一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從"被動(dòng)接受"到"主動(dòng)參與"08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升公眾認(rèn)知與參與度提升查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里一位銀屑病患者正小心翼翼地掀起衣袖，露出滿是鱗屑的手臂——這是我從事皮膚科護(hù)理工作的第12年，類似的場(chǎng)景依然會(huì)讓我心頭一緊。這些年，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，濕疹、銀屑病、痤瘡等皮膚病發(fā)病率逐年攀升，《2024中國(guó)皮膚健康藍(lán)皮書(shū)》顯示，我國(guó)皮膚病患者超3億，但公眾對(duì)皮膚健康的認(rèn)知仍停留在"小毛病"層面，很多患者因自行用藥、忽視護(hù)理導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的帶教老師，我深刻體會(huì)到：皮膚病護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的"涂藥換藥"，它需要精準(zhǔn)的評(píng)估、個(gè)性化的干預(yù)，更需要通過(guò)培訓(xùn)提升護(hù)理人員的專業(yè)能力，通過(guò)科普喚醒公眾的參與意識(shí)。今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理全流程出發(fā)，探討如何通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)和服務(wù)優(yōu)化，真正實(shí)現(xiàn)"治療-護(hù)理-預(yù)防"的閉環(huán)，也希望借此讓更多人理解：皮膚是人體最大的器官，它的健康，需要醫(yī)患共同守護(hù)。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的李女士。她推著輪椅走進(jìn)病房時(shí)，我注意到她的雙手始終護(hù)在腹部，眼神閃躲。"大夫，我這病7年了，越來(lái)越重。"她聲音發(fā)顫，掀開(kāi)外套的瞬間，整個(gè)背部、雙上肢布滿了邊界清晰的紅斑，表面覆蓋著厚層銀白色鱗屑，像撒了一層面粉。主訴：全身反復(fù)紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢7年，加重2周。現(xiàn)病史：7年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷"銀屑病"，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇感冒、壓力大即復(fù)發(fā)。2周前因工作熬夜、情緒焦慮，皮疹泛發(fā)至全身，夜間瘙癢影響睡眠，自行涂抹"偏方藥膏"（含激素成分）后未見(jiàn)緩解，反見(jiàn)紅斑擴(kuò)大。既往史：慢性扁桃體炎病史10年，否認(rèn)高血壓、糖尿??；無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；全身皮膚（頭皮、軀干、四肢伸側(cè)為主）可見(jiàn)彌漫性浸潤(rùn)性紅斑，直徑2-10cm，鱗屑厚積，部分融合成片狀，Auspitz征（+），雙小腿可見(jiàn)抓痕、血痂；指甲頂針樣凹陷（3枚）；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。01輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（偏高），C反應(yīng)蛋白18mg/L（偏高）；PASI評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度）；皮膚鏡提示典型銀屑病樣改變；扁桃體分泌物培養(yǎng)示A組β溶血性鏈球菌陽(yáng)性。02"我不敢穿短袖，不敢去澡堂，連孩子都嫌我身上掉皮......"李女士說(shuō)著，眼淚砸在病號(hào)服上，洇出一個(gè)個(gè)小圈。這讓我想起上個(gè)月接診的大學(xué)生小王，因痤瘡自卑到不敢上課——皮膚病從來(lái)不是"表面問(wèn)題"，它像一面鏡子，照見(jiàn)患者的身體痛苦與心理掙扎。0303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)李女士的情況，我們從"身體-心理-社會(huì)"三維度展開(kāi)評(píng)估，這也是我們科室2025年護(hù)理培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的"全人護(hù)理"核心。身體狀況評(píng)估皮膚損害：重點(diǎn)觀察皮損分布（泛發(fā)）、形態(tài)（浸潤(rùn)性紅斑+厚鱗屑）、面積（占體表面積40%）、伴隨癥狀（瘙癢VAS評(píng)分7分，屬中重度）；注意抓痕、血痂提示搔抓行為嚴(yán)重，存在繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。A系統(tǒng)影響：扁桃體腫大、炎癥指標(biāo)升高提示鏈球菌感染可能是本次復(fù)發(fā)誘因（銀屑病與感染的相關(guān)性是培訓(xùn)重點(diǎn)）；指甲改變提示病程慢性化。B用藥史：患者自行使用激素藥膏，需評(píng)估是否存在激素依賴（如停藥后反跳）、皮膚萎縮等副作用（目前暫未發(fā)現(xiàn)）。C心理社會(huì)評(píng)估通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，李女士得分52分（輕度焦慮），主要來(lái)源是"形象受損""疾病反復(fù)"和"影響家庭"。她提到"丈夫現(xiàn)在分房睡，女兒說(shuō)媽媽像'雪怪'"，社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱。生活習(xí)慣評(píng)估飲食偏辛辣（愛(ài)吃火鍋）、睡眠不規(guī)律（近期常熬夜至12點(diǎn)）、缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)（從未使用過(guò)保濕劑）、用藥依從性差（癥狀緩解即停藥）——這些都是銀屑病復(fù)發(fā)的高危因素。"評(píng)估是護(hù)理的基石。"我常對(duì)新護(hù)士說(shuō)，"就像蓋房子要先測(cè)地基，只有摸清楚患者的'痛點(diǎn)'，才能精準(zhǔn)施策。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)：依據(jù)是全身泛發(fā)紅斑、鱗屑，伴抓痕、血痂。急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)：VAS評(píng)分7分，夜間影響睡眠。焦慮與疾病反復(fù)、形象改變、社會(huì)支持不足有關(guān)：SAS評(píng)分52分，自述"不敢社交"。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及誘因控制的知識(shí)：表現(xiàn)為自行使用偏方、未規(guī)律用藥、不了解保濕重要性。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、扁桃體炎加重與皮膚屏障破壞、鏈球菌感染未控制有關(guān)：依據(jù)是抓痕存在、白細(xì)胞及CRP升高、扁桃體分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損引發(fā)瘙癢，瘙癢導(dǎo)致搔抓，搔抓加重皮膚損害，同時(shí)疊加心理壓力，形成惡性循環(huán)。而知識(shí)缺乏則是"源頭"之一，這也提示我們：護(hù)理不僅要"治已病"，更要"治未病"。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后1月）"分層目標(biāo)，并將護(hù)理培訓(xùn)中的"標(biāo)準(zhǔn)化操作+個(gè)性化干預(yù)"理念貫穿始終。（一）皮膚完整性恢復(fù)（短期目標(biāo)：1周內(nèi)皮損無(wú)擴(kuò)大，鱗屑減少；長(zhǎng)期目標(biāo)：4周PASI評(píng)分降至8分以下）措施：規(guī)范皮膚護(hù)理：晨間用38℃溫水（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)水溫不宜過(guò)高，避免刺激）輕柔清洗皮損（禁用搓澡巾），清洗后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），厚度以"覆蓋皮膚但不反光"為準(zhǔn)（這是2025年新培訓(xùn)的"保濕劑涂抹技巧"）；紅斑明顯處外用鈣泊三醇倍他米松軟膏（按"指尖單位"計(jì)算用量，避免過(guò)量），涂抹時(shí)采用"螺旋式打圈"手法（培訓(xùn)中模擬練習(xí)過(guò)）。護(hù)理目標(biāo)與措施控制搔抓行為：給李女士戴上棉質(zhì)手套（避免指甲劃傷），睡前播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，瘙癢劇烈時(shí)指導(dǎo)"冷濕敷法"（用4℃生理鹽水紗布敷5分鐘）——這比直接搔抓更有效，且能減少皮膚損傷。（二）緩解瘙癢（短期目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪），睡前加用小劑量多塞平（兼具止癢和助眠作用）；非藥物干預(yù)：病房保持溫度22-24℃、濕度50-60%（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)環(huán)境控制的重要性），指導(dǎo)李女士通過(guò)"正念呼吸法"（用鼻子深吸4秒，屏息4秒，慢呼6秒）緩解瘙癢引發(fā)的焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）減輕焦慮（中期目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，愿意參與病友小組活動(dòng)）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：每天15分鐘"一對(duì)一訪談"，用"銀屑病病程圖"（展示疾病可控制但易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)）幫助李女士建立合理預(yù)期；社會(huì)支持構(gòu)建：聯(lián)系她的丈夫和女兒參與"家屬課堂"，教他們?nèi)绾握_看待鱗屑（"這不是傳染病"）、如何鼓勵(lì)患者（"今天的紅斑好像淡了點(diǎn)"）；病友互助：安排她與一位已控制病情的老患者視頻交流，看到對(duì)方穿短袖的照片時(shí)，李女士小聲說(shuō)："原來(lái)真的能好。"（四）知識(shí)強(qiáng)化（長(zhǎng)期目標(biāo)：出院時(shí)能復(fù)述"三不原則"——不抓撓、不濫用激素、不忽視護(hù)理目標(biāo)與措施誘因）措施：分階段宣教：入院第1天用圖文手冊(cè)講解"銀屑病與感染的關(guān)系"（重點(diǎn)講扁桃體炎的影響）；第3天示范"正確涂抹藥膏"（用玩偶模擬皮損部位）；出院前1天發(fā)放"誘因自查表"（含壓力、飲食、睡眠等8項(xiàng)），指導(dǎo)她記錄。動(dòng)態(tài)考核：每天提問(wèn)1-2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（如"保濕劑什么時(shí)候涂？"），答錯(cuò)時(shí)用"復(fù)述法"糾正（"阿姨，您剛才說(shuō)等皮膚干了再涂，其實(shí)應(yīng)該在洗后3分鐘內(nèi)涂，對(duì)嗎？"）——這是培訓(xùn)中"互動(dòng)式教學(xué)"的應(yīng)用。這些措施的落實(shí)，離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力。上個(gè)月科室開(kāi)展"銀屑病護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)"，我們模擬了10種常見(jiàn)場(chǎng)景（如患者拒絕涂藥、家屬質(zhì)疑治療），現(xiàn)在看，李女士的護(hù)理正是培訓(xùn)效果的"實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病的并發(fā)癥往往"藏在細(xì)節(jié)里"，這要求我們像"偵探"一樣，時(shí)刻觀察、及時(shí)干預(yù)。皮膚感染觀察要點(diǎn)：每天查看皮損是否出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物，監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），注意李女士抓痕處有無(wú)滲液。護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)感染跡象（如某片紅斑周圍出現(xiàn)黃色膿皰），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教（李女士總用手摸臉，我們給她貼了"手手要干凈"的提醒貼）。扁桃體炎加重觀察要點(diǎn)：詢問(wèn)咽痛程度，查看扁桃體是否化膿，復(fù)查血常規(guī)和CRP（入院第3天、第7天）。護(hù)理措施：指導(dǎo)用溫鹽水漱口（500ml溫水+5g鹽），每天3次；避免辛辣飲食（李女士說(shuō)"沒(méi)辣吃不下"，我們給她準(zhǔn)備了微辣的替代菜品，慢慢過(guò)渡）。心理問(wèn)題惡化觀察要點(diǎn)：注意李女士的社交行為（是否仍拒絕家屬探視）、睡眠質(zhì)量（夜間是否頻繁按呼叫鈴）、情緒表達(dá)（是否常說(shuō)"治不好了"）。護(hù)理措施：若焦慮加重，聯(lián)系心理科會(huì)診；鼓勵(lì)她記錄"情緒日記"（今天最開(kāi)心的事：女兒送了我一支潤(rùn)唇膏），用積極事件抵消負(fù)面情緒。上周三晨間查房時(shí)，我發(fā)現(xiàn)李女士左小腿有一塊指甲大小的滲液，及時(shí)處理后避免了感染——這正是培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的"并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)"的意義：護(hù)理的價(jià)值，不僅是治療，更是預(yù)防。07健康教育：從"被動(dòng)接受"到"主動(dòng)參與"健康教育：從"被動(dòng)接受"到"主動(dòng)參與"健康教育是提升公眾認(rèn)知的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們針對(duì)李女士制定了"三維度教育計(jì)劃"，也希望通過(guò)她的案例，讓更多人明白：皮膚病的管理，患者不是"旁觀者"，而是"主導(dǎo)者"。疾病知識(shí)：打破誤區(qū)很多患者認(rèn)為"銀屑病是癬，會(huì)傳染"，李女士的丈夫就因此分房睡。我們用顯微鏡下的皮膚樣本圖解釋："銀屑病是自身免疫病，沒(méi)有病原體，不會(huì)傳染。"同時(shí)強(qiáng)調(diào)"規(guī)范治療能控制，但無(wú)法'根治'"，避免她再去尋求"包治偏方"。日常護(hù)理：細(xì)節(jié)決定效果皮膚管理：教她用"洗澡三步驟"（溫水洗-軟毛巾蘸干-3分鐘內(nèi)涂保濕劑）；誘因控制：制作"生活日志模板"，記錄飲食（是否吃辣）、睡眠（幾點(diǎn)睡）、情緒（壓力評(píng)分1-10分），幫助她找到自己的"觸發(fā)點(diǎn)"；用藥規(guī)范：用"用藥日歷"標(biāo)注藥膏使用部位（軀干用鈣泊三醇，面部用他克莫司），避免混淆。社會(huì)支持：讓家人成為"護(hù)理員"我們邀請(qǐng)李女士的丈夫參與"家屬培訓(xùn)"，教他如何正確幫妻子涂后背的藥膏（"從下往上，輕拍吸收"），如何識(shí)別"病情加重信號(hào)"（如鱗屑突然變厚、瘙癢徹夜難眠）。昨天查房時(shí)，她丈夫說(shuō)："我昨晚幫她涂藥了，她睡踏實(shí)了。"李女士的笑容，比任何指標(biāo)都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)站在李女士的病房門(mén)口，看她正和女兒視頻，舉著胳膊說(shuō)："你看，媽媽的紅斑淡了！"這是她入院第10天，PASI評(píng)分降到了12分，SAS評(píng)分43分——數(shù)據(jù)在變，不變的是她眼里重新亮起的光。這次查房，讓我們