一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚代謝功能異常查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了13年的責任護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“皮膚是人體最大的器官，更是代謝的‘第二肝臟’?！苯陙?，隨著環(huán)境變化、老齡化加劇及代謝性疾病高發(fā)，皮膚代謝功能異常的患者呈明顯上升趨勢。這類患者常表現(xiàn)為皮膚屏障受損、脂質(zhì)代謝紊亂、角質(zhì)形成細胞增殖分化異常，輕則瘙癢脫屑影響生活質(zhì)量，重則引發(fā)感染、代謝綜合征等并發(fā)癥。上周四晨間交班時，護士長提到新收的56歲女性患者張女士，主訴“全身皮膚干燥脫屑伴瘙癢3月，加重1周”，初步判斷與皮膚代謝功能異常相關。今天的查房，我們將圍繞這一病例，從評估到干預，系統(tǒng)梳理皮膚代謝功能異常的護理要點——這不僅是一次臨床經(jīng)驗的總結，更是為了讓更多護理同仁掌握這類患者的個性化照護策略，用專業(yè)與溫度幫助患者重建“皮膚健康生態(tài)”。02病例介紹病例介紹患者張女士，56歲，退休教師，因“全身皮膚干燥脫屑伴瘙癢3月，加重1周”于2024年11月15日入院?，F(xiàn)病史3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚干燥，逐漸蔓延至軀干、上肢，脫屑呈“魚鱗狀”，夜間瘙癢劇烈，常因搔抓致皮膚破損；自行外用“皮炎平”（復方醋酸地塞米松乳膏）后瘙癢短暫緩解，但脫屑未改善。1周前因寒潮來襲，皮膚干燥加重，胸背部出現(xiàn)多處皸裂，滲少量血性液體，遂來院就診。既往史2型糖尿病史5年（空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L），高脂血癥3年（未規(guī)律服用他汀類藥物），絕經(jīng)4年，否認食物/藥物過敏史。輔助檢查皮膚鏡：表皮角質(zhì)層增厚，可見網(wǎng)狀裂隙，真皮淺層毛細血管擴張；現(xiàn)病史皮膚脂質(zhì)分析（經(jīng)皮采樣）：神經(jīng)酰胺含量2.1μg/cm2（正常參考值4.5-7.2μg/cm2），膽固醇1.8μg/cm2（正常3.0-5.5μg/cm2）；血清學：維生素A0.25μmol/L（正常0.3-0.7μmol/L），總膽固醇5.9mmol/L（正常3.1-5.2），糖化血紅蛋白6.8%（目標＜7.0%）；皮膚活檢：角質(zhì)形成細胞分化異常，顆粒層變薄，表皮脂質(zhì)分泌減少。初步診斷皮膚代謝功能異常（原發(fā)性皮膚屏障功能障礙合并糖尿病相關性皮膚病變）?，F(xiàn)病史“第一次見到張阿姨時，她正蜷縮在病床上抓撓小腿，掀開被子的瞬間，白色鱗屑像雪花一樣落在床單上。她紅著眼說：‘夜里癢得睡不著，抓出血才稍微舒服點，現(xiàn)在連洗澡都怕，水一沖更疼?！且豢涛乙庾R到，皮膚問題遠不止‘表面’這么簡單，它正全方位影響著患者的生理和心理?！保ㄘ熑巫o士查房記錄）03護理評估護理評估通過系統(tǒng)評估，我們從“生理-心理-社會”多維度梳理了張女士的健康問題。主觀資料癥狀：瘙癢VAS評分7分（夜間8-9分），干燥感持續(xù)存在，疼痛（皸裂處）VAS評分4分；01生活習慣：每日洗澡1次（水溫40℃以上），使用肥皂清潔；飲食偏素，很少吃動物肝臟、深海魚；02心理狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），因皮膚外觀改變不愿外出，與子女溝通減少。03客觀資料皮膚?？茩z查：軀干、四肢伸側皮膚呈魚鱗狀脫屑，皮紋加深；肘膝關節(jié)處可見3處皸裂（最長約2cm），少量滲血；皮膚彈性減退，經(jīng)表皮失水量（TEWL）28g/hm2（正常＜15）；全身情況：BMI23.5kg/m2（正常），足背動脈搏動正常，無糖尿病足表現(xiàn)；用藥史：二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律使用保濕劑，近期自行停用阿托伐他汀（擔心“傷肝”）。關鍵評估點總結皮膚代謝功能異常的核心是“屏障-炎癥-代謝”三角失衡：張女士因年齡增長、糖尿病導致表皮脂質(zhì)合成減少（神經(jīng)酰胺缺乏），屏障功能破壞后經(jīng)表皮失水量增加，進一步刺激角質(zhì)形成細胞過度增殖（脫屑）；同時，屏障受損使外界刺激物易入，引發(fā)炎癥反應（組胺釋放），形成“干燥-瘙癢-搔抓-屏障破壞”的惡性循環(huán)?！熬拖褚幻嫫屏硕吹膲?，雨水不斷滲入，墻皮越掉越多——皮膚屏障受損后，水分流失、炎癥因子侵入，反過來又加速了代謝異常。”（查房時主管醫(yī)生的比喻，讓我們更直觀理解病理機制）04護理診斷護理診斷0504020301基于NANDA護理診斷標準，結合患者具體情況，我們提出以下5項主要護理診斷：皮膚完整性受損：與表皮屏障功能破壞、代謝產(chǎn)物堆積有關（依據(jù)：全身皮膚脫屑、皸裂伴滲血）；舒適度改變：瘙癢與組胺等炎癥介質(zhì)釋放、皮膚神經(jīng)末梢敏感有關（依據(jù)：VAS評分7分，夜間加重）；知識缺乏：缺乏皮膚代謝異常的自我管理知識（保濕、飲食、用藥）（依據(jù)：自行使用激素軟膏、未規(guī)律使用保濕劑、停用降脂藥）；焦慮：與皮膚外觀改變、癥狀反復及對疾病預后的擔憂有關（依據(jù)：GAD-7評分12分，社交回避）；護理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、代謝綜合征加重（糖尿病、高脂血癥）（依據(jù)：皮膚皸裂滲血、血糖/血脂控制不佳）。“護理診斷不是簡單的標簽，而是連接評估與干預的橋梁。比如‘皮膚完整性受損’，我們不僅要看到表面的破損，更要追根溯源——是代謝異常導致的屏障問題，這決定了護理措施不能僅停留在‘換藥’，而要從修復脂質(zhì)、調(diào)節(jié)代謝入手?！保ㄗo士長查房時強調(diào)）05護理目標與措施護理目標短期目標（1周內(nèi)）：瘙癢VAS評分降至3分以下；皮膚脫屑減少50%，皸裂處無感染跡象；患者掌握正確保濕方法及飲食調(diào)整要點。長期目標（出院前）：TEWL降至20g/hm2以下；焦慮評分＜7分；規(guī)律使用保濕劑及降糖、降脂藥物；建立“低刺激-強修復”的皮膚護理習慣。護理措施皮膚屏障修復護理（核心措施）清潔管理：每日晨間、晚間各1次溫水清潔（水溫32-35℃），禁用肥皂，改用氨基酸類潔面乳（pH5.5-6.0）；清潔時間≤5分鐘，避免搓擦。保濕干預：清潔后3分鐘內(nèi)（皮膚微濕狀態(tài)）涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺:膽固醇:游離脂肪酸=1:1:1的脂質(zhì)復合物），軀干、四肢重點區(qū)域每日3次（早、中、晚），皸裂處加涂含尿素（10%-20%）的修復軟膏。環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃；指導患者穿純棉寬松衣物，減少摩擦。護理措施瘙癢與疼痛管理非藥物干預：冷敷（4℃生理鹽水紗布敷于瘙癢部位，每次10分鐘）；經(jīng)皮電刺激（TENS儀，頻率100Hz，強度以患者耐受為度）；指導“拍打法”代替搔抓（用指腹輕拍瘙癢處）。藥物干預：遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mgqd（抗組胺），外用多塞平乳膏（5%）于非破損皮膚（抑制神經(jīng)末梢敏感）；皸裂處予重組人表皮生長因子凝膠促進愈合。護理措施代謝調(diào)節(jié)與基礎疾病管理糖尿病管理：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（每日4次），協(xié)助醫(yī)生調(diào)整二甲雙胍劑量（現(xiàn)為0.5gtid，餐后服用）；指導“定時定量”飲食（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%，膳食纖維25g/d）。01脂質(zhì)代謝干預：解釋阿托伐他汀的必要性（降低心血管風險，同時改善皮膚脂質(zhì)合成），協(xié)助患者復查肝功能（ALT28U/L，正常），指導睡前服用（與膽固醇合成高峰同步）。02維生素補充：遵醫(yī)囑口服維生素A膠丸（2000IUqd），指導多攝入動物肝臟、胡蘿卜、南瓜（β-胡蘿卜素可轉(zhuǎn)化為維生素A）。03護理措施心理支持與認知干預共情溝通：每日晨間護理時主動詢問睡眠、瘙癢情況，傾聽其“不敢穿裙子”“怕孫子嫌臟”的擔憂；分享既往成功案例（如62歲糖尿病患者通過系統(tǒng)護理，3個月后皮膚恢復光滑）。01“昨天給張阿姨涂保濕霜時，她摸著自己的胳膊說：‘這兩天沒那么干了，夜里也能睡3個小時了?！粗劾锏墓?，我知道我們的措施開始起效了。護理就是這樣，每一個細節(jié)都可能成為患者康復的轉(zhuǎn)折點。”（責任護士查房記錄）03認知行為療法（CBT）：教患者識別“皮膚不好=沒用”的負性思維，用“我在積極治療，皮膚會慢慢好起來”替代；指導正念呼吸（瘙癢發(fā)作時深呼吸5次，專注感受空氣進出鼻腔）。0206并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚代謝功能異?；颊咭蚱琳鲜軗p、免疫力下降，易出現(xiàn)感染、代謝指標波動等并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：皮膚感染觀察要點：皮膚破損處是否有紅腫、滲液、膿性分泌物，觸痛是否加劇；監(jiān)測體溫（每4小時1次），若≥38.5℃立即報告醫(yī)生。護理措施：嚴格無菌操作（換藥前手消毒、使用無菌紗布）；滲液較多時予生理鹽水沖洗，外用莫匹羅星軟膏；必要時留取分泌物培養(yǎng)+藥敏。代謝指標波動觀察要點：每日記錄空腹血糖（目標＜7.0mmol/L）、餐后2小時血糖（＜10.0mmol/L）；每周復查血脂（總膽固醇目標＜5.2mmol/L）。護理措施：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化食譜（避免高糖高脂，如蛋糕、肥肉）；提醒患者按時服藥（設置手機鬧鐘），避免漏服。心理問題加重觀察要點：是否出現(xiàn)情緒低落、食欲減退、睡眠障礙（入睡時間＞30分鐘，夜間覺醒＞2次）。護理措施：聯(lián)合心理科進行量表評估（PHQ-9），必要時予短期抗焦慮藥物（如勞拉西泮0.5mgqn）；鼓勵家屬參與照護（如女兒陪母親一起涂保濕霜）?！吧现苋拷话鄷r，我們發(fā)現(xiàn)張阿姨左小腿皸裂處有少量黃色滲液，立即報告醫(yī)生并取分泌物培養(yǎng)，結果提示金黃色葡萄球菌感染。及時調(diào)整為夫西地酸軟膏后，2天后滲液消失——這提醒我們，并發(fā)癥的早期識別比治療更重要?！保ㄗo士長查房總結）07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對一講解+操作示范+書面手冊”模式，對張女士及家屬進行健康教育，重點內(nèi)容如下：日常皮膚護理STEP1STEP2STEP3清潔：每日1次溫水?。?2-35℃），時間≤10分鐘，禁用肥皂；浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（推薦醫(yī)學類品牌，如絲塔芙、玉澤）。保濕：干燥季節(jié)（秋冬）每日3次，夏季每日2次；隨身攜帶小包裝保濕霜，感覺干燥時隨時補涂。防護：避免冷風直吹（戴圍巾、穿長襪），紫外線強時外用物理防曬霜（SPF30，PA+++）。飲食與用藥指導飲食：多吃富含神經(jīng)酰胺的食物（大豆、雞蛋）、維生素A（動物肝臟、胡蘿卜）、Omega-3脂肪酸（三文魚、亞麻籽）；控制精制糖（如奶茶、甜面包），限鹽（＜5g/d）。用藥：二甲雙胍餐后服用（減少胃腸道反應），阿托伐他汀睡前服用；保濕霜與外用藥間隔1小時（先涂藥，后保濕）；避免自行使用激素軟膏（易導致皮膚萎縮）。復診與監(jiān)測出院后2周、1個月、3個月門診復查（皮膚鏡、TEWL、血糖、血脂）；若出現(xiàn)瘙癢加重（VAS＞5分）、皮膚紅腫滲液、血糖＞10mmol/L，立即就診?！拔姨匾庥檬謾C拍了涂保濕霜的步驟視頻發(fā)給張阿姨的女兒，告訴她：‘就像給寶寶涂護臀霜一樣，要抹到皮膚‘發(fā)亮’但不黏手?！⒁绦χf：‘現(xiàn)在我也是有‘護理秘籍’的人了！’這種‘授人以漁’的成就感，比單純換藥更讓我滿足。”（責任護士手記）08總結總結通過對張女士的護理實踐，我們深刻認識到：皮膚代謝功能異常不是“單純的皮膚病”，而是全身代謝紊亂在皮膚的“窗口