一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚角化不全查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張皮膚病理切片圖——角質(zhì)層中可見(jiàn)殘留的細(xì)胞核，像撒在薄紗上的細(xì)鹽粒，這便是皮膚角化不全的典型表現(xiàn)。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深知這類(lèi)病變不僅是病理報(bào)告上的一行描述，更是患者身上反復(fù)脫屑的紅斑、搔抓后的血痂，以及深夜因皮膚緊繃感輾轉(zhuǎn)難眠的痛苦。皮膚角化不全（parakeratosis）是指角質(zhì)形成細(xì)胞未完全角化即到達(dá)皮膚表面，角質(zhì)層中殘留固縮的細(xì)胞核。它可見(jiàn)于銀屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等多種皮膚病，也可能是局部刺激或感染的反應(yīng)。在臨床工作中，我們常遇到患者困惑：“醫(yī)生說(shuō)我角化不全，這到底嚴(yán)不嚴(yán)重？”“為什么涂了藥膏還是掉皮？”這些問(wèn)題提醒我們：護(hù)理工作不僅要關(guān)注皮膚表面的損傷，更要深入理解其病理機(jī)制，才能為患者提供精準(zhǔn)的照護(hù)。前言今天的查房，我們以一例銀屑病伴顯著角化不全的患者為切入點(diǎn)，從病例分析到護(hù)理全程，共同梳理這類(lèi)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)思路。畢竟，護(hù)理的溫度，就藏在對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)的“多問(wèn)一句”和“多做一步”里。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科正在護(hù)理的患者張女士，45歲，家庭主婦，因“全身紅斑、脫屑伴瘙癢3年，加重1月”于2024年11月15日入院。這是她第三次因銀屑病急性發(fā)作住院，但這次她反復(fù)跟責(zé)任護(hù)士說(shuō)：“以前脫皮沒(méi)這么厲害，現(xiàn)在一抓就是一片白屑，床單上都是，兒子都嫌我臟?！爆F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆鱗屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解。1月前因家庭矛盾情緒波動(dòng)，紅斑泛發(fā)至四肢，鱗屑增厚，瘙癢劇烈，夜間影響睡眠，自行外用“激素藥膏”（效弱）效果不佳，遂來(lái)我院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無(wú)藥物過(guò)敏史；月經(jīng)規(guī)律，家庭關(guān)系緊張（與婆婆長(zhǎng)期不和）。病例介紹專(zhuān)科檢查：軀干及四肢可見(jiàn)散在分布的淡紅色斑塊，邊界尚清，最大約5cm×6cm，表面覆蓋厚層銀白色鱗屑，呈“蠣殼狀”；部分區(qū)域因搔抓致鱗屑剝離，可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性）；皮膚干燥，四肢伸側(cè)可見(jiàn)抓痕及血痂；甲床無(wú)受累，黏膜（口腔、外陰）未見(jiàn)皮疹。12當(dāng)前治療：阿維A膠囊（10mgbid）調(diào)節(jié)角化，卡泊三醇軟膏（每日2次外用）抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，鹵米松乳膏（每日1次，薄涂，限用2周）抗炎，同時(shí)予氯雷他定（10mgqn）緩解瘙癢。3輔助檢查：皮膚病理活檢（背部斑塊）示表皮角化不全，顆粒層減少，棘層增厚，表皮突延長(zhǎng)呈杵狀，真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，符合銀屑病改變；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例48%（正常）；C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常）；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。病例介紹從張女士的病例中，我們能清晰看到角化不全與銀屑病的關(guān)聯(lián)——過(guò)度增殖的角質(zhì)形成細(xì)胞未完全成熟即脫落，形成大量鱗屑。而她的情緒波動(dòng)（心理因素）和自行用藥不規(guī)范（治療依從性），正是本次病情加重的誘因。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士，我們的護(hù)理評(píng)估不能僅停留在“皮膚有斑塊”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層分析她的生理、心理及社會(huì)需求。身體評(píng)估——聚焦皮膚完整性與癥狀影響皮膚狀態(tài)：紅斑面積占體表面積（BSA）約20%（PASI評(píng)分8分，中重度），鱗屑厚、易脫落，尤其背部、四肢伸側(cè)；皮膚pH值5.8（正常4.5-6.0），但局部因搔抓出現(xiàn)微小破損，滲液不明顯。伴隨癥狀：夜間瘙癢VAS評(píng)分6分（0-10分），影響睡眠（日均睡眠4-5小時(shí)）；因頻繁抓撓，雙手指甲緣可見(jiàn)倒刺，右手背有2處0.5cm×0.5cm的淺表潰瘍。系統(tǒng)影響：無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛（排除銀屑病關(guān)節(jié)炎），飲食正常（但自述“不敢吃海鮮，怕復(fù)發(fā)”），二便規(guī)律。心理社會(huì)評(píng)估——被“皮屑”困住的尊嚴(yán)張女士入院時(shí)始終低頭，說(shuō)話(huà)聲音輕：“我不敢抱孫子，怕他摸到我身上的皮屑?！彼慕箲]量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要源于兩點(diǎn)：①對(duì)疾病“反復(fù)發(fā)作”的無(wú)力感；②家庭關(guān)系緊張（丈夫忙于工作，兒子認(rèn)為“媽媽太在意皮膚病是矯情”）。生活習(xí)慣評(píng)估——隱藏的護(hù)理突破口通過(guò)與張女士溝通，我們發(fā)現(xiàn)她的日常護(hù)理存在誤區(qū)：清潔習(xí)慣：因“怕皮屑多”，每天用熱水（約45℃）燙洗皮膚，認(rèn)為“能洗掉鱗屑”；護(hù)膚習(xí)慣：自行購(gòu)買(mǎi)“去屑洗發(fā)水”用于身體，含月桂醇硫酸酯鈉（SLS），過(guò)度清潔；作息：因照顧孫輩，經(jīng)常凌晨5點(diǎn)起床，睡眠不足；飲食：嚴(yán)格忌口（不吃雞蛋、牛奶），導(dǎo)致皮膚修復(fù)所需的蛋白質(zhì)攝入不足。這些細(xì)節(jié)，為后續(xù)制定護(hù)理計(jì)劃提供了關(guān)鍵依據(jù)——角化不全的皮膚需要的不是“強(qiáng)力清潔”，而是“溫和保護(hù)”；患者的心理需求，遠(yuǎn)不止“止癢”，更需要“被理解”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損：與角質(zhì)形成細(xì)胞異常角化、搔抓致表皮破損有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見(jiàn)紅斑、鱗屑及抓痕，部分區(qū)域有淺表潰瘍。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間皮膚瘙癢劇烈有關(guān)依據(jù)：患者主訴“夜間因瘙癢醒3-4次”，日均睡眠＜5小時(shí)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，自述“怕家人嫌棄”“治不好”。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病及角化不全的護(hù)理知識(shí)依據(jù)：存在熱水燙洗、過(guò)度清潔等錯(cuò)誤護(hù)理行為。5.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障功能受損、搔抓致破損有關(guān)依據(jù)：皮膚有抓痕及潰瘍，局部防御能力下降。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損加重瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足又加劇焦慮，而焦慮和知識(shí)缺乏會(huì)導(dǎo)致患者采取錯(cuò)誤護(hù)理行為，進(jìn)一步破壞皮膚屏障。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個(gè)惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1（短期）：7日內(nèi)皮膚破損處無(wú)感染，鱗屑減少30%；長(zhǎng)期（3個(gè)月）：皮膚基本恢復(fù)完整，BSA＜5%。措施：基礎(chǔ)皮膚護(hù)理：每日用37℃溫水（接近皮膚溫度）清潔，避免搓擦；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點(diǎn)涂抹鱗屑厚的部位（如背部），通過(guò)“封包法”增強(qiáng)吸收（薄涂藥膏后覆蓋保鮮膜10分鐘）。藥物輔助：指導(dǎo)患者正確外用卡泊三醇（避開(kāi)黏膜，涂后洗手），鹵米松僅用于肥厚斑塊（如肘部），避免長(zhǎng)期大面積使用（已標(biāo)注“限用2周”）；對(duì)潰瘍處，予莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。護(hù)理目標(biāo)與措施物理干預(yù)：科室備用窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療儀，每日1次（初始劑量0.3J/cm2），通過(guò)抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖減輕角化不全。目標(biāo)2（短期）：3日內(nèi)夜間瘙癢VAS評(píng)分≤3分，睡眠≥6小時(shí)；長(zhǎng)期：建立規(guī)律睡眠習(xí)慣。措施：止癢干預(yù)：除口服氯雷他定外，睡前1小時(shí)冷敷瘙癢部位（用4層無(wú)菌紗布浸生理鹽水，擰至不滴水，敷10分鐘）；指導(dǎo)患者“拍打法”代替搔抓（用指腹輕拍，而非指甲抓）。環(huán)境調(diào)整：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃；更換純棉床品（減少摩擦），夜間拉遮光簾。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：睡前30分鐘播放白噪音（如雨聲），教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），降低交感神經(jīng)興奮性。目標(biāo)3（短期）：5日內(nèi)焦慮評(píng)分≤7分（輕度）；長(zhǎng)期：建立疾病管理信心。措施：情感支持：責(zé)任護(hù)士每日固定15分鐘與張女士聊天，傾聽(tīng)她與婆婆的矛盾（“其實(shí)我只是希望兒子能多關(guān)心我”），不評(píng)判、多共情（“您為家庭付出這么多，確實(shí)不容易”）。家庭參與：聯(lián)系張女士的兒子（28歲，程序員），邀請(qǐng)他參與一次護(hù)理查房，用模型演示“角化不全是皮膚細(xì)胞跑太快”，解釋“皮屑不是臟，是細(xì)胞沒(méi)成熟”；指導(dǎo)他為母親按摩肩頸（避免接觸皮損），增加肢體關(guān)懷。護(hù)理目標(biāo)與措施同伴教育：安排同病房一位病情穩(wěn)定的銀屑病患者（已出院2次）分享經(jīng)驗(yàn)：“我現(xiàn)在每天涂保濕霜，情緒好了，半年沒(méi)復(fù)發(fā)?！蹦繕?biāo)4（短期）：3日內(nèi)掌握正確清潔、護(hù)膚方法；長(zhǎng)期：養(yǎng)成科學(xué)護(hù)理習(xí)慣。措施：一對(duì)一示范：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示“37℃水溫測(cè)試法”（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙即為適宜），展示“薄涂-按摩-吸收”的保濕霜使用步驟（取黃豆大小，以打圈方式涂抹）。圖文手冊(cè)：制作“銀屑病日常護(hù)理要點(diǎn)”卡片（附示意圖），包括“禁用的清潔產(chǎn)品成分（如SLS）”“推薦的保濕霜類(lèi)型（霜?jiǎng)救閯舅畡薄帮嬍辰ㄗh（適量攝入雞蛋、牛奶補(bǔ)充蛋白質(zhì)）”。護(hù)理目標(biāo)與措施每日反饋：讓張女士自己記錄“今日清潔水溫”“保濕次數(shù)”，護(hù)士次日檢查并給予鼓勵(lì)（“今天水溫控制得很好，繼續(xù)保持！”）。這些措施不是孤立的——皮膚護(hù)理改善了瘙癢，瘙癢減輕后睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠充足讓張女士更愿意參與溝通，而家庭支持的增加又強(qiáng)化了她的治療信心。這就是護(hù)理的“蝴蝶效應(yīng)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理角化不全的皮膚像一扇“漏風(fēng)的窗戶(hù)”，屏障功能受損后，感染、繼發(fā)濕疹樣變等并發(fā)癥隨時(shí)可能發(fā)生。我們的觀察必須“眼尖、手勤、記錄細(xì)”。感染——最常見(jiàn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：皮膚破損處是否出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物；患者體溫是否＞37.5℃（感染早期可能低熱）；血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高（但銀屑病本身可能輕度升高，需結(jié)合臨床）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作：換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，潰瘍處用0.9%氯化鈉沖洗，避免酒精、碘伏刺激（可能加重角化不全）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)張女士每日攝入500ml牛奶、1個(gè)雞蛋（無(wú)過(guò)敏史），補(bǔ)充蛋白質(zhì)促進(jìn)修復(fù)；隔離防護(hù)：避免與水痘、帶狀皰疹患者同病房，降低病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。皮膚屏障功能進(jìn)一步受損——惡性循環(huán)的“推手”觀察要點(diǎn)：皮膚是否出現(xiàn)干燥、脫屑加重（原鱗屑部位周?chē)霈F(xiàn)新的細(xì)薄鱗屑）；皮膚pH值是否＞6.5（可用pH試紙檢測(cè)，每周2次）；患者是否因“皮屑多”自行增加清潔次數(shù)（需及時(shí)糾正）。護(hù)理措施：調(diào)整保濕方案：若皮膚持續(xù)干燥，換用含膽固醇、游離脂肪酸的“皮膚屏障修復(fù)霜”（如絲塔芙大白罐）；限制清潔頻率：每日清潔1次即可，出汗多的部位（如腋下）用濕毛巾局部擦拭；教育強(qiáng)化：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“鱗屑是未成熟的細(xì)胞，強(qiáng)行剝離會(huì)損傷真皮層”，示范“用保濕霜軟化鱗屑，待其自然脫落”的方法。心理問(wèn)題升級(jí)——不可忽視的“隱形并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)沉默寡言、拒絕交流（可能從“焦慮”發(fā)展為“抑郁”）；家庭支持是否持續(xù)（如兒子是否不再來(lái)探視）；治療依從性是否下降（如漏服阿維A、不涂藥膏）。護(hù)理措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每周復(fù)查GAD-7評(píng)分，若＞10分，聯(lián)系心理科會(huì)診；家庭干預(yù)：與張女士丈夫溝通，建議“每天打10分鐘電話(huà)”“周末一起散步”，用日常陪伴替代“說(shuō)教式關(guān)心”；正向激勵(lì)：在張女士的護(hù)理記錄中寫(xiě)“今天皮屑明顯減少，您的堅(jiān)持很有效！”，并讓她自己看，增強(qiáng)自我效能感。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是護(hù)理的“最后一公里”。我們針對(duì)張女士的需求，把內(nèi)容分成“必知”和“必做”兩部分，用她能理解的語(yǔ)言講解。疾病知識(shí)——打破“神秘感”“角化不全就像咱們蒸饅頭沒(méi)蒸熟，皮膚細(xì)胞還沒(méi)成熟就被‘趕’到表面，所以形成了皮屑。銀屑病是慢性病，但不是‘絕癥’，控制好誘因（比如情緒、感染）就能少?gòu)?fù)發(fā)?！比粘Ｗo(hù)理——“簡(jiǎn)單比復(fù)雜更重要”清潔：水溫不超過(guò)37℃，用無(wú)香精的氨基酸潔面乳（如適樂(lè)膚C霜同款清潔乳），避免搓澡巾；保濕：每天2次（早、晚），洗完澡3分鐘內(nèi)涂，全身涂（包括正常皮膚）；防曬：外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣物，避免正午陽(yáng)光（10:00-16:00），面部可用物理防曬霜（含氧化鋅）；抓撓控制：剪短指甲（建議用指甲銼磨圓），瘙癢時(shí)用“冷敷+拍打法”，備一支“止癢滾珠”（含爐甘石成分）隨時(shí)使用。用藥指導(dǎo)——“細(xì)節(jié)決定效果”阿維A：飯后服用（減少胃腸道刺激），服藥期間及停藥后2年內(nèi)嚴(yán)格避孕（致畸風(fēng)險(xiǎn)）；1卡泊三醇：涂后避免日曬（可能增加光敏反應(yīng)），若局部發(fā)紅、刺痛，暫停2天再用；2激素藥膏（鹵米松）：僅限肥厚斑塊使用，連續(xù)使用不超過(guò)2周，避免用于面部、腋下（皮薄部位易萎縮）。3復(fù)診與監(jiān)測(cè)——“早發(fā)現(xiàn)早調(diào)整”每2周門(mén)診復(fù)查（查肝功能，阿維A可能影響轉(zhuǎn)氨酶）；若出現(xiàn)皮膚紅腫、滲液，或發(fā)熱（＞38℃），立即就診；每月記錄1次“皮屑量”（用手機(jī)拍照對(duì)比）、“瘙癢頻率”（用日歷標(biāo)記），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。最后，我們給張女士一張“聯(lián)系卡”，背面寫(xiě)著：“有問(wèn)題隨時(shí)打電話(huà)，我們陪您一起管理皮膚?！彼舆^(guò)卡片時(shí)笑了：“以前總覺(jué)得看病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才知道，自己好好護(hù)理也這么重要?！?8總結(jié)總結(jié)0504020301查房結(jié)束時(shí)，我望著白板上的護(hù)理路徑圖，從“角化不全的病理機(jī)制”到“張女士的個(gè)性化護(hù)理”，每個(gè)環(huán)節(jié)都在提醒我們：護(hù)理皮膚，本質(zhì)是護(hù)理“人”。皮膚角化不全不是一個(gè)孤立的病理現(xiàn)