一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理創(chuàng)新激勵查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我常常想起剛?cè)胄袝r老師說的那句話：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘直觀’的健康鏡子。”這些年，隨著皮膚科患者數(shù)量逐年攀升——從2019年的1.2億人次到2024年的1.8億人次（國家衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)），病種也從傳統(tǒng)的濕疹、銀屑病擴(kuò)展到生物制劑相關(guān)皮膚反應(yīng)、光電治療后并發(fā)癥等新挑戰(zhàn)，護(hù)理工作早已不是“涂藥、換藥”那么簡單。去年參與科室“護(hù)理創(chuàng)新激勵查房”試點時，我跟著護(hù)士長在病房里轉(zhuǎn)了3天：有的年輕護(hù)士給特應(yīng)性皮炎患兒涂藥時手法過重，孩子疼得直哭；有的護(hù)士面對銀屑病患者反復(fù)詢問“能不能根治”時，只能機械重復(fù)“遵醫(yī)囑”；更讓我觸動的是一位78歲的大皰性類天皰瘡患者，拉著我的手說：“閨女，我這身上的泡比我孫子的作業(yè)還難‘對付’?！边@些場景讓我深刻意識到：皮膚病護(hù)理，護(hù)的是皮膚，更是人心；培訓(xùn)的不僅是技術(shù)，更是“從患者視角出發(fā)”的思維。前言今天，我們以一例“重度泛發(fā)性銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者的全程護(hù)理為例，通過“病例-評估-診斷-干預(yù)-總結(jié)”的路徑，探討2025年皮膚學(xué)護(hù)理培訓(xùn)的核心要點，以及如何通過創(chuàng)新查房模式激發(fā)護(hù)理團(tuán)隊的主動性與專業(yè)性。02病例介紹病例介紹記得那是今年3月的一個清晨，急診科用平車推送來一位42歲男性患者。他蜷縮著身體，眉頭緊蹙，還沒開口就先嘆了口氣：“護(hù)士，我這皮癢得整宿睡不著，抓得床單全是血痂……”基本信息：患者張某，男，42歲，建筑工程師，病程8年，近2月加重。主訴：全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢2月，加重3天?，F(xiàn)病史：8年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，外院診斷“尋常型銀屑病”，間斷外用激素軟膏（具體不詳），癥狀時輕時重。2月前因項目工期緊張、連續(xù)熬夜后，軀干、四肢出現(xiàn)大片紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，自行加大激素用量（鹵米松乳膏每日3次），3天前皮損泛發(fā)至面部、會陰，瘙癢評分（VAS）9分（0-10分），夜間無法入睡，伴煩躁、食欲下降。病例介紹既往史：高血壓2年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、藥物過敏史。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（情緒緊張時）；全身皮膚（除掌跖）見彌漫性紅斑，邊界不清，表面覆蓋厚層鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲血，尤以背部、雙下肢為甚；頭皮毛發(fā)呈束狀，指（趾）甲見“頂針樣”凹陷；心肺腹無異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）；皮膚鏡檢見“點狀出血征”（Auspitz征陽性）；PASI評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（重度）。病例介紹“我現(xiàn)在見客戶都戴帽子、穿長袖，生怕別人說我‘傳染’……”張某說這話時，手指無意識地?fù)钢矄危缚p里還沾著未脫落的鱗屑。那一刻，我突然明白：皮膚病的“痛”，從來不是單一維度的。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們的評估不能僅停留在“皮損面積”上。按照2025年《皮膚?？谱o(hù)理評估規(guī)范》，我們從四個維度展開：健康史評估——追根溯源通過與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)：①誘因明確：近2月連續(xù)加班（每日睡眠＜5小時）、精神壓力大（項目驗收節(jié)點）；②用藥不規(guī)范：自行調(diào)整激素用量，未定期復(fù)診；③社會支持：妻子全職照顧家庭，但對銀屑病認(rèn)知僅停留在“皮膚病”層面，缺乏護(hù)理指導(dǎo)。身體狀況評估——細(xì)致入微除了常規(guī)生命體征，我們重點關(guān)注：皮膚專科體征：皮損分布（泛發(fā)全身）、形態(tài)（紅斑基礎(chǔ)上厚鱗屑）、繼發(fā)損害（糜爛、滲血）、黏膜受累（會陰區(qū)可見紅斑）；伴隨癥狀：瘙癢程度（VAS9分）、睡眠質(zhì)量（每晚入睡＜2小時）、疼痛（搔抓后灼痛）；并發(fā)癥預(yù)警：皮膚屏障破壞嚴(yán)重（經(jīng)表皮失水量TEWL檢測值85g/㎡h，正常＜15），存在感染風(fēng)險；心理社會評估——看見“隱形的傷”張某反復(fù)提及“同事躲著我”“孩子說爸爸像‘怪物’”，SAS焦慮自評量表得分62分（中度焦慮），SDS抑郁量表得分53分（輕度抑郁）。他的自我認(rèn)知已從“工程師”坍縮為“皮膚病患者”，這種身份認(rèn)同的危機比皮損更難愈合。皮膚功能評估——動態(tài)監(jiān)測我們使用科室新引進(jìn)的智能皮膚監(jiān)測儀，每周2次測量：①皮膚含水量（前額28%，正常40-60%）；②經(jīng)表皮失水量（TEWL）；③皮損溫度（局部紅斑區(qū)33.5℃，正常皮膚32℃）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護(hù)理方案調(diào)整提供了客觀依據(jù)?！耙郧坝X得‘評估’就是填表格，現(xiàn)在才明白，每個數(shù)據(jù)背后都是患者的生活質(zhì)量?！辈榉繒r，實習(xí)護(hù)士小林在筆記本上重重寫下這句話——這正是護(hù)理培訓(xùn)要傳遞的“溫度”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們參照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，整理出5項核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與銀屑病皮損泛發(fā)、搔抓導(dǎo)致糜爛滲血有關(guān)（PASI評分18分，TEWL85g/㎡h）；急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（VAS評分9分，夜間睡眠障礙）；焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、社會形象受損有關(guān)（SAS評分62分，主訴“不敢社交”）；知識缺乏（疾病管理）與未接受系統(tǒng)健康教育、自行調(diào)整用藥有關(guān)（既往外用激素不規(guī)范，對生物制劑治療認(rèn)知不足）；0302050104護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染與皮膚屏障破壞、白細(xì)胞升高有關(guān)（WBC11.2×10?/L，C反應(yīng)蛋白25mg/L）。這些診斷不是孤立的——瘙癢導(dǎo)致搔抓，搔抓加重皮膚損傷，皮膚損傷又加劇焦慮，焦慮反過來降低痛閾……形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到打破循環(huán)的“突破口”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+3個月長期目標(biāo)”，并通過“基礎(chǔ)護(hù)理-?？谱o(hù)理-心理護(hù)理-創(chuàng)新護(hù)理”四維干預(yù)落實。目標(biāo)1：7天內(nèi)皮膚完整性改善，TEWL降至50g/㎡h以下，PASI評分≤12分措施：基礎(chǔ)護(hù)理：每日2次溫水清潔（水溫32-35℃，避免皂類），使用醫(yī)用保濕修復(fù)乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），厚涂覆蓋皮損（“封包法”：涂藥后用無菌紗布輕敷10分鐘促進(jìn)吸收）；?？谱o(hù)理：遵醫(yī)囑予生物制劑（司庫奇尤單抗）皮下注射，注射前評估注射部位皮膚（避開紅斑、糜爛區(qū)），注射后觀察30分鐘（預(yù)防過敏反應(yīng)）；配合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%），照射時保護(hù)眼睛及會陰；護(hù)理目標(biāo)與措施創(chuàng)新護(hù)理：引入“智能敷料”（含銀離子抗菌層+水膠體吸收層），用于滲血明顯的背部皮損——傳統(tǒng)紗布需每日更換3次，智能敷料可維持24小時，且能通過顏色變化提示滲液量（藍(lán)色變淺提示需更換），既減少刺激又減輕護(hù)士工作量。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評分≤5分，夜間睡眠≥4小時措施：藥物干預(yù)：睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），避免第一代藥物的嗜睡副作用影響次日生活；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“冷濕敷法”（4℃生理鹽水紗布敷于瘙癢部位，每次10分鐘）、“正念呼吸訓(xùn)練”（睡前平躺，專注呼吸5分鐘）；病房保持濕度50-60%（使用超聲霧化器），減少干燥誘發(fā)瘙癢；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：更換為純棉病號服（避免化纖摩擦），床品每日紫外線消毒（減少塵螨刺激）。目標(biāo)3：5天內(nèi)焦慮SAS評分≤50分，建立正向疾病認(rèn)知措施：個體化心理疏導(dǎo)：每日15分鐘“敘事護(hù)理”——引導(dǎo)張某講述“發(fā)病前最有成就感的項目”，喚醒“工程師”身份認(rèn)同；用“銀屑病病程圖”（橫軸時間、縱軸癥狀）幫助他看到“發(fā)作-緩解”的規(guī)律，降低“永遠(yuǎn)好不了”的災(zāi)難化思維；支持小組介入：聯(lián)系科室“銀屑病患友會”，安排1位病程10年、控制良好的患者視頻交流（“我現(xiàn)在能跑馬拉松，關(guān)鍵是學(xué)會和它‘和平共處’”）；家屬教育：單獨指導(dǎo)妻子“瘙癢時如何轉(zhuǎn)移注意力”（比如握患者手輕拍，而非一起搔抓），強調(diào)“你的情緒穩(wěn)定就是他最好的藥”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前掌握“規(guī)范用藥+日常護(hù)理”核心要點措施：“三維度”健康教育：①圖示法：用漫畫演示“激素軟膏正確涂抹手法”（薄涂、打圈按摩至吸收，避免摩擦）；②體驗法：讓張某自己用智能監(jiān)測儀測量涂藥前后的皮膚含水量（從28%升至42%，直觀感受效果）；③情景模擬：模擬“出差時如何攜帶生物制劑（冰袋保存）”“應(yīng)酬時如何拒絕酒精（銀屑病誘因）”。查房時，責(zé)任護(hù)士小王把這些措施做成了“護(hù)理路徑表”，每完成一項就打鉤——這種“可視化”管理讓患者和護(hù)士都更有掌控感。張某開玩笑說：“我現(xiàn)在比看工程進(jìn)度表還認(rèn)真。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理的“危機”往往藏在細(xì)節(jié)里。針對張某的高感染風(fēng)險，我們制定了“三級觀察體系”：一級觀察（護(hù)士每班）：“望聞問觸”四步法望：皮損顏色是否變深（暗紅→鮮紅提示感染）、是否出現(xiàn)膿皰；聞：有無異常臭味（細(xì)菌感染常伴腐臭）；問：患者是否感覺“灼痛加重”“發(fā)熱”；觸：皮損溫度是否升高（＞34℃提示炎癥活躍）。二級觀察（每日查房）：實驗室指標(biāo)追蹤重點關(guān)注白細(xì)胞（目標(biāo)降至10×10?/L以下）、C反應(yīng)蛋白（＜10mg/L），若持續(xù)升高，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗生素（本例未使用，因無明確感染灶）。三級觀察（患者參與）：“自我監(jiān)測日記”教張某用手機拍攝皮損變化（同一角度、同一時間），記錄“瘙癢程度、滲液量、是否新增膿皰”，出院后通過科室“皮膚護(hù)理云平臺”上傳，護(hù)士48小時內(nèi)反饋。有天晨間護(hù)理時，我們發(fā)現(xiàn)張某背部一處皮損邊緣出現(xiàn)小米粒大的膿皰，觸之灼熱——立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，3天后膿皰消退?！耙皇悄銈兌⒅?，我可能以為只是抓厲害了?！睆埬掣锌?。07健康教育健康教育出院前一天，張某的PASI評分降到了9分，TEWL45g/㎡h，SAS評分48分。但我們知道，真正的“治愈”才剛開始——皮膚病護(hù)理的戰(zhàn)場，70%在院外。疾病知識：破除誤區(qū)“銀屑病不傳染！”這是我們反復(fù)強調(diào)的第一點。針對張某“怕傳染孩子”的顧慮，我們用顯微鏡下的皮損圖片解釋：“銀屑病是自身免疫病，沒有病原體，就像高血壓一樣不會傳染?！庇盟幹笇?dǎo)：“三定原則”定時：生物制劑注射固定每周六上午（配合他的工作安排）；01定量：激素軟膏“指尖單位”法（1指尖單位≈0.5g，覆蓋兩個手掌面積）；02定人：由妻子負(fù)責(zé)監(jiān)督用藥（避免他因忙碌漏用）。03皮膚護(hù)理：“321口訣”3分鐘：洗澡不超過3分鐘（避免過度清潔）；2小時：洗澡后2小時內(nèi)必須涂保濕劑（抓住皮膚吸水的“黃金窗口”）；1個度：水溫不超過37℃（太熱會破壞皮脂膜）。心理調(diào)節(jié)：“情緒溫度計”教張某用“1-10分”評估每日壓力（＞7分時，立即啟動“減壓方案”：散步10分鐘、聽輕音樂、給妻子打電話）。他妻子補充：“我現(xiàn)在手機設(shè)了提醒，每天下午5點發(fā)個搞笑視頻——他說這是‘抗焦慮特效藥’?！彪S訪計劃：“分層管理”出院1周內(nèi)：護(hù)士每日電話隨訪（重點：用藥、皮損變化）；011-3個月：每2周門診復(fù)查（PASI評分、血常規(guī)）；023個月后：加入“銀屑病長期管理群”（醫(yī)生、護(hù)士、患友定期分享）。03臨出院時，張某把寫滿筆記的本子遞給我：“以前覺得護(hù)理就是‘伺候人’，現(xiàn)在才知道，你們是‘教我自己伺候自己’——這才是最好的護(hù)理?！?408總結(jié)總結(jié)從張某的護(hù)理過程中，我們看到了2025年皮膚學(xué)護(hù)理的三個關(guān)鍵詞：專業(yè)：從智能監(jiān)測儀到生物制劑護(hù)理，從PASI評分到TEWL測量，護(hù)理不再是“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“基于證據(jù)的精準(zhǔn)干預(yù)”；溫度：當(dāng)我們蹲下來和患者平視，當(dāng)我們把“焦慮評分”轉(zhuǎn)化為“情緒溫度計”，護(hù)理就從“技術(shù)操作”升華為“心靈照護(hù)”；創(chuàng)新：從智能敷料到云平臺隨訪，從敘事護(hù)理到患友支持小組，護(hù)理創(chuàng)新不是“為新而新”，而是“為患者需求而