用彩圖區(qū)分“宜吃”（雞胸肉、西蘭花）和“慎吃”（動物內(nèi)臟、奶油蛋糕）。情景模擬：讓家屬現(xiàn)場練習(xí)“協(xié)助患者翻身時固定T管”，我在旁指導(dǎo)糾正；讓患者自己描述“明天早餐吃什么”，根據(jù)回答補(bǔ)充細(xì)節(jié)（如“小米粥可以加少量碎青菜，但不要放香油”）?；顒訜o耐力目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患者可獨立行走50米，無明顯乏力（活動后心率≤90次/分）。措施：漸進(jìn)式活動計劃：術(shù)后3天（當(dāng)前）：床邊坐起→扶床站立（每次5分鐘，每日3次）；術(shù)后4-5天：扶墻行走10-20米（每日2次）；術(shù)后6-7天：病房走廊行走30-50米（每日2次）。能量管理：指導(dǎo)患者“活動前吃1塊小餅干補(bǔ)充能量”，活動中若出現(xiàn)頭暈、心慌立即停止并坐下；告知“乏力是暫時的，堅持活動能促進(jìn)胃腸蠕動和體力恢復(fù)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膽結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能嚴(yán)重影響康復(fù)，因此需要“眼尖、手快、心細(xì)”。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：出血觀察要點：術(shù)后24小時是出血高危期，但張阿姨已術(shù)后72小時，仍需警惕遲發(fā)性出血。表現(xiàn)為血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）、引流液呈鮮紅色（＞100ml/小時）或腹腔引流管（若有）引流出大量血性液體；患者可能出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗。護(hù)理措施：密切監(jiān)測生命體征，每2小時記錄1次（穩(wěn)定后改為每4小時）；保持靜脈通路通暢，備血；若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，協(xié)助急查血常規(guī)、凝血功能，必要時返回手術(shù)室。膽漏觀察要點：多發(fā)生在術(shù)后3-7天，與膽總管縫合不牢或T管周圍組織未完全粘連有關(guān)。表現(xiàn)為T管引流量突然減少（膽汁漏入腹腔），同時患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，腹部壓痛明顯，體溫升高（＞38.5℃），腹腔引流管（若有）引流出膽汁樣液體。護(hù)理措施：保持T管引流通暢，避免打折、受壓；若懷疑膽漏，立即取半臥位（減少膽汁擴(kuò)散），禁食水，通知醫(yī)生行腹部超聲或CT檢查；必要時需腹腔穿刺引流或再次手術(shù)。腹腔感染觀察要點：術(shù)后體溫持續(xù)＞38℃，伴寒戰(zhàn)；腹部壓痛、反跳痛；血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞＞80%；腹腔引流液渾濁、有異味。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），觀察藥物療效及副作用（如皮疹、腹瀉）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（必要時靜脈輸注白蛋白）；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（用枕頭按壓傷口減輕疼痛），預(yù)防肺部感染。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：張阿姨年齡＞60歲、術(shù)后活動少，是DVT高危人群。表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑較對側(cè)大2cm以上）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性）；嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難（肺栓塞）。護(hù)理措施：術(shù)后24小時開始被動活動下肢（按摩腓腸肌、踝泵運動），每日3次，每次10分鐘；術(shù)后48小時鼓勵主動踝泵（勾腳、伸腳，每日5組，每組20次）；使用梯度壓力襪（GCS）；監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天結(jié)果1.2μg/ml，正常＜0.5），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000u皮下注射qd。07健康教育健康教育“護(hù)士，我啥時候能拔T管？回家后能跳廣場舞嗎？”查房時張阿姨的問題，正是健康教育的核心。我們將教育分為“術(shù)后住院期”“出院前”“出院后1個月”三個階段，確保知識傳遞連貫。術(shù)后住院期（當(dāng)前至出院前3天）壹T管護(hù)理：“記住三不：不要打折、不要受壓、不要高于肚子；每天記錄引流量，顏色變清、量少于200ml/天是好轉(zhuǎn)信號?！辟E飲食：“今天可以試著喝雞蛋羹了，從半勺開始，沒有腹脹再慢慢加；炒菜用橄欖油，少放一點，別放動物油?！比顒樱骸懊魈煸蹅冊囍鴱牟》孔叩阶o(hù)士站，我在旁邊陪著，走累了就扶著我歇會兒?！背鲈呵埃ǔ鲈呵?-2天）帶管回家注意事項：“T管膠布3天換一次，家里備著無菌紗布和膠布，洗澡時用保鮮膜包住傷口；如果引流液突然變多、變渾濁，或者發(fā)燒、肚子疼，立刻來醫(yī)院?！毖枪芾恚骸把莾x我教您老伴怎么用了，空腹控制在6-7，飯后不超過10，記好監(jiān)測本，下次復(fù)診帶來?！睆?fù)診計劃：“術(shù)后4-6周來做T管造影，確認(rèn)膽總管通暢才能拔管；1個月后復(fù)查肝功能、血糖?！背鲈汉?個月長期飲食指導(dǎo)：“可以吃瘦肉、魚，每周2-3次，每次不超過100g；少吃蛋黃（每周不超過3個），堅果每天一小把（約20g）；如果吃了油膩食物后肚子脹，就暫時別吃，等完全恢復(fù)再試?！鄙罘绞剑骸皬V場舞可以跳，但前2個月別做大幅度扭腰動作；保持大便通暢，便秘時用開塞露，別用力掙（避免增加腹壓）?！毙睦碚{(diào)適：“膽結(jié)石切了，您就把心放寬，有啥想不通的找老姐妹聊聊，或者給我打電話（留科室電話）?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房，從張阿姨的一句“傷口沒那么脹了”開始，到她老伴認(rèn)真記錄“T管引流量要記在本子上”結(jié)束。這不僅是一次對術(shù)后護(hù)理流程的復(fù)盤，更讓我深刻體會到：膽結(jié)石術(shù)后護(hù)理的本質(zhì)，是用專業(yè)知識回應(yīng)患者的“不確定感”，用溫暖陪伴緩解家屬的