一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學帶狀皰疹查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張布滿簇集水皰的胸部皮膚照片，耳邊回想起上周門診那位68歲張阿姨的哽咽："大夫，這皰疹疼得我整宿整宿睡不著，后背像被火燒，又像有針在扎......"帶狀皰疹，這個被民間稱為"蛇串瘡""纏腰龍"的疾病，近年來在門診的接診量逐年攀升。據(jù)《中國帶狀皰疹診療專家共識（2023）》數(shù)據(jù)顯示，我國50歲以上人群每年新發(fā)帶狀皰疹約156萬例，60歲以上發(fā)病率高達3‰-5‰。它不僅是皮膚的問題，更因水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）對神經(jīng)的侵蝕，成為困擾中老年人的"疼痛噩夢"——30%-50%的患者會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN），部分患者疼痛可持續(xù)數(shù)年，甚至引發(fā)抑郁、自殺傾向。前言今天的查房，我們將圍繞一例典型的老年帶狀皰疹患者展開。從病例分析到護理全流程，從疼痛管理到心理支持，希望通過這場討論，讓我們更深刻理解：帶狀皰疹的護理絕不僅是"涂藥、防感染"，而是需要從生理、心理、社會多維度切入，用專業(yè)與溫度幫助患者跨越"疼痛之壑"。02病例介紹病例介紹先讓我們認識今天的主角——李叔，72歲，退休教師，因"左側胸背部簇集水皰伴劇烈疼痛5天"于2024年11月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史李叔自述1周前受涼后出現(xiàn)左側胸背部陣發(fā)性刺痛，當時以為是"岔氣"，未重視；5天前疼痛加重，局部皮膚出現(xiàn)紅斑，隨后迅速發(fā)展為簇集性水皰，呈帶狀分布，不超過體表中線。疼痛性質為"刀割樣+電擊樣"，夜間尤甚，每日睡眠不足3小時，自行涂抹"皮炎平"無效后就診。既往史與個人史有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在7-8mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右）；否認水痘病史，無藥物過敏史；退休后愛好書法，性格開朗，但近半年因老伴去世獨居，子女在外地工作。查體與輔助檢查主訴與現(xiàn)病史?？撇轶w：左側T3-T5肋間神經(jīng)支配區(qū)可見成簇水皰，皰壁緊張，皰液澄清，周圍繞以紅暈，部分水皰融合，未破潰；沿神經(jīng)走行區(qū)皮膚觸痛（+），痛覺過敏（輕觸即引發(fā)劇烈疼痛）。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L（中性粒細胞比例62%），空腹血糖8.2mmol/L；VZV抗體IgM（+），IgG（+）。疼痛評估：視覺模擬評分（VAS）7分（0為無痛，10為劇痛），數(shù)字疼痛分級法（NRS）6分，匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）14分（>7分提示睡眠障礙）。治療經(jīng)過入院后予阿昔洛韋0.5g靜滴q8h（抗病毒）、加巴噴丁300mgtid（抗神經(jīng)痛）、甲鈷胺0.5mgtid（營養(yǎng)神經(jīng)）；局部予爐甘石洗劑收斂，莫匹羅星軟膏預防感染；同時請?zhí)弁纯茣\，考慮加用辣椒素貼劑局部治療。主訴與現(xiàn)病史"剛入院時，李叔疼得直拍床，說'活了七十歲沒受過這罪'。"責任護士小王翻著護理記錄補充道，"現(xiàn)在用藥3天，VAS評分降到4分，但夜間還是會疼醒2-3次。"03護理評估護理評估拿到李叔的病例，我們的護理評估需要從"生物-心理-社會"三個層面展開。健康史評估首先追溯誘因：李叔發(fā)病前有受涼史，結合糖尿病病史（長期高血糖狀態(tài)可抑制細胞免疫），這是VZV激活的重要誘因。需注意，50歲以上、免疫抑制（如糖尿病、腫瘤、使用激素）是帶狀皰疹的高危因素，這提示我們在護理中要關注基礎疾病管理。身體狀況評估皮膚黏膜：水皰分布是否沿神經(jīng)節(jié)段、有無破潰（李叔目前水皰未破，但需警惕摩擦導致破潰）；局部皮膚溫度（李叔皰疹區(qū)皮溫稍高，提示炎癥反應）；有無新發(fā)皮疹（每日查房需觀察皰疹是否向周圍擴散）。疼痛評估：除了VAS評分，更要關注疼痛性質（神經(jīng)病理性疼痛的特點是燒灼樣、電擊樣、針刺樣）、發(fā)作時間（李叔夜間痛更重，與自主神經(jīng)功能紊亂有關）、誘發(fā)/緩解因素（李叔說"衣服蹭到就疼，平躺比側躺好點"）。健康史評估神經(jīng)功能：檢查皰疹區(qū)域感覺（李叔痛覺過敏，但觸覺、溫度覺正常）、運動功能（肋間神經(jīng)未影響運動，無肌力下降）。心理社會狀況評估李叔入院時反復問："這病能好嗎？會不會留后遺癥？"子女因工作3天后才能到院，獨居背景讓他安全感缺失。焦慮量表（GAD-7）評分10分（≥10分提示中度焦慮），主要顧慮是疼痛持續(xù)、影響生活自理（他擔心無法自己做飯、洗澡）。"我昨天給他送藥，他正對著手機里老伴的照片掉眼淚。"小王輕聲說，"他說'要是老伴有知覺，肯定會陪我來醫(yī)院'。"這種喪失老伴的孤獨感，疊加疾病痛苦，讓心理評估變得尤為關鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥、水腫有關依據(jù)：VAS評分7分→4分（動態(tài)變化），主訴"刀割樣+電擊樣疼痛"，夜間睡眠障礙。皮膚完整性受損與病毒感染引起水皰、皰疹有關依據(jù)：左側T3-T5區(qū)簇集水皰，部分融合，存在破潰風險。睡眠型態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關依據(jù)：PSQI評分14分，每日睡眠<3小時，夜間痛醒2-3次。焦慮與疼痛反復、擔心預后及獨居無人照護有關依據(jù)：GAD-7評分10分，主訴"怕好不了""孩子不在身邊"。知識缺乏（特定疾病）缺乏帶狀皰疹病因、治療及預防知識依據(jù)：入院時詢問"是不是皮膚?。繒粫魅?？"，對抗病毒藥物療程、PHN風險認知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛引發(fā)睡眠障礙，睡眠不足加劇焦慮，焦慮又可能降低疼痛閾值，形成惡性循環(huán)。護理干預需打破這一循環(huán)，才能實現(xiàn)整體改善。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標與措施，其中"急性疼痛"是當前最緊迫的問題。目標1：住院期間患者VAS評分≤3分，疼痛頻率及強度降低措施：藥物干預：協(xié)助醫(yī)生規(guī)范用藥，觀察加巴噴丁療效及副作用（如頭暈、嗜睡，李叔用藥后未出現(xiàn)）；提醒按時服用甲鈷胺（營養(yǎng)神經(jīng)需長期堅持，向患者解釋"神經(jīng)修復需要時間"）。非藥物干預：物理療法：疼痛科會診后予經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）治療，每日2次，每次20分鐘（李叔反饋"治療時像有螞蟻輕輕爬，能分散注意力"）；護理目標與措施環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫濕度適宜（22-24℃，50%-60%），減少噪音（夜間關閉走廊燈，拉好床簾）；放松訓練：教李叔"4-7-8呼吸法"（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），疼痛發(fā)作時配合使用，查房時他已能熟練操作。目標2：住院期間皮膚無破潰、感染，皰疹干燥結痂措施：皮膚護理：指導李叔穿寬松棉質內(nèi)衣（避免化纖摩擦），皰疹區(qū)避免抓撓（修剪指甲，夜間可戴棉質手套）；用藥指導：爐甘石洗劑涂抹前搖勻，用無菌棉簽輕涂（避免用力摩擦），每日4-6次；若水皰破潰，及時用0.9%氯化鈉溶液清洗，涂莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布（李叔目前水皰未破，重點在預防）；護理目標與措施觀察記錄：每日交班時測量皰疹范圍（目前約15cm×8cm），記錄水皰顏色（澄清→渾濁提示感染）、有無新發(fā)皮疹（目前未新增）。目標3：1周內(nèi)PSQI評分≤7分，每日睡眠≥5小時措施：疼痛管理是關鍵（見目標1）；調(diào)整作息：建議李叔白天減少臥床（上午散步20分鐘，下午書法1小時），夜間21:00后關閉手機（他喜歡刷短視頻，需提醒）；睡前干預：提供熱牛奶（無糖，因糖尿?。シ泡p音樂（他選了《漁舟唱晚》），協(xié)助溫水泡腳（水溫≤40℃，避免燙傷）。目標4：住院期間GAD-7評分≤7分，焦慮情緒緩解護理目標與措施措施：情感支持：每日晨間護理時陪李叔聊10分鐘（從書法聊到子女，他說"閨女最近在學楷書，說等我好了要一起寫對聯(lián)"）；社會支持：聯(lián)系李叔子女，指導他們每天視頻通話（子女調(diào)整行程，提前2天到院）；認知干預：用圖文手冊解釋"帶狀皰疹病程（2-3周）""PHN風險（積極治療可降低）"，糾正"皰疹繞腰一圈會要命"的誤區(qū)（民間說法無科學依據(jù)）。目標5：出院前掌握帶狀皰疹自我管理知識措施：一對一宣教：用簡單語言講解"病毒來源（水痘病毒再激活）""傳染風險（對未患水痘者有傳染性，需避免接觸孕婦、嬰幼兒）"；護理目標與措施用藥指導：列出藥物名稱、劑量、時間（如"阿昔洛韋每天3次，飯后1小時吃"），強調(diào)"抗病毒藥需足療程（7-10天），不可自行停藥"；復診提醒：告知"若疼痛持續(xù)超過1個月，及時就診疼痛科"。這些措施不是孤立的——比如皮膚護理時的溝通，既是護理操作，也是心理支持；疼痛管理中的放松訓練，同時改善睡眠。護理的本質，是用"整體觀"串聯(lián)起每個細節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理帶狀皰疹的并發(fā)癥像隱藏的"暗礁"，需我們時刻警惕。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）這是最常見的并發(fā)癥（≥50歲患者PHN發(fā)生率約10%-30%）。觀察要點：疼痛持續(xù)時間：若皮疹消退后疼痛持續(xù)≥1個月；疼痛性質：從急性疼痛轉為持續(xù)性灼痛、陣發(fā)性電擊痛；伴隨癥狀：可能出現(xiàn)感覺異常（如"皮膚發(fā)緊""螞蟻爬"）。護理對策：早期干預（急性期規(guī)范抗病毒、鎮(zhèn)痛）是關鍵；若發(fā)生PHN，協(xié)助醫(yī)生使用加巴噴丁/普瑞巴林，配合針灸、神經(jīng)阻滯等治療；同時關注患者心理（PHN患者抑郁風險增加2-3倍）。皮膚繼發(fā)細菌感染李叔的水皰未破潰，但糖尿病患者免疫力低下，感染風險高。觀察要點：水皰變化：皰液變渾濁、局部紅腫熱痛加重；全身癥狀：發(fā)熱（體溫>38.5℃）、白細胞升高。護理對策：嚴格無菌操作（換藥時戴口罩、手套）；指導患者避免接觸污染物（如共用毛巾）；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類），加強營養(yǎng)（建議高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉）。特殊部位并發(fā)癥（如眼部、耳部）李叔皰疹位于胸背部，但若皮疹累及三叉神經(jīng)眼支（額部、眼部），可能導致角膜炎、視力下降；累及面神經(jīng)（耳部），可能出現(xiàn)RamsayHunt綜合征（面癱、耳鳴）。雖非本例重點，但需向所有患者強調(diào)："若出現(xiàn)眼痛、耳痛、口角歪斜，立即告知醫(yī)生！""上周我管的一個患者，皰疹長在額頭，自己揉眼睛后得了結膜炎。"小王插話，"所以宣教時一定要具體——'不要用手摸皰疹，更不要揉眼睛！'"這些細節(jié)，正是預防并發(fā)癥的關鍵。07健康教育健康教育出院前一天，李叔坐在床邊整理衣物，抬頭問我："小周，我回家后要注意啥？"這正是健康教育的好時機。我們的宣教需覆蓋"短期照護"與"長期預防"。疾病知識"帶狀皰疹是水痘病毒再激活引起的，不是'上火'，和免疫力下降有關。""水皰里的液體有傳染性，家里有小孩（未患水痘）或孕婦，要避免接觸皰疹部位，戴口罩、勤洗手。"用藥指導"阿昔洛韋還要吃2天（總療程7天），加巴噴丁如果疼痛減輕，要慢慢減量（不能突然停藥，否則可能反跳）。""甲鈷胺要吃1個月（神經(jīng)修復需要時間），糖尿病藥繼續(xù)按時吃，監(jiān)測空腹血糖（目標<7mmol/L）。"皮膚護理"結痂后會癢，千萬別抓（可能留疤），可以用拍打的方式緩解；痂皮讓它自己掉，不要摳。""洗澡時用溫水，不要用肥皂（刺激皮膚），洗完輕輕擦干，涂身體乳（保濕潤膚）。"疼痛管理"如果回家后還是疼，記錄疼痛時間、性質（比如'下午3點開始灼痛，持續(xù)2小時'），復診時帶給醫(yī)生看。""避免勞累（別長時間彎腰寫書法）、避免受涼（出門戴圍巾，胸背部注意保暖）。"復診與預防"2周后復查（看皮疹恢復情況），如果疼痛超過1個月，直接掛疼痛科。""50歲以上可以接種帶狀皰疹疫苗（保護效力約90%），您好了以后可以去社區(qū)咨詢。"最后，我遞給李叔一張"健康聯(lián)系卡"，上面有我的電話："有問題隨時打，我們一直都在。"他捏著卡片笑了："閨女，你們比我親閨女還貼心。"這，就是護理的溫度。08總結總結今天的查房接近尾聲，但李叔的康復之