一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病個(gè)體化治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常常在查房時(shí)想起剛?cè)胄心菚?huì)——那時(shí)候面對(duì)銀屑病、特應(yīng)性皮炎這類慢性皮膚病患者，我們習(xí)慣套用“標(biāo)準(zhǔn)治療方案”，但總有些患者療效不佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。記得有位30歲的銀屑病患者，用了傳統(tǒng)甲氨蝶呤后肝功能急劇異常，他紅著眼問(wèn)我：“醫(yī)生，為什么別人用著好，我就不行？”那一刻，我突然意識(shí)到：皮膚雖覆于體表，卻是最“個(gè)體化”的器官——它的狀態(tài)與基因、免疫、生活環(huán)境、心理狀態(tài)甚至腸道菌群都密切相關(guān)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，2025年的皮膚學(xué)診療早已跳出“一刀切”模式。我們團(tuán)隊(duì)近年參與的多中心研究顯示，基于基因檢測(cè)、皮膚屏障功能分析、患者生活方式評(píng)估的個(gè)體化治療方案，能使銀屑病患者的PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評(píng)分達(dá)標(biāo)率從65%提升至82%，特應(yīng)性皮炎患者的瘙癢VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）降低幅度增加40%。今天，我們就以一例典型的“中重度斑塊狀銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者為例，展開(kāi)這場(chǎng)關(guān)于“個(gè)體化治療”的護(hù)理查房。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角——張女士，42歲，企業(yè)高管。她主訴“全身紅斑脫屑10年，加重伴劇烈瘙癢3個(gè)月”。10年前因工作壓力大首次發(fā)作，當(dāng)時(shí)僅局限于頭皮和雙肘，外用地奈德乳膏后緩解，但近3年每遇加班或情緒波動(dòng)就復(fù)發(fā)，3個(gè)月前因項(xiàng)目攻關(guān)連續(xù)熬夜，皮疹擴(kuò)散至軀干、四肢，瘙癢影響睡眠，自行加大激素用量（鹵米松乳膏每日3次）后，皮疹未控制反而出現(xiàn)皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張。查體可見(jiàn)：軀干、四肢散在浸潤(rùn)性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，最大斑塊直徑約8cm，頭皮受累面積＞50%，PASI評(píng)分18分（中重度）；雙下肢伸側(cè)可見(jiàn)抓痕、血痂，部分區(qū)域皮膚菲薄發(fā)亮（激素依賴表現(xiàn)）；皮膚屏障功能檢測(cè)顯示經(jīng)表皮失水量（TEWL）35g/(hm2)（正常＜15），角質(zhì)層含水量18%（正常＞30）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞比例8%（正常0.5%-5%），血清IL-17A52pg/mL（正常＜10），HLA-B27陰性；心理評(píng)估（PHQ-9）得分為14分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分為12分（中度焦慮）。這個(gè)病例的特殊性在于：她不僅是“銀屑病”，更是“壓力型銀屑病+激素依賴+焦慮共病”的復(fù)合體，任何單一治療都可能顧此失彼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆粒度”。我和責(zé)任護(hù)士小李花了3天時(shí)間，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開(kāi)：生理評(píng)估皮膚損害：紅斑鱗屑分布（頭面、軀干、四肢）、浸潤(rùn)程度（斑塊厚度＞2mm）、繼發(fā)損害（抓痕、血痂、激素性皮膚萎縮）；瘙癢程度（VAS評(píng)分8分，夜間加重）；疼痛（無(wú)，但抓撓后有灼痛）。系統(tǒng)影響：長(zhǎng)期外用激素可能導(dǎo)致的皮膚屏障破壞（TEWL升高、含水量降低）；口服藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)（患者曾自行服用阿維A，因血脂升高停藥）。功能受限：因皮疹暴露影響穿衣（夏季僅穿長(zhǎng)袖），瘙癢導(dǎo)致夜間睡眠＜4小時(shí)/日，白天注意力下降。心理評(píng)估張女士坦言：“我不敢照鏡子，開(kāi)會(huì)時(shí)總覺(jué)得同事在看我胳膊上的皮屑?！彼慕箲]源于兩方面——疾病本身（擔(dān)心“治不好”“傳染家人”）和社會(huì)評(píng)價(jià)（怕影響職業(yè)形象）。PHQ-9和GAD-7評(píng)分提示中度抑郁焦慮，且存在“災(zāi)難化思維”（“再嚴(yán)重下去我可能要辭職”）。社會(huì)評(píng)估家庭支持：丈夫工作忙，女兒在讀高中，日常主要靠保姆照顧；經(jīng)濟(jì)狀況：年收入50萬(wàn)，對(duì)生物制劑費(fèi)用（約2萬(wàn)/月）有一定承受力，但擔(dān)心“長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)”；工作環(huán)境：需頻繁出差、應(yīng)酬，作息不規(guī)律。評(píng)估結(jié)束時(shí)，小李在護(hù)理記錄里寫：“患者的‘病’不在皮膚，更在‘心’——她需要的不僅是控制皮疹，更是重建對(duì)生活的掌控感。”這句話點(diǎn)出了個(gè)體化護(hù)理的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：皮膚完整性受損：與銀屑病斑塊浸潤(rùn)、抓撓及激素依賴性皮炎有關(guān)（依據(jù)：全身紅斑鱗屑、抓痕血痂、皮膚萎縮）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評(píng)分8分，主訴“每晚抓醒3-4次”）。焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、社會(huì)形象受損有關(guān)（依據(jù)：PHQ-914分，GAD-712分，自述“不敢社交”）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病個(gè)體化治療、激素規(guī)范使用及皮膚屏障護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：自行超量使用激素，誤認(rèn)為“皮疹消退=治愈”）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、生物制劑不良反應(yīng)（如注射部位反應(yīng)、上呼吸道感染）（依據(jù)：皮膚屏障破壞、擬用司庫(kù)奇尤單抗治療）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚問(wèn)題引發(fā)瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又反過(guò)來(lái)刺激銀屑病復(fù)發(fā)，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期修復(fù)屏障、長(zhǎng)期管理共病”的三級(jí)目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了個(gè)體化護(hù)理方案。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)皮疹滲出減少，4周內(nèi)抓痕愈合，TEWL降至25g/(hm2)以下清潔護(hù)理：用32-34℃溫水（避免熱水刺激）+無(wú)香精低敏沐浴露（如絲塔芙）清潔，每日1次，時(shí)間＜10分鐘；斑塊處用生理鹽水濕敷（5分鐘/次）軟化鱗屑，避免暴力撕脫。外用藥物指導(dǎo)：停用鹵米松，改用鈣泊三醇倍他米松軟膏（每日1次，薄涂），配合0.1%他克莫司軟膏（夜間，用于面部及皮膚薄嫩處）；重點(diǎn)講解“指尖單位”（FTU）用量——1個(gè)FTU約覆蓋2個(gè)手掌面積，避免過(guò)量。護(hù)理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容保濕修復(fù)：選擇神經(jīng)酰胺類保濕霜（如cerave），每日3次（清潔后、用藥后、睡前），強(qiáng)調(diào)“厚涂封包”（斑塊處涂后用保鮮膜覆蓋10分鐘）。01物理止癢：睡前冷敷（4℃濕毛巾，包裹保鮮膜敷于瘙癢處，每次10分鐘）；佩戴棉質(zhì)手套防抓撓。藥物輔助：指導(dǎo)口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪，晚1片），避免白天嗜睡；聯(lián)合阿普唑侖（0.4mg，必要時(shí)），但強(qiáng)調(diào)“僅短期使用，需醫(yī)生評(píng)估”。睡眠環(huán)境：調(diào)整病房溫濕度（22-24℃，50%-60%），提供遮光窗簾；指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前15分鐘，從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉）。（二）睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：1周內(nèi)夜間覺(jué)醒次數(shù)≤2次，VAS瘙癢評(píng)分降至5分以下02護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮/抑郁——目標(biāo)：2周內(nèi)PHQ-9評(píng)分＜10分，GAD-7評(píng)分＜8分認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“ABC情緒管理法”幫助患者識(shí)別負(fù)性思維（如“皮疹=失敗”），引導(dǎo)其記錄“焦慮觸發(fā)事件”（如“開(kāi)會(huì)前發(fā)現(xiàn)皮屑”），并尋找合理替代認(rèn)知（“皮疹是疾病表現(xiàn)，不代表能力”）。社會(huì)支持構(gòu)建：聯(lián)系其丈夫參與查房，解釋“銀屑病不傳染”，指導(dǎo)丈夫日常陪伴技巧（如“不說(shuō)‘別想太多’，而是‘我陪你去看醫(yī)生’”）；推薦加入“銀屑病患者互助小組”，分享成功案例（如一位教師患者通過(guò)生物制劑控制后重返講臺(tái)）。正念訓(xùn)練：每日10分鐘引導(dǎo)式冥想（播放自然白噪音，專注呼吸），護(hù)士小李還教她“蝴蝶拍”（雙手交叉輕拍肩膀，像安撫自己），她說(shuō)“這個(gè)動(dòng)作讓我覺(jué)得自己在照顧自己”。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握“個(gè)體化治療三要素”（用藥、護(hù)理、誘因管理）定制化宣教手冊(cè)：用圖表對(duì)比“激素濫用”與“規(guī)范序貫治療”的區(qū)別，標(biāo)注“哪些部位禁用強(qiáng)效激素”（如面部、腹股溝）；繪制“皮疹觀察記錄表”（記錄每日紅斑范圍、鱗屑厚度、瘙癢時(shí)間），教會(huì)她“自我監(jiān)測(cè)病情”。生物制劑使用培訓(xùn)：因患者擬用司庫(kù)奇尤單抗（IL-17A抑制劑），我們模擬注射場(chǎng)景（用模型演示腹部/大腿注射部位），強(qiáng)調(diào)“冷藏保存、注射前復(fù)溫30分鐘”；提醒“注射后24小時(shí)內(nèi)觀察注射部位是否紅腫、發(fā)熱”。誘因管理清單：和患者一起梳理“復(fù)發(fā)觸發(fā)點(diǎn)”（熬夜＞12點(diǎn)、連續(xù)開(kāi)會(huì)3小時(shí)以上、家庭爭(zhēng)吵），制定“壓力緩沖計(jì)劃”（如每工作1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，每周安排2次瑜伽）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“模板化”的，而是根據(jù)張女士的職業(yè)特點(diǎn)（需要頻繁社交）、用藥史（激素依賴）、心理特質(zhì)（高自尊）量身定制的。比如在保濕霜選擇上，她要求“不黏膩、不影響上妝”，我們推薦了“水包油型”產(chǎn)品；在誘因管理中，針對(duì)“開(kāi)會(huì)焦慮”，我們?cè)O(shè)計(jì)了“會(huì)前5分鐘深呼吸+查看皮疹記錄表（提示‘今日皮疹穩(wěn)定’）”的小技巧。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚疾病個(gè)體化治療中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比治療更關(guān)鍵。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注兩類并發(fā)癥：皮膚感染由于皮膚屏障破壞（TEWL升高）和抓撓，她發(fā)生細(xì)菌（金黃色葡萄球菌）或真菌感染（馬拉色菌）的風(fēng)險(xiǎn)是常人的3倍。觀察要點(diǎn)包括：皮疹處是否出現(xiàn)膿皰、滲液、異味；局部皮膚溫度是否升高（＞37.5℃）；血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例是否＞70%。護(hù)理措施：每日用75%酒精消毒抓痕處，滲液部位用莫匹羅星軟膏（2次/日）；指導(dǎo)患者“指甲剪短磨平”，避免抓撓時(shí)帶菌。生物制劑不良反應(yīng)司庫(kù)奇尤單抗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）和上呼吸道感染（鼻咽炎）。我們制定了“三級(jí)觀察法”：一級(jí)（注射后24小時(shí)）：護(hù)士每4小時(shí)查看注射部位，記錄紅腫范圍（＜2cm為輕度，2-5cm為中度，＞5cm需報(bào)告醫(yī)生）；二級(jí)（用藥后1周）：指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)體溫（每日2次），記錄是否有咽痛、鼻塞；三級(jí)（長(zhǎng)期）：每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，關(guān)注結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)（因IL-17抑制劑可能激活潛伏結(jié)核）。查房時(shí)，張女士有些緊張：“打這個(gè)針會(huì)不會(huì)免疫力下降？”我們解釋：“生物制劑是‘精準(zhǔn)抑制’，針對(duì)的是銀屑病相關(guān)的炎癥通路，只要規(guī)范監(jiān)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)可控?！彼髞?lái)告訴我，這句話讓她“心里踏實(shí)了不少”。07健康教育健康教育出院前的健康教育是個(gè)體化護(hù)理的“最后一公里”。我們沒(méi)有發(fā)“通用手冊(cè)”，而是根據(jù)張女士的需求設(shè)計(jì)了“三個(gè)一”計(jì)劃：一本“自我管理日記”包含“皮疹評(píng)分表”（每日記錄PASI簡(jiǎn)易評(píng)分）、“用藥打卡頁(yè)”（標(biāo)注生物制劑注射日期）、“情緒晴雨表”（用顏色標(biāo)記當(dāng)日焦慮程度），扉頁(yè)寫著：“你的每一次記錄，都是對(duì)抗疾病的‘戰(zhàn)術(shù)地圖’?！币惶住皯?yīng)急工具箱”里面有：便攜保濕噴霧（緩解外出時(shí)皮膚干燥）；無(wú)菌敷料貼（遮蓋暴露部位的小斑塊）；寫有護(hù)士電話的卡片（“任何疑問(wèn)，24小時(shí)內(nèi)回復(fù)”）。01020304一場(chǎng)“家庭課堂”邀請(qǐng)張女士的丈夫和女兒參與，教他們：如何識(shí)別“皮疹加重信號(hào)”（如鱗屑突然增厚、出現(xiàn)新紅斑）；家庭支持技巧（“多傾聽(tīng)，少說(shuō)教”“準(zhǔn)備清淡飲食，避免辛辣”）；應(yīng)急處理（如突發(fā)嚴(yán)重瘙癢時(shí)，用冷毛巾濕敷的正確方法）。最后，張女士說(shuō)：“以前我覺(jué)得看病就是‘醫(yī)生開(kāi)方，我吃藥’，現(xiàn)在才明白，‘個(gè)體化’其實(shí)是‘我和醫(yī)生一起找方法’。”這句話，比任何療效指標(biāo)都讓我們欣慰。08總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房結(jié)束了，但“個(gè)體化治療”的思考遠(yuǎn)未停止。張女士的案例讓我們深刻體會(huì)到：皮膚疾病從不是“皮膚的病”，而是“人的病”——它連接著基因與環(huán)境，交織著生理與心理，考驗(yàn)著醫(yī)