一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著剛更新的《皮膚病護(hù)理臨床指南（2025版）》，望著窗外皮膚科病房里正接受治療的患者，忽然想起十年前剛?cè)肼殨r(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)我們對(duì)大皰性皮膚病的護(hù)理還停留在“消毒+包扎”的基礎(chǔ)階段，如今卻能通過(guò)生物制劑靶向干預(yù)結(jié)合個(gè)性化創(chuàng)面管理，讓患者的愈合周期縮短近1/3。這種變化，既是皮膚學(xué)診療技術(shù)迭代的縮影，更是護(hù)理學(xué)科從“執(zhí)行醫(yī)囑”向“專業(yè)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)型的見證。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、人口老齡化及自身免疫性疾病發(fā)病率攀升，皮膚病譜正發(fā)生深刻改變：特應(yīng)性皮炎、銀屑病、大皰性皮膚病等慢性、重癥病例占比從2015年的28%升至2024年的41%；患者需求也從“治愈皮損”延伸到“改善生活質(zhì)量”。這對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——我們不僅要掌握新型敷料、光療設(shè)備的操作，更需具備病情動(dòng)態(tài)評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作決策及心理支持的綜合能力。前言今天的查房，我們以一例“大皰性類天皰瘡合并糖尿病”患者為切入點(diǎn)，從臨床護(hù)理實(shí)踐反推護(hù)理培訓(xùn)的核心要點(diǎn)，探討如何通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)推動(dòng)護(hù)理學(xué)科向“精準(zhǔn)、人文、創(chuàng)新”方向發(fā)展。這既是一次臨床經(jīng)驗(yàn)的復(fù)盤，更是對(duì)“2025皮膚護(hù)理學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略”的具象化解讀。02病例介紹病例介紹記得上個(gè)月接診的張阿姨（化名），72歲，是我近期印象最深的患者之一。她坐在輪椅上，雙手緊緊攥著被單，裸露的下肢布滿黃豆至雞蛋大小的水皰，部分皰壁已破潰，滲出的漿液在小腿處結(jié)成淡黃色痂皮。家屬告訴我：“老太太癢得整宿睡不著，抓撓后水皰破了，現(xiàn)在連走路都疼。”主訴：全身反復(fù)水皰伴瘙癢2月，加重1周?，F(xiàn)病史：2月前無(wú)誘因軀干出現(xiàn)散在水皰，伴劇烈瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“地塞米松軟膏”外用，效果不佳；1周前水皰泛發(fā)至四肢，部分破潰滲液，伴低熱（37.8℃），遂來(lái)我院。既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd。病例介紹輔助檢查：皮膚組織病理示表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光IgG、C3沿基底膜帶線狀沉積；血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常0.02-0.52）；空腹血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。治療經(jīng)過(guò)：入院后診斷“大皰性類天皰瘡”，予甲潑尼龍40mgqd靜脈滴注（逐步過(guò)渡至口服）、奧馬珠單抗（抗IgE生物制劑）150mg皮下注射q2w；創(chuàng)面予銀離子敷料覆蓋，糖尿病飲食+胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早12u、晚10u）控制血糖?！鞍⒁?，咱們今天換敷料的時(shí)候可能有點(diǎn)涼，您要是疼就捏捏我的手?！苯o張阿姨做第一次創(chuàng)面處理時(shí)，她皺著眉頭卻強(qiáng)裝鎮(zhèn)定的樣子，讓我更深刻意識(shí)到：皮膚病護(hù)理從來(lái)不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單——它連接著患者的生理痛苦、心理壓力，更考驗(yàn)著護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)功底與人文溫度。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)張阿姨的評(píng)估，我們從“三維度”展開：健康史與治療反應(yīng)評(píng)估通過(guò)詳細(xì)追問(wèn)，發(fā)現(xiàn)張阿姨發(fā)病前3個(gè)月曾因“肺炎”使用過(guò)頭孢類抗生素——這與大皰性類天皰瘡的藥物誘發(fā)因素存在時(shí)間關(guān)聯(lián)；既往糖尿病史導(dǎo)致其皮膚修復(fù)能力下降，而長(zhǎng)期高血壓可能影響外周血液循環(huán)，進(jìn)一步延緩創(chuàng)面愈合。治療上，激素與生物制劑的聯(lián)合使用雖能快速控制病情，但也增加了感染、血糖波動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。身體狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚損害：軀干、四肢可見50余處水皰（直徑0.5-5cm），其中20處已破潰，創(chuàng)面呈紅色濕潤(rùn)基底，部分覆蓋黃色滲液；尼氏征陰性（區(qū)別于天皰瘡的關(guān)鍵體征）；口腔黏膜未見受累（約10%大皰性類天皰瘡患者會(huì)出現(xiàn)黏膜損害）。全身狀態(tài)：體溫37.5℃（低熱），心率88次/分，血壓145/85mmHg（較基礎(chǔ)值升高）；雙下肢輕度水腫（需警惕低蛋白血癥或下肢靜脈回流障礙）；空腹血糖波動(dòng)在8.2-10.5mmol/L（未達(dá)標(biāo)）。心理社會(huì)狀況評(píng)估訪談中，張阿姨反復(fù)說(shuō)：“我這把老骨頭，怎么成了家里的累贅？”家屬則透露：“老太太以前愛跳廣場(chǎng)舞，現(xiàn)在因?yàn)樯砩系陌挷桓页鲩T，脾氣越來(lái)越急躁?！苯箲]自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分28分（支持度較低）。這次評(píng)估讓我想起護(hù)理前輩常說(shuō)的：“皮膚科護(hù)士的眼睛要像放大鏡——既要看到0.1cm的小水皰，更要看到水皰下患者的生活軌跡?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與大皰破潰、糖尿病導(dǎo)致的皮膚修復(fù)障礙有關(guān)（依據(jù)：全身50%體表面積存在水皰/破潰創(chuàng)面，滲液持續(xù)）。急性疼痛：與水皰破潰、神經(jīng)末梢暴露及炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS疼痛評(píng)分6分，夜間因瘙癢疼痛入睡困難）。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、形象改變及家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，患者自述“怕拖累家人”）。潛在并發(fā)癥：感染（創(chuàng)面/肺部）、高血糖/低血糖、激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松（依據(jù)：長(zhǎng)期激素使用、糖尿病史、高齡）。32145護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與創(chuàng)面滲出導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失、糖尿病飲食限制有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400））。每個(gè)診斷背后都是一次“護(hù)理問(wèn)題-病理機(jī)制-患者需求”的邏輯推導(dǎo)。比如“皮膚完整性受損”不僅是表象，更關(guān)聯(lián)著糖尿病導(dǎo)致的微血管病變、激素引起的蛋白質(zhì)分解加速等深層因素，這要求我們的護(hù)理措施必須“多靶點(diǎn)干預(yù)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張阿姨的情況，我們制定了“1周-2周-1月”階段性目標(biāo)，并匹配具體措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：控制創(chuàng)面滲出、緩解疼痛創(chuàng)面管理：采用“分層處理法”——張力性大皰（直徑＞3cm）用無(wú)菌注射器低位抽液（保留皰壁作為生物敷料），破潰創(chuàng)面先用生理鹽水+0.05%氯己定溶液交替沖洗（減少細(xì)菌負(fù)荷），再覆蓋銀離子泡沫敷料（吸收滲液+抗菌），最后用彈性繃帶適度加壓（促進(jìn)局部血運(yùn)）。每日觀察敷料滲液量（＞50%滲液需及時(shí)更換）、創(chuàng)面顏色（紅色→粉色提示愈合，灰暗/黃綠色提示感染）。疼痛干預(yù)：除了遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），我們還采用“非藥物組合”——冷敷（4℃生理鹽水紗布外敷10分鐘/次，qid）降低神經(jīng)敏感度；播放張阿姨愛聽的越劇（分散注意力）；指導(dǎo)家屬按摩肩頸（緩解因強(qiáng)迫體位導(dǎo)致的肌肉緊張）。3天后，她的VAS評(píng)分降至3分，能安靜入睡4-5小時(shí)。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：穩(wěn)定血糖、預(yù)防并發(fā)癥血糖管理：與內(nèi)分泌科護(hù)士聯(lián)合制定“三餐前+睡前”血糖監(jiān)測(cè)表，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量（如餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L，追加2u胰島素）；飲食上，在糖尿病飲食基礎(chǔ)上增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、乳清蛋白粉），避免高糖水果（用番茄、黃瓜替代）。10天后，空腹血糖穩(wěn)定在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L。激素副作用預(yù)防：予碳酸鈣D3片1片qd+骨化三醇0.25μgqd（預(yù)防骨質(zhì)疏松）；監(jiān)測(cè)血壓（控制在＜140/90mmHg）、血鉀（每3天查電解質(zhì)）；指導(dǎo)患者晨起頓服激素（模擬生理分泌節(jié)律，減少副作用）。長(zhǎng)期目標(biāo)（1月內(nèi)）：改善心理狀態(tài)、促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)心理支持：建立“患者-家屬-護(hù)士”三方溝通會(huì)，每周1次。我教家屬用手機(jī)拍攝張阿姨創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的對(duì)比照（從滲液到結(jié)痂），讓她直觀看到治療效果；鼓勵(lì)她通過(guò)視頻參與社區(qū)廣場(chǎng)舞群的“云活動(dòng)”，逐漸重建社交信心。2周后，她的GAD-7評(píng)分降至7分（輕度焦慮），開始主動(dòng)詢問(wèn)“什么時(shí)候能出門買菜”。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“創(chuàng)面愈合專用食譜”，重點(diǎn)補(bǔ)充鋅（促進(jìn)膠原合成）、維生素C（抗氧化），比如早餐加1個(gè)雞蛋+1小把南瓜籽，午餐增加清蒸鱸魚，晚餐用獼猴桃（低GI）作為加餐。3周后復(fù)查，血清白蛋白升至38g/L，前白蛋白220mg/L。這些措施的落地，讓我更確信：現(xiàn)代皮膚病護(hù)理已從“技術(shù)操作”升維為“系統(tǒng)干預(yù)”——它需要護(hù)士既是“創(chuàng)面治療師”，又是“血糖管理師”“心理疏導(dǎo)師”，而這正是2025護(hù)理培訓(xùn)體系中“復(fù)合型能力”培養(yǎng)的核心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡患者因皮膚屏障破壞、激素/免疫抑制劑使用，是感染、代謝紊亂等并發(fā)癥的“高危人群”。在張阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染表現(xiàn)：創(chuàng)面滲出增多、顏色變渾濁，周圍皮膚紅腫熱痛，患者體溫＞38.5℃，血白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理：每日用無(wú)菌棉簽取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌敷料（如從銀離子換成含莫匹羅星的復(fù)合敷料）；加強(qiáng)手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），限制陪護(hù)人員（減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)）。張阿姨住院期間未發(fā)生創(chuàng)面感染，這得益于“無(wú)菌操作+環(huán)境管理”的嚴(yán)格執(zhí)行（病房每日紫外線消毒2次，濕度維持在50%-60%，避免過(guò)于干燥導(dǎo)致創(chuàng)面結(jié)痂裂開）。高血糖/低血糖表現(xiàn)：高血糖時(shí)患者口渴、多尿；低血糖時(shí)心慌、出冷汗、手抖。護(hù)理：除了規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，我們特別指導(dǎo)張阿姨：“如果外出檢查超過(guò)30分鐘，隨身帶顆硬糖；打胰島素后30分鐘內(nèi)一定要吃飯?！庇写嗡蜃鰴z查推遲了午餐，出現(xiàn)手抖、心慌，及時(shí)含服糖果后緩解——這讓我意識(shí)到：“并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵，是把‘護(hù)士的警惕’轉(zhuǎn)化為‘患者的自我管理’。”激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)：腰背痛、身高縮短，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生脆性骨折。護(hù)理：除了補(bǔ)充鈣劑，我們指導(dǎo)張阿姨每日曬太陽(yáng)20分鐘（促進(jìn)維生素D合成），避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），并提醒家屬：“別讓老太太提重物，上下樓梯要扶好?！辈l(fā)癥護(hù)理的本質(zhì)是“預(yù)見性思維”——護(hù)士要像“疾病偵探”，在問(wèn)題萌芽時(shí)就捕捉到線索。這需要我們?cè)谂嘤?xùn)中強(qiáng)化“病理生理學(xué)”的學(xué)習(xí)，理解每種治療手段可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，才能做到“防患于未然”。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在最怕回家后又起皰，你們?cè)俳探涛艺ψo(hù)理唄？”這讓我想起護(hù)理教育學(xué)家說(shuō)的：“真正的健康教育，是讓患者從‘被動(dòng)接受’變成‘主動(dòng)掌控’?！蔽覀?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭A段教育計(jì)劃”：住院期（強(qiáng)化認(rèn)知）用“圖文+演示”的方式，教她和家屬：01創(chuàng)面觀察：“如果新起的皰超過(guò)硬幣大小，或者破潰處流黃水、發(fā)臭，要馬上來(lái)醫(yī)院?！?2用藥規(guī)范：“激素要早上8點(diǎn)吃，不能自己減藥；胰島素要打在肚子上（避開肚臍周圍5cm），輪換注射部位。”03皮膚護(hù)理：“洗澡用38℃溫水，別用肥皂（堿性刺激），擦身子要輕拍（別搓），擦完馬上涂保濕霜（選無(wú)香精的）?！?4出院后1周（電話隨訪）BDAC重點(diǎn)關(guān)注：血糖監(jiān)測(cè)記錄（指導(dǎo)調(diào)整胰島素劑量）；創(chuàng)面愈合情況（要求發(fā)送清晰照片）；心理狀態(tài)（詢問(wèn)“這兩天有沒有和老姐妹聊天？”）。出院后1月（門診復(fù)診）聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師做“全面評(píng)估”：皮膚?？茩z查（評(píng)估新發(fā)水皰數(shù)量、創(chuàng)面愈合率）；實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖、白蛋白、骨密度）；生活質(zhì)量問(wèn)卷（DLQI量表，評(píng)估疾病對(duì)生活的影響）。張阿姨出院時(shí)，我在她的健康教育手冊(cè)上貼了張便簽：“皮膚就像咱們的第二張臉，需要耐心呵護(hù)。有問(wèn)題隨時(shí)打護(hù)士站電話，我們一直都在?！焙髞?lái)她女兒發(fā)微信說(shuō)：“我媽現(xiàn)在每天擦藥比吃飯還認(rèn)真，還帶著鄰居奶奶學(xué)怎么涂保濕霜呢！”08總結(jié)總結(jié)這次查房，從張阿姨的個(gè)案護(hù)理延伸到護(hù)理學(xué)科發(fā)展，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：第一，皮膚病護(hù)理需要“精準(zhǔn)化培訓(xùn)”。面對(duì)生物制劑、新型敷料等新技術(shù)，護(hù)理人員必須掌握其作用機(jī)制、操作規(guī)范及并發(fā)癥處理；同時(shí)，針對(duì)不同病種（如銀屑病的光療護(hù)理vs大皰病的創(chuàng)面管理），需開發(fā)“?？谱o(hù)理模塊”，避免“一刀切”培訓(xùn)。第二，護(hù)理學(xué)科發(fā)展要“以患者為中心”。張阿姨的案例中，我們從“關(guān)注皮損”到“關(guān)注生活質(zhì)量”，從“執(zhí)行醫(yī)囑”到“參與決策”，正是護(hù)理學(xué)科從“技術(shù)主導(dǎo)”向“人文主導(dǎo)”轉(zhuǎn)型的縮影。未來(lái)，我們需要更多“跨學(xué)科培訓(xùn)”（如心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)），培養(yǎng)“全人護(hù)理”能力。第三，戰(zhàn)略發(fā)展需“借力數(shù)字化”。2025