一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)滿意度提升查房課件01前言前言站在2025年的春天，我看著護(hù)理站墻上新增的“患者滿意度98.6%”的錦旗，指尖輕輕撫過(guò)查房記錄里那些密密麻麻的批注——從三年前接手皮膚科護(hù)理崗時(shí)的手忙腳亂，到如今團(tuán)隊(duì)能精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)銀屑病、特應(yīng)性皮炎、大皰性皮膚病等復(fù)雜病例；從患者就診時(shí)躲在口罩后泛紅的眼尾，到出院時(shí)主動(dòng)留下“護(hù)士姑娘比藥膏還‘止癢’”的手寫(xiě)感謝……這些變化，讓我更深切地體會(huì)到：皮膚病護(hù)理從不是“涂藥換藥”的簡(jiǎn)單操作，而是一場(chǎng)“身-心-社”全方位的療愈戰(zhàn)役，而護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)滿意度的提升，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役的“糧草”與“勛章”。皮膚是人體最大的器官，也是最“暴露”的器官。皮膚科患者常因皮疹瘙癢、外觀改變承受雙重痛苦——他們可能是因痤瘡自卑不敢抬頭的高中生，是銀屑病反復(fù)發(fā)作徹夜難眠的中年職員，或是大皰病皮膚破潰疼痛的老年患者。前言我曾見(jiàn)過(guò)一位特應(yīng)性皮炎患兒的母親，握著我的手哭：“孩子抓得渾身是血，我連給他剪指甲都怕碰疼了……”那一刻我意識(shí)到，皮膚病護(hù)理不僅要解決“皮膚”的問(wèn)題，更要安撫“心”的焦慮，而這一切，都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備更專業(yè)的技能、更細(xì)膩的觀察和更溫暖的溝通能力。2023年科室滿意度調(diào)查顯示，32%的患者認(rèn)為“護(hù)理操作不夠細(xì)致”，28%反饋“健康指導(dǎo)不夠易懂”，15%提到“心理支持不足”。這些數(shù)據(jù)像警鐘，倒逼我們啟動(dòng)“皮膚?？谱o(hù)理能力提升計(jì)劃”——從規(guī)范皮損評(píng)估流程到培訓(xùn)“無(wú)痛換藥”技巧，從設(shè)計(jì)分層級(jí)健康教育手冊(cè)到開(kāi)展“共情溝通”工作坊。今天的查房，我們就以一例“中重度斑塊型銀屑病合并焦慮”的患者為例，復(fù)盤(pán)護(hù)理全流程，探討如何通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，讓滿意度從“數(shù)字”變成患者眼里的光。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的李女士，一位被銀屑病困擾12年的中學(xué)教師。她第一次來(lái)門(mén)診時(shí)，我記得很清楚：裹著長(zhǎng)袖外套，袖口緊緊壓著手背，走進(jìn)診室就說(shuō)：“醫(yī)生，我實(shí)在沒(méi)法上課了——胳膊上的皮屑掉在講臺(tái)上，學(xué)生偷偷拍視頻傳班級(jí)群……”現(xiàn)病史：患者12年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，伴脫屑，冬季加重，診斷為“尋常型銀屑病”，曾外用激素軟膏（具體不詳），癥狀反復(fù)。近3個(gè)月因工作壓力大，皮疹泛發(fā)至四肢，紅斑融合成斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，伴劇烈瘙癢（夜間VAS評(píng)分7-8分），睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜4小時(shí)），自行搔抓致多處皮膚破損滲液，遂于2025年3月10日收入我科。輔助檢查：PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度），血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高），心理評(píng)估（PHQ-9）提示中度焦慮（得分14分）。病例介紹治療方案：生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）靶向治療，配合窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療，外用卡泊三醇軟膏+凡士林保濕，口服氯雷他定緩解瘙癢。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手李女士的護(hù)理時(shí)，我?guī)еo(hù)理小組做了“三維評(píng)估”——不僅看皮膚，更看“人”。身體狀況評(píng)估皮膚損害：軀干、四肢伸側(cè)見(jiàn)融合性紅斑，最大斑塊約10cm×8cm，邊界清楚，表面鱗屑厚積，部分因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性），雙下肢可見(jiàn)3處0.5cm×0.5cm滲液創(chuàng)面。癥狀評(píng)估：瘙癢VAS評(píng)分日間5分，夜間8分（影響入睡）；疼痛評(píng)分（創(chuàng)面）2分（輕度）；睡眠質(zhì)量（PSQI評(píng)分）12分（重度睡眠障礙）。皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測(cè)示軀干局部達(dá)35g/㎡h（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損。心理社會(huì)評(píng)估疾病認(rèn)知：患者認(rèn)為“銀屑病治不好”“傳染”，因外觀改變拒絕參加社交活動(dòng)，近1個(gè)月未返校上課。心理狀態(tài)：PHQ-9評(píng)分14分（中度焦慮），SAS（焦慮自評(píng)量表）58分（輕度焦慮），主訴“怕同事議論，怕學(xué)生嫌棄，晚上越癢越想‘活著有什么勁’”。支持系統(tǒng)：丈夫工作忙，女兒上高中住校，家庭照護(hù)資源有限；同事曾發(fā)來(lái)“注意身體”的消息，但患者未回復(fù)。生活方式評(píng)估飲食：因“聽(tīng)說(shuō)發(fā)物會(huì)加重病情”，近1年嚴(yán)格忌口（不吃海鮮、牛羊肉、雞蛋），導(dǎo)致白蛋白38g/L（偏低）。習(xí)慣：每日洗澡2次（水溫45℃以上），用力搓洗皮膚，認(rèn)為“洗掉皮屑能好得快”；睡眠環(huán)境干燥（濕度20%），未使用加濕器。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)患者的具體需求：01皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊破潰、搔抓有關(guān)（依據(jù)：軀干四肢見(jiàn)滲液創(chuàng)面，TEWL升高）。02舒適度改變（瘙癢）：與皮損炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分夜間8分，睡眠障礙）。03焦慮：與疾病反復(fù)、外觀改變、社會(huì)功能受損有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評(píng)分14分，拒絕社交）。04知識(shí)缺乏（疾病管理）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)知識(shí)（依據(jù)：過(guò)度忌口、錯(cuò)誤洗澡方式）。05睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，每日睡眠＜4小時(shí)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周-2周-1月”分層目標(biāo)，并通過(guò)護(hù)理培訓(xùn)中強(qiáng)化的“精準(zhǔn)干預(yù)”原則落實(shí)措施——這也是今年科室推行的“?？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程”的核心。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)：創(chuàng)面無(wú)感染，瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)。措施：皮膚護(hù)理：①創(chuàng)面處理：用0.9%生理鹽水清潔滲液創(chuàng)面，無(wú)菌紗布輕蘸吸干（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“避免摩擦”），外用生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)愈合，外層覆蓋硅膠泡沫敷料（吸收滲液、減少摩擦）；②斑塊護(hù)理：先予37℃溫水濕敷5分鐘軟化鱗屑（水溫嚴(yán)格按培訓(xùn)要求控制，避免過(guò)熱刺激），再用棉棒輕刮去除松動(dòng)鱗屑（禁止指甲摳剝），最后薄涂卡泊三醇軟膏（按摩至吸收），全身涂抹凡士林（厚度以“皮膚泛油光但不滴落”為準(zhǔn)）。瘙癢管理：①物理干預(yù)：指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套入睡（防搔抓），用涼毛巾（4℃）冷敷瘙癢部位（每次≤5分鐘）；②藥物干預(yù)：氯雷他定晚8點(diǎn)口服（避開(kāi)上課時(shí)間），配合爐甘石洗劑日間涂抹（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“搖勻后使用，避開(kāi)創(chuàng)面”）；③環(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持50%-60%（安裝智能加濕器），溫度22-24℃（減少汗液刺激）。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）睡眠改善：制定“睡前儀式”——21:00調(diào)暗燈光，播放白噪音（雨聲），指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（培訓(xùn)中學(xué)習(xí)的正念療法），必要時(shí)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后短期使用唑吡坦（僅用2晚，患者主訴“能睡4小時(shí)”后停用）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）目標(biāo)：PASI評(píng)分降至12分以下，焦慮評(píng)分（PHQ-9）＜10分，掌握基礎(chǔ)皮膚護(hù)理技巧。措施：心理支持：①建立“銀屑病患者互助群”（經(jīng)同意后加入），安排一位已臨床治愈的教師患友視頻溝通（“我當(dāng)時(shí)也不敢上課，現(xiàn)在涂藥2個(gè)月，皮疹基本退了，學(xué)生還問(wèn)我‘老師您皮膚怎么變好了’”）；②每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“傾訴時(shí)間”，李女士從最初沉默，到后來(lái)哭著說(shuō)“其實(shí)學(xué)生沒(méi)嫌棄我，是我自己過(guò)不去”；③聯(lián)合心理科開(kāi)展“認(rèn)知行為干預(yù)”，糾正“銀屑病=治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知（用科室近3年生物制劑治療有效率85%的數(shù)據(jù)佐證）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）健康指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：用“食物日記”法，逐步添加雞蛋、淡水魚(yú)（觀察1周無(wú)皮疹加重后），解釋“過(guò)度忌口易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，反而影響皮膚修復(fù)”；②洗澡指導(dǎo)：培訓(xùn)中總結(jié)的“321原則”——水溫38℃以內(nèi)，時(shí)間20分鐘以內(nèi)，力度“輕搓不紅”，浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（抓住皮膚水分未蒸發(fā)的黃金時(shí)間）。長(zhǎng)期目標(biāo)（1月內(nèi)）目標(biāo)：PASI評(píng)分≤5分（臨床顯著改善），獨(dú)立完成皮膚護(hù)理，恢復(fù)部分教學(xué)工作（每周2天）。措施：延續(xù)護(hù)理：出院前教會(huì)患者及家屬“生物制劑注射技巧”（模擬訓(xùn)練3次，考核合格），發(fā)放“護(hù)理日歷”（標(biāo)注光療時(shí)間、用藥提醒、復(fù)診日期）；社會(huì)功能重建：與學(xué)校溝通，為李女士申請(qǐng)“彈性課時(shí)”（先上2節(jié)/天），建議穿寬松長(zhǎng)袖襯衫（遮蓋皮疹），提前和班級(jí)學(xué)生開(kāi)“小班會(huì)”（由李女士自己說(shuō)：“老師的皮膚病不傳染，可能看起來(lái)有點(diǎn)可怕，但你們的笑容比藥膏還管用”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，稍有疏忽就可能加重病情。培訓(xùn)中我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“三早”——早觀察、早識(shí)別、早處理。感染李女士因搔抓導(dǎo)致皮膚破損，是感染高危人群。我們每4小時(shí)觀察創(chuàng)面：有無(wú)紅腫熱痛（正常創(chuàng)面應(yīng)為淡粉色，無(wú)滲液增多），每日檢測(cè)體溫（正常＜37.3℃），定期復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L提示感染）。發(fā)現(xiàn)她第5天創(chuàng)面周?chē)p微發(fā)紅時(shí)，立即加強(qiáng)消毒（改用碘伏），加用莫匹羅星軟膏，3天后紅腫消退。皮膚屏障功能進(jìn)一步受損部分患者因過(guò)度清潔或錯(cuò)誤使用護(hù)膚品（如含酒精的爽膚水）會(huì)加重屏障損傷。我們重點(diǎn)觀察：皮膚是否干燥脫屑加重、是否出現(xiàn)新的紅斑（提示刺激）。李女士最初拒絕使用凡士林（“太油了”），我們用TEWL檢測(cè)儀現(xiàn)場(chǎng)演示——涂抹后數(shù)值從35降至20，她才放心使用。藥物副作用生物制劑可能引起注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）或上呼吸道感染。李女士第一次注射后24小時(shí)，注射部位出現(xiàn)2cm×2cm紅斑，我們指導(dǎo)冷敷（每次10分鐘），3天后消退；治療第2周她輕微咳嗽，立即查血常規(guī)（正常），囑多飲水，未發(fā)展為感染。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”。我們根據(jù)李女士的“教師”身份，設(shè)計(jì)了“教案式”教育——她能聽(tīng)懂，也能轉(zhuǎn)述給學(xué)生（后來(lái)她真的在班會(huì)課講“皮膚健康小知識(shí)”）。疾病知識(shí)用“三句話總結(jié)”：①銀屑病不傳染，是免疫相關(guān)疾??；②規(guī)范治療能控制（生物制劑有效率高）；③情緒緊張會(huì)加重（用她自己的例子：“上次月考監(jiān)考后皮疹變多，就是壓力惹的禍”）。日常護(hù)理“三個(gè)一”口訣：一天一次溫水?。?8℃），一天兩次保濕霜（晨起、浴后），一周一次皮膚自檢（觀察有無(wú)新出紅斑）。“避三熱”原則：避開(kāi)熱水燙洗、避免熱空調(diào)直吹、不吃過(guò)熱食物（溫度＞60℃會(huì)擴(kuò)張血管，加重炎癥）。用藥指導(dǎo)A生物制劑：“冰箱冷藏（2-8℃），注射前提前30分鐘拿出來(lái)（避免低溫刺激），輪換注射部位（腹部、大腿外側(cè)）”；B外用藥：“先涂藥膏（卡泊三醇），等5分鐘吸收，再涂保濕霜（凡士林）”；C口服藥：“氯雷他定晚上吃（困意不影響白天上課），如果漏服不要補(bǔ)雙倍”。復(fù)診提醒制作“復(fù)診卡”：標(biāo)注“第2周查PASI評(píng)分、第4周查肝腎功能、有新發(fā)皮疹24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系護(hù)士站”。出院時(shí)李女士說(shuō)：“以前我總覺(jué)得看病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才知道，自己好好護(hù)理，病能好得更快?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李女士正站在病房窗前打電話——“校長(zhǎng)，下周一我想回校上兩節(jié)語(yǔ)文課……”陽(yáng)光透過(guò)窗戶，照在她手臂上，那里的紅斑已經(jīng)變淡，鱗屑幾乎消失。這例患者的護(hù)理，讓我更深刻地理解：護(hù)理培訓(xùn)不是“填鴨式”的知識(shí)灌輸，而是“賦能式”的能力提升——從學(xué)會(huì)看PASI評(píng)分到掌握心理溝通技巧，從規(guī)范換藥步驟到設(shè)計(jì)個(gè)性化健康教育，每一項(xiàng)培訓(xùn)都指向一個(gè)核心：讓護(hù)士更“懂”患者，讓患者更“信任”護(hù)士。2025年的皮膚護(hù)理，早已超越了“技術(shù)”的范疇。我們的護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查顯示，患者最在意的三項(xiàng)是：“護(hù)士能耐心聽(tīng)我說(shuō)話”（41%）、“護(hù)理操作讓我不疼”（33%）