一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)品牌建設(shè)查房課件01前言前言站在2025年的春天，我望著科室墻上新增的"皮膚護(hù)理示范單元"獎(jiǎng)牌，指尖輕輕拂過(guò)上面的燙金字——這是我們團(tuán)隊(duì)用3年時(shí)間打磨出的成果。作為從事皮膚專(zhuān)科護(hù)理15年的老兵，我太清楚皮膚病患者的痛：有人因銀屑病不敢穿短袖，有人因特應(yīng)性皮炎整夜抓撓到出血，還有老人帶著數(shù)十年的濕疹從鄉(xiāng)鎮(zhèn)輾轉(zhuǎn)來(lái)求治……這些年，我目睹過(guò)患者因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情反復(fù)，也見(jiàn)過(guò)規(guī)范護(hù)理后皮疹消退、生活質(zhì)量飛躍的奇跡。國(guó)家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《皮膚健康中國(guó)行動(dòng)》顯示，我國(guó)皮膚病年就診量已突破4.6億人次，其中60%以上需要長(zhǎng)期護(hù)理。但現(xiàn)實(shí)是，基層醫(yī)院皮膚護(hù)理同質(zhì)化水平不足，患者對(duì)"專(zhuān)業(yè)護(hù)理"的認(rèn)知還停留在"涂藥"層面。如何將皮膚護(hù)理從"操作執(zhí)行"升級(jí)為"精準(zhǔn)干預(yù)"？如何通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)打造有溫度、有口碑的護(hù)理服務(wù)品牌？這是我們團(tuán)隊(duì)這幾年攻堅(jiān)的課題。前言今天的查房，我們以一例"重度斑塊型銀屑病合并焦慮"患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理全流程復(fù)盤(pán)培訓(xùn)成效，也為"皮膚護(hù)理品牌建設(shè)"提煉可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識(shí)今天的主角——42歲的張女士。她是某中學(xué)數(shù)學(xué)老師，2023年9月因"全身紅斑鱗屑伴瘙癢6年，加重3個(gè)月"入院。追溯病史，張女士6年前產(chǎn)后首次出現(xiàn)頭皮紅斑，未重視；2年后發(fā)展至軀干、四肢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷"銀屑病"，自行外用激素藥膏（具體不詳），癥狀反復(fù)；近3個(gè)月因畢業(yè)班教學(xué)壓力大，皮疹泛發(fā)至90%體表面積，頭皮、背部、雙下肢可見(jiàn)融合性斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，搔抓后有滲血，夜間瘙癢VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）達(dá)8分，嚴(yán)重影響睡眠，情緒焦慮到需服用艾司唑侖助眠。入院時(shí)，我們?yōu)樗隽巳嬖u(píng)估：PASI評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（重度），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）20分（嚴(yán)重影響生活），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）18分（中度焦慮）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度炎癥），肝腎功能正常，無(wú)生物制劑禁忌證。病例介紹"護(hù)士，我這皮是不是沒(méi)救了？"她攥著病號(hào)服角，指節(jié)發(fā)白，"上次在社區(qū)醫(yī)院涂藥，越涂越干，皮屑像雪花一樣掉……"這句話(huà)像根針，扎在我心上——這正是我們培訓(xùn)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的：皮膚護(hù)理不是"涂藥機(jī)器"，而是基于病理生理的精準(zhǔn)干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好皮膚護(hù)理，首先得"讀懂"皮膚。我們從"生物-心理-社會(huì)"三層面展開(kāi)評(píng)估：生物學(xué)評(píng)估皮膚專(zhuān)科評(píng)估：皮疹分布（頭皮、軀干、四肢伸側(cè)為主，符合銀屑病典型分布）；形態(tài)（斑塊狀，邊界清，鱗屑厚）；皮損狀態(tài)（部分有抓痕、血痂，無(wú)明顯滲液）；皮膚屏障功能（經(jīng)表皮失水量TEWL測(cè)定：軀干皮損區(qū)35g/㎡h，正常區(qū)12g/㎡h，提示屏障嚴(yán)重受損）。癥狀評(píng)估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，張女士主訴"白天尚能忍，晚上躺床上就像有螞蟻爬，越抓越癢"。我們用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，入院時(shí)夜間峰值8分，白天5分。治療相關(guān)評(píng)估：患者既往外用激素不規(guī)范（自行增減次數(shù)、停藥），本次治療方案為"司庫(kù)奇尤單抗皮下注射+卡泊三醇倍他米松軟膏外用+窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療"，需評(píng)估藥物不良反應(yīng)（如注射部位反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)）及光療耐受度。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，丈夫常年在外務(wù)工，她既要帶初三畢業(yè)班，又要照顧10歲兒子。"上次家長(zhǎng)會(huì)，有家長(zhǎng)問(wèn)我是不是得了傳染病，后來(lái)孩子們看我的眼神都躲躲閃閃……"說(shuō)到這兒，她眼眶紅了。HAMA評(píng)分18分提示中度焦慮，睡眠量表顯示日均睡眠4小時(shí)，存在"瘙癢-失眠-焦慮"的惡性循環(huán)。護(hù)理需求評(píng)估通過(guò)訪談，我們梳理出患者核心需求：①控制瘙癢，改善睡眠；②學(xué)會(huì)正確皮膚護(hù)理，避免病情反復(fù)；③緩解焦慮，重建社交信心。這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，我們確定了4個(gè)主要護(hù)理診斷：01舒適度改變（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)：VAS評(píng)分夜間8分，影響睡眠。03知識(shí)缺乏（特定）缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理及治療相關(guān)知識(shí)：既往外用激素不規(guī)范，對(duì)光療、生物制劑認(rèn)知不足。05皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓有關(guān)：依據(jù)是全身90%體表面積斑塊狀皮疹，存在抓痕、血痂。02焦慮與病情反復(fù)、社會(huì)角色受限有關(guān)：HAMA評(píng)分18分，主訴"怕學(xué)生嫌棄，怕治不好"。04護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損加重瘙癢，瘙癢引發(fā)焦慮，焦慮又導(dǎo)致搔抓和治療依從性下降，形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理目標(biāo)就是打破這個(gè)環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"1周-2周-1月"分層目標(biāo)，并通過(guò)"培訓(xùn)-實(shí)踐-反饋"閉環(huán)確保措施落實(shí)（這也是我們品牌建設(shè)的核心方法）。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)：瘙癢VAS評(píng)分≤3分，睡眠質(zhì)量改善（日均睡眠≥6小時(shí)）；皮膚無(wú)繼發(fā)感染。措施：精準(zhǔn)止癢護(hù)理：物理止癢：指導(dǎo)患者用"拍打法"替代搔抓（培訓(xùn)中我們用模型演示：五指并攏輕拍皮損，避免指甲損傷），床頭備冷敷袋（4℃生理鹽水浸濕紗布，每次敷5分鐘，間隔2小時(shí)）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服左西替利嗪5mg，外用藥物調(diào)整為"卡泊三醇倍他米松軟膏+醫(yī)用保濕乳"（先涂藥膏，待吸收后薄涂保濕乳，培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)"順序錯(cuò)誤會(huì)影響藥效"）；環(huán)境調(diào)控：病房濕度維持50%-60%（用濕度計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)），床單更換為純棉材質(zhì)，避免化纖摩擦。皮膚屏障修復(fù)：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）清潔護(hù)理：每日1次溫水淋?。?8℃，5分鐘內(nèi)完成），禁用肥皂，用弱酸性（pH5.5）潔面乳清洗頭皮（培訓(xùn)中專(zhuān)門(mén)演示"指腹按摩代替指甲抓洗"的手法）；保濕干預(yù)：淋浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用神經(jīng)酰胺保濕乳（用量按"2g/1%體表面積"計(jì)算，張女士90%體表面積需180g/日，分3次涂抹），重點(diǎn)加強(qiáng)四肢伸側(cè)、背部等干燥部位。睡眠干預(yù)：建立"睡前儀式"：21:30調(diào)暗燈光，播放白噪音（雨聲），指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部，每個(gè)部位收縮5秒再放松10秒）；與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整艾司唑侖用量：從1mg減至0.5mg，避免藥物依賴(lài)。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）目標(biāo)：PASI評(píng)分降至6分以下（中度），HAMA評(píng)分≤14分（輕度焦慮），掌握規(guī)范用藥及護(hù)理技巧。措施：治療協(xié)同護(hù)理：生物制劑注射護(hù)理：司庫(kù)奇尤單抗需2-8℃保存，注射前復(fù)溫30分鐘（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"低溫注射會(huì)增加疼痛"），選擇腹部（臍周5cm外）、大腿前側(cè)輪換注射，觀察注射部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)（張女士首次注射后局部輕微發(fā)紅，我們用土豆片外敷30分鐘緩解）；光療護(hù)理：NB-UVB初始劑量0.3J/cm2，每次增加0.05J/cm2，照射前清潔皮膚（避免鱗屑影響光吸收），佩戴護(hù)目鏡（培訓(xùn)時(shí)專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)"眼部防護(hù)的重要性"），照射后立即涂抹保濕乳（減輕光療后干燥）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）心理支持：建立"銀屑病互助小組"：邀請(qǐng)已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗(yàn)（比如一位退休教師說(shuō)："我現(xiàn)在能穿裙子跳廣場(chǎng)舞，關(guān)鍵是學(xué)會(huì)和皮膚和平共處"）；認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：針對(duì)張女士的"災(zāi)難化思維"（"治不好就會(huì)丟工作"），引導(dǎo)她記錄"焦慮日記"，用事實(shí)反駁（如"上周皮疹已消退20%，說(shuō)明治療有效"）。長(zhǎng)期目標(biāo)（1月內(nèi)）目標(biāo)：DLQI評(píng)分≤10分（輕度影響生活），能獨(dú)立完成日常皮膚護(hù)理，制定個(gè)性化防復(fù)發(fā)計(jì)劃。措施：護(hù)理技能考核：出院前通過(guò)"情景模擬"評(píng)估：模擬洗澡、涂藥、光療準(zhǔn)備等場(chǎng)景，張女士需獨(dú)立完成并口述要點(diǎn)（如"涂藥要薄而均勻，保濕乳要趁皮膚濕潤(rùn)時(shí)涂"）；建立隨訪檔案：通過(guò)醫(yī)院APP設(shè)置"護(hù)理提醒"（每周五推送保濕乳用量、光療頻率），責(zé)任護(hù)士每周電話(huà)隨訪，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。這些措施的落地，離不開(kāi)我們2023年啟動(dòng)的"皮膚專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)體系"——從基礎(chǔ)的"皮膚屏障生理"到進(jìn)階的"瘙癢管理技巧"，從"生物制劑注射規(guī)范"到"心理護(hù)理溝通術(shù)"，每月1次理論考核、每周1次操作演練，確保每個(gè)護(hù)士都能"知其然更知其所以然"。就像帶教老師常說(shuō)的："護(hù)理不是機(jī)械操作，是用專(zhuān)業(yè)給患者安全感。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥預(yù)防是"最后一道防線"。針對(duì)張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注3類(lèi)并發(fā)癥：皮膚繼發(fā)感染銀屑病患者皮膚屏障受損，加上搔抓，易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。我們的觀察要點(diǎn)是：每日檢查皮損：有無(wú)膿性分泌物、局部紅腫熱痛（張女士入院第3天，背部斑塊邊緣出現(xiàn)2處小膿皰，立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，3天后消退）；監(jiān)測(cè)體溫：感染時(shí)可能出現(xiàn)低熱（正常<37.3℃，張女士住院期間體溫始終正常）；手衛(wèi)生管理：指導(dǎo)患者修剪指甲（培訓(xùn)中用指甲尺測(cè)量，要求長(zhǎng)度不超過(guò)指腹0.5cm），接觸皮損前用免洗消毒液洗手。藥物不良反應(yīng)1生物制劑可能引起注射部位反應(yīng)或感染風(fēng)險(xiǎn)，我們的護(hù)理是：2注射后觀察30分鐘：張女士首次注射后局部發(fā)紅（直徑<2cm），屬于輕度反應(yīng)，無(wú)需特殊處理；4定期復(fù)查血常規(guī)、CRP：第2周復(fù)查CRP降至8mg/L，提示炎癥控制良好。3詢(xún)問(wèn)全身癥狀：有無(wú)咽痛、咳嗽（警惕上呼吸道感染），張女士住院期間未出現(xiàn)；光療不良反應(yīng)NB-UVB可能導(dǎo)致皮膚干燥、紅斑，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水皰。我們的應(yīng)對(duì)是：01嚴(yán)格控制劑量：根據(jù)患者皮膚類(lèi)型（張女士為Ⅲ型，F(xiàn)itzpatrick分級(jí)），初始劑量0.3J/cm2，避免過(guò)量；02觀察照射后反應(yīng)：照射后24小時(shí)內(nèi)有無(wú)灼痛、水皰（張女士照射后皮膚輕微發(fā)紅，屬正常反應(yīng)，增加保濕乳用量后緩解）；03指導(dǎo)患者："如果出現(xiàn)水皰，不要自行挑破，立即聯(lián)系護(hù)士。"04這些觀察要點(diǎn)，我們都編入了《皮膚專(zhuān)科護(hù)理并發(fā)癥手冊(cè)》，并通過(guò)"案例情景演練"培訓(xùn)護(hù)士——只有把風(fēng)險(xiǎn)想在前頭，才能讓患者更安心。0507健康教育健康教育健康教育是護(hù)理服務(wù)的"延伸線"，也是品牌建設(shè)的"口碑點(diǎn)"。我們?yōu)閺埮恐贫?三維度"教育計(jì)劃：疾病認(rèn)知教育用"圖文+視頻"講解銀屑病病因（遺傳、免疫、環(huán)境因素）、病程特點(diǎn)（易復(fù)發(fā)但可控制），糾正誤區(qū)（"不是傳染病""激素不是洪水猛獸"）。張女士說(shuō)："以前總覺(jué)得涂激素會(huì)依賴(lài)，現(xiàn)在知道規(guī)范使用是安全的。"自我護(hù)理教育用藥指導(dǎo)：演示"藥膏+保濕乳"的正確順序（先藥后乳）、用量（指尖單位：1指尖單位≈0.5g，覆蓋2個(gè)手掌面積）；01生活方式指導(dǎo)：飲食忌辛辣、酒精（張女士愛(ài)喝米酒，我們用"食物日記"幫她記錄，發(fā)現(xiàn)飲酒后瘙癢加重），建議多吃深海魚(yú)（富含Ω-3脂肪酸抗炎）；02壓力管理：教她"5分鐘正念呼吸法"（住院時(shí)每天晨練，出院后納入日常），建議與學(xué)校溝通調(diào)整工作量（她的校長(zhǎng)得知情況后，同意減少晚自習(xí)值班）。03隨訪教育發(fā)放"銀屑病護(hù)理手冊(cè)"（我們自己編的，里面有PASI評(píng)分自查表、瘙癢VAS評(píng)分圖），教會(huì)她用醫(yī)院APP上傳皮疹照片（每周1次），責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)評(píng)估；約定3個(gè)月后復(fù)診，重點(diǎn)檢查皮膚屏障功能（TEWL）和生活質(zhì)量（DLQI）。出院那天，張女士拉著我的手說(shuō)："以前看病只找醫(yī)生，現(xiàn)在才知道護(hù)士這么重要——你們教我的不僅是涂藥，是怎么和皮膚好好相處。"這句話(huà)，比任何獎(jiǎng)牌都珍貴。08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一例銀屑病患者的護(hù)理全程，看到了"培訓(xùn)-實(shí)踐-品牌"的閉環(huán)力量：通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，用專(zhuān)業(yè)護(hù)理改善患者結(jié)局，用患者的口碑鑄就服務(wù)品牌。這3年，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)從"會(huì)操作"到"會(huì)思考"，從"執(zhí)行醫(yī)囑"到"參與決策"；我們的患者滿(mǎn)意度從85%提升