一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025瘧疾查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，瘧疾防控依然是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題。世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年數(shù)據(jù)顯示，全球仍有87個(gè)國家和地區(qū)存在瘧疾傳播風(fēng)險(xiǎn)，年發(fā)病人數(shù)約2.4億，死亡病例超60萬——這個(gè)數(shù)字背后，是無數(shù)家庭的牽掛與醫(yī)護(hù)人員的堅(jiān)守。我國自2021年通過WHO“無瘧疾國家”認(rèn)證后，仍面臨輸入性病例的挑戰(zhàn)：2024年全國報(bào)告輸入性瘧疾病例1237例，較2023年上升15%，主要集中在非洲、東南亞歸國務(wù)工或旅行人員中。作為一線護(hù)理人員，我們深刻體會(huì)到：瘧疾的救治不僅依賴抗瘧藥物的精準(zhǔn)使用，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)對疾病周期的敏銳觀察、并發(fā)癥的早期識別，以及對患者身心需求的細(xì)致照護(hù)。今天，我們以一例典型的輸入性惡性瘧病例為切入點(diǎn)，展開本次查房，希望通過病例復(fù)盤、護(hù)理路徑梳理，為臨床護(hù)理提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，2025年3月10日由急診收入感染科。主訴：“間斷寒戰(zhàn)、高熱伴頭痛1周，加重2天”?，F(xiàn)病史：患者于2月25日從剛果（金）務(wù)工歸國，3月3日（歸國第6天）無明顯誘因出現(xiàn)畏寒，繼而高熱（體溫39.8℃），伴劇烈頭痛、全身肌肉酸痛，持續(xù)約2小時(shí)后大汗淋漓，體溫降至正常，自覺“如常人”。3月5日、3月7日癥狀重復(fù)發(fā)作，未予重視。3月9日再次發(fā)作時(shí)，體溫升至40.2℃，伴惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），意識模糊約10分鐘，家屬緊急送醫(yī)。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)瘧疾既往史，否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹查體：T39.5℃（發(fā)作期），P118次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性病容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜輕度黃染；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，肝肋下1cm，脾肋下2cm，質(zhì)韌，無壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)：頸軟，克氏征（-），布氏征（-），雙側(cè)巴氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb98g/L（↓），WBC5.2×10?/L，PLT85×10?/L（↓）；瘧原蟲快速檢測（RDT）：惡性瘧抗原（+）；血涂片（厚、?。虹R下見環(huán)狀體（占紅細(xì)胞比例約5%），可見配子體；肝功能：總膽紅素32μmol/L（↑），間接膽紅素25μmol/L（↑）；腎功能：肌酐110μmol/L（↑）；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（↓）；瘧原蟲基因檢測：確認(rèn)惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）。病例介紹目前診療：入院后予蒿甲醚注射液（首劑160mg，第2-7天80mgqd）抗瘧，補(bǔ)液（平衡鹽+氯化鉀）糾正電解質(zhì)紊亂，物理降溫（冰袋、溫水擦?。?3護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這個(gè)病例時(shí)，我首先想到的是“輸入性瘧疾”的高風(fēng)險(xiǎn)特征——?dú)w國務(wù)工人員、流行區(qū)旅居史、典型的周期性寒熱發(fā)作。但護(hù)理評估不能僅停留在“貼標(biāo)簽”，必須從生理、心理、社會(huì)多維度展開。健康史評估患者為青中年男性，長期在非洲瘧疾高流行區(qū)工作（剛果金惡性瘧流行率約35%），歸國前未規(guī)律服用瘧疾預(yù)防藥物（自述“當(dāng)?shù)厮庪y買，嫌麻煩”）。這提示我們：患者對瘧疾的認(rèn)知存在嚴(yán)重不足，是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。身體狀況評估生命體征：發(fā)作期高熱（39.5℃）、心率增快（118次/分），與瘧原蟲裂殖體破壞紅細(xì)胞、釋放致熱原相關(guān)；緩解期體溫驟降伴大汗，需警惕體液丟失。陽性體征：肝脾腫大（瘧原蟲刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生）、輕度貧血（紅細(xì)胞破壞+骨髓抑制）、血小板減少（可能與彌散性血管內(nèi)凝血早期或脾功能亢進(jìn)有關(guān)）、間接膽紅素升高（溶血導(dǎo)致）。癥狀動(dòng)態(tài)：本次發(fā)作出現(xiàn)意識模糊，雖持續(xù)時(shí)間短，但需警惕向腦型瘧進(jìn)展（惡性瘧最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率超20%）。010203心理社會(huì)評估患者入院時(shí)焦慮明顯，反復(fù)詢問：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”家屬（妻子）因患者務(wù)工收入為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，擔(dān)心治療費(fèi)用及恢復(fù)時(shí)間，表現(xiàn)出沉默、回避提問。這提示我們：患者及家屬存在明顯的疾病認(rèn)知缺乏和經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷：體溫過高：與瘧原蟲感染后裂殖體釋放致熱原（瘧色素、細(xì)胞因子）有關(guān)。依據(jù)：體溫39.5℃，寒戰(zhàn)、高熱、大汗的周期性發(fā)作。體液不足（有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)）：與高熱大汗、嘔吐導(dǎo)致體液丟失，及攝入不足有關(guān)。依據(jù)：血鉀3.2mmol/L（↓），患者訴“口干、乏力”，24小時(shí)入量約1200ml（低于生理需求）?；顒?dòng)無耐力：與貧血（Hb98g/L）、肌肉酸痛、高熱導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)。依據(jù)：患者主訴“走幾步就喘氣”，日?；顒?dòng)（如如廁）需家屬協(xié)助。潛在并發(fā)癥：腦型瘧、急性腎損傷、黑尿熱：與惡性瘧原蟲高度侵襲性（易侵犯腦微血管）、大量溶血（血紅蛋白尿）有關(guān)。依據(jù)：本次發(fā)作出現(xiàn)意識模糊，肌酐輕度升高（110μmol/L）。護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾?。喝狈Ο懠差A(yù)防、治療及自我監(jiān)測的相關(guān)知識。依據(jù)：歸國前未服用預(yù)防藥物，發(fā)作初期未及時(shí)就醫(yī)。焦慮：與疾病癥狀反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬回避交流。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。我們以“控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、提升患者自護(hù)能力”為核心，制定以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者體溫在24小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常（36-37.2℃）措施：病情監(jiān)測：每2小時(shí)測量體溫（發(fā)作期），記錄寒戰(zhàn)-高熱-大汗的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（本例發(fā)作周期約48小時(shí)），繪制體溫曲線。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開腹部），溫水擦?。?2-34℃），避免酒精擦浴（可能加重皮膚血管擴(kuò)張導(dǎo)致虛脫）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物降溫：若物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，可能誘發(fā)Reye綜合征），用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄出汗情況。目標(biāo)2：患者24小時(shí)內(nèi)體液平衡（出入量差值≤500ml），血鉀恢復(fù)至3.5-5.0mmol/L措施：補(bǔ)液管理：根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果，靜脈輸注平衡鹽+氯化鉀（濃度≤0.3%），速度40-60滴/分（避免高鉀血癥）；鼓勵(lì)患者少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（ORS），每次50-100ml，間隔15-20分鐘。出入量記錄：使用專用量杯測量尿量（每小時(shí)≥30ml提示腎灌注良好），記錄嘔吐物、汗液量（粗略估算：濕透1件襯衫約丟失500ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者3日內(nèi)活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成如廁、洗漱等日?；顒?dòng)措施：休息與活動(dòng)：發(fā)作期（寒戰(zhàn)高熱時(shí)）絕對臥床，協(xié)助生活護(hù)理；緩解期（體溫正常后）指導(dǎo)逐步活動(dòng)：從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（每次5-10分鐘，每日2-3次），以不感疲勞為度。營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、易消化飲食（如魚肉粥、雞蛋羹），避免油膩（減輕肝負(fù)擔(dān)）；貧血明顯時(shí)，補(bǔ)充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）及維生素C（促進(jìn)鐵吸收）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（腦型瘧、急性腎損傷等）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施腦型瘧觀察：每4小時(shí)評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射；若出現(xiàn)煩躁、譫妄、抽搐或GCS＜13分，立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），予氧氣吸入（2-4L/min），準(zhǔn)備壓舌板防止舌咬傷。急性腎損傷觀察：監(jiān)測尿量（24小時(shí)＜400ml為少尿）、尿色（濃茶色/醬油色提示血紅蛋白尿）；每日測體重（晨起空腹），若體重日增＞0.5kg提示水潴留。黑尿熱觀察：觀察皮膚、鞏膜黃染程度（每日記錄），監(jiān)測總膽紅素、間接膽紅素變化；若尿色加深，立即留取尿標(biāo)本送檢（尿潛血+、尿膽原+）。目標(biāo)5：患者及家屬3日內(nèi)掌握瘧疾相關(guān)知識（預(yù)防、用藥、復(fù)診）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對一宣教：用通俗語言講解瘧疾傳播途徑（按蚊叮咬）、典型癥狀（周期性寒熱）、規(guī)范治療的重要性（避免自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。發(fā)放手冊：提供圖文版《瘧疾防治指南》，重點(diǎn)標(biāo)注“抗瘧藥需足療程服用（本例蒿甲醚需用7天）”“出現(xiàn)頭痛加重、尿色改變立即返院”等關(guān)鍵信息。目標(biāo)6：患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降≥10分）措施：心理支持：主動(dòng)傾聽患者主訴（如“在非洲見過工友得瘧疾去世”），共情回應(yīng)：“我理解您現(xiàn)在很擔(dān)心，但我們有成熟的治療方案，您配合治療，恢復(fù)會(huì)很快。”家屬溝通：單獨(dú)與患者妻子交流，說明醫(yī)保政策（輸入性瘧疾已納入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例70%），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦浴、喂水），增強(qiáng)其控制感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理惡性瘧的兇險(xiǎn)性在于并發(fā)癥進(jìn)展迅速，護(hù)理人員的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”往往能逆轉(zhuǎn)病情。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：腦型瘧（最危急）觀察要點(diǎn)：意識改變（從嗜睡到昏迷）、抽搐、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直）、瞳孔不等大；本例入院時(shí)雖僅短暫意識模糊，但惡性瘧原蟲易黏附腦微血管內(nèi)皮，需持續(xù)警惕。護(hù)理措施：安置單人病房，減少刺激；保持頭高15（促進(jìn)腦靜脈回流），躁動(dòng)者使用約束帶（需家屬知情同意），避免墜床；遵醫(yī)囑予20%甘露醇（125mlq6h）脫水降顱壓，用藥后30分鐘觀察尿量（尿量增加提示脫水有效）；昏迷患者予鼻飼飲食（高熱量流質(zhì)），每2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡和肺炎。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐每日上升≥44.2μmol/L；本例肌酐110μmol/L（正常＜97μmol/L），已處于AKI1期。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制入量（前一日尿量+500ml），避免輸液過多加重腎負(fù)擔(dān)；監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其是血鉀，溶血易導(dǎo)致高鉀血癥），若血鉀＞6.0mmol/L，立即通知醫(yī)生（可能需血液透析）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。黑尿熱（急性溶血）觀察要點(diǎn)：尿色呈醬油色（血紅蛋白尿）、皮膚鞏膜黃染加重、腰痛；本例間接膽紅素25μmol/L（正常＜17.1μmol/L），提示輕度溶血。護(hù)理措施：立即停止可能誘發(fā)溶血的藥物（如奎寧、伯氨喹，本例使用蒿甲醚相對安全）；堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉），防止血紅蛋白管型堵塞腎小管；貧血嚴(yán)重時(shí)（Hb＜70g/L），遵醫(yī)囑輸注洗滌紅細(xì)胞（避免輸入補(bǔ)體激活成分）。07健康教育健康教育出院前1天，我?guī)е颊吆图覍僮诓〈才?，翻開之前發(fā)的《瘧疾防治手冊》，開始最后一次宣教——這是預(yù)防復(fù)發(fā)、減少再傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。疾病知識“瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，通過按蚊叮咬傳播。您得的是惡性瘧，雖然現(xiàn)在癥狀控制了，但瘧原蟲可能還藏在肝臟里（紅細(xì)胞外期），如果不規(guī)范治療，3個(gè)月內(nèi)可能復(fù)發(fā)。”用藥指導(dǎo)“蒿甲醚您已經(jīng)用了7天，今天開始要加服伯氨喹（每日1片，連服14天），這藥能殺滅肝臟里的瘧原蟲，預(yù)防復(fù)發(fā)。但服藥期間如果出現(xiàn)尿色變深、皮膚發(fā)黃，要馬上停藥并回來找我們?！保ㄗⅲ盒杼崆昂Y查G6PD缺乏癥，本例檢測正常）預(yù)防措施“回國后至少3個(gè)月內(nèi)要防蚊！家里裝紗窗、蚊帳，外出穿長袖衣褲，噴驅(qū)蚊液（含避蚊胺）。如果再次去非洲，出發(fā)前2周開始吃預(yù)防藥（如乙胺嘧啶-磺胺多辛），回國后繼續(xù)吃4周?！睆?fù)診指導(dǎo)“出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月要復(fù)查血涂片（找瘧原蟲）和血常規(guī)（看貧血恢復(fù)）。如果出現(xiàn)發(fā)熱（哪怕低熱）、頭痛，第一時(shí)間來醫(yī)院，別拖！”最后，我握住患者的手：“您這次幸虧來得及時(shí)，以后可別嫌麻煩了——健康才是打工的本錢??！”他點(diǎn)頭：“護(hù)士，我記著呢，回去就把蚊帳掛上！”08總結(jié)總結(jié)從張某的病例中，我們看到：輸入性瘧疾的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過程——對寒熱周期的精準(zhǔn)記錄，讓我們抓住了抗瘧藥的最