一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——"出院不是終點，而是新起點"08總結(jié)目錄2025皮膚學銀屑病查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下二十幾位實習護士和低年資護士期待的眼神，手指輕輕劃過投影儀遙控器。屏幕上跳出一張皮膚病理切片圖——角質(zhì)層增厚、顆粒層變薄、棘層肥厚，這些教科書上的典型特征，此刻在我腦海里卻化作無數(shù)患者的面容：那位因頭皮鱗屑不敢摘帽子的中學老師，那位手肘皸裂滲血卻堅持送外賣的小伙子，那位因下肢斑塊被誤解"傳染"而獨居的退休阿姨......銀屑病，這個被稱為"不死的癌癥"的慢性炎癥性皮膚病，全球發(fā)病率約2%-3%，我國患者超1000萬。它不僅是皮膚的問題——紅斑、鱗屑、瘙癢會蠶食患者的身體；反復復發(fā)、外觀改變更會啃噬他們的心理。作為皮膚科護士，我們的工作從不是簡單的"換藥"或"宣教"，而是要像剝洋蔥般逐層理解患者的需求：他們需要控制皮損的技術(shù)支持，需要緩解瘙癢的舒適照護，更需要被接納、被尊重的情感支撐。前言今天的查房，我們以本科室剛收治的一例中重度斑塊狀銀屑病患者為切入點，從病例到護理全程拆解，希望大家不僅能掌握護理技能，更能學會用"皮膚之外"的視角去照護這類特殊患者。02病例介紹病例介紹讓我們先認識今天的主角——王女士，45歲，家庭主婦。她右手攥著病歷本，左手不自主地搔抓左肘部，進門時輕聲說："護士，我這病又犯了，這次連腰上都開始長了......"主訴：全身反復紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重2周?，F(xiàn)病史：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，覆銀白色鱗屑，當?shù)卦\斷"銀屑病"，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇感冒、勞累易復發(fā)。2周前因兒子高考陪讀熬夜，雙肘、軀干陸續(xù)出現(xiàn)新疹，瘙癢劇烈，夜間影響睡眠，自行外用"激素藥膏"（效差），今為系統(tǒng)治療收入院。既往史：否認高血壓、糖尿病；2020年因"急性扁桃體炎"誘發(fā)過一次嚴重發(fā)作；無藥物過敏史。病例介紹個人史：平時喜食辛辣，偶爾飲酒；睡眠質(zhì)量差（因瘙癢常凌晨2-3點醒）；因"怕別人看見"長期穿長袖衣物，社交活動減少。查體：T36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg；頭皮可見融合性紅斑，覆蓋厚層鱗屑（可篩狀出血）；雙肘伸側(cè)、背部、腰腹部見錢幣至手掌大浸潤性斑塊，邊界清，表面鱗屑易刮除，部分因搔抓見點狀滲血；雙下肢散在粟粒大新疹（同形反應陽性）；心肺腹無異常，關(guān)節(jié)無腫痛。輔助檢查：血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，中性粒細胞65%）；CRP8mg/L（正常＜10）；皮膚鏡示"點狀血管擴張，白色鱗屑"；PASI評分（銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)）12分（中重度）；心理量表（PHQ-9抑郁量表6分，GAD-7焦慮量表8分）提示輕度焦慮。病例介紹"王女士入院時最讓我心疼的，是她反復說'我是不是永遠好不了了'。"責任護士小張補充道，"她特意早到半小時，就為了等其他患者走完再進病房，怕別人看到她的皮損。"03護理評估護理評估要制定精準的護理計劃，必須先做系統(tǒng)評估。我們從"身體-心理-社會"三個維度展開：身體評估——抓住"癢"與"損"的核心銀屑病的護理難點，首推"瘙癢"。王女士自述"白天還能忍，晚上脫衣服碰到被子就像有螞蟻爬"，查體見多處抓痕、血痂，這不僅會加重炎癥（搔抓→同形反應→新疹），還會形成"瘙癢-搔抓-更癢"的惡性循環(huán)。其次是皮損觀察：需重點記錄斑塊的分布（是否關(guān)節(jié)、皺褶部位）、形態(tài)（是否浸潤、有無膿皰）、鱗屑厚度（厚鱗屑提示處于進展期）、是否伴滲出/感染（本例無）。王女士的頭皮鱗屑厚且融合，需特別注意洗頭時的護理；腰腹部斑塊因衣物摩擦易破損，是預防感染的重點區(qū)域。心理社會評估——看見"病"后的"人""我不敢抱孫子，怕他摸我胳膊""買菜時總覺得攤主躲著我"，王女士的話道盡了銀屑病患者的社會困境。PHQ-9和GAD-7量表提示的輕度焦慮，實則是長期病恥感的累積。她的睡眠障礙（因瘙癢）與焦慮（因外觀）互為因果，形成"睡眠差→免疫力下降→病情加重→更焦慮"的負向循環(huán)。生活方式評估——尋找"復發(fā)"的線索通過訪談，我們梳理出王女士的高危因素：①誘因明確（熬夜、勞累）；②飲食不均衡（辛辣食物刺激炎癥）；③用藥不規(guī)范（自行間斷使用激素藥膏，未系統(tǒng)治療）；④缺乏疾病認知（認為"銀屑病治不好"，依從性差）。"評估不是機械的記錄，而是與患者建立信任的過程。"護士長插話，"當王女士愿意說出'我其實最怕兒子嫌棄我'時，我們的評估才真正觸達了核心。"04護理診斷護理診斷A基于評估結(jié)果，我們提煉出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：B皮膚完整性受損與表皮細胞過度增殖、搔抓導致皮損破潰有關(guān)（PASI評分12分，多處抓痕、血痂）；C舒適的改變：瘙癢與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（VAS瘙癢評分7分，夜間睡眠＜5小時）；D焦慮與病情反復、外觀改變及社會歧視擔憂有關(guān)（GAD-7評分8分，社交回避行為）；E知識缺乏（疾病認知、用藥、生活方式）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（自述"只知道涂藥膏，不知道誘因要避免"）；F潛在并發(fā)癥：感染、關(guān)節(jié)損害與皮膚屏障破壞、慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)（目前無，但需警惕）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：2周內(nèi)PASI評分下降≥30%，瘙癢VAS評分≤4分，焦慮量表評分≤5分，患者掌握規(guī)范用藥及誘因規(guī)避方法。具體措施分四方面落實：皮損護理——"精準+溫和"是關(guān)鍵外用藥指導：王女士既往隨意涂抹激素藥膏，導致部分區(qū)域皮膚萎縮（如雙肘）。我們調(diào)整為"序貫療法"：晨起用維生素D3衍生物（卡泊三醇軟膏）抑制角質(zhì)增殖，睡前用弱效激素（地奈德乳膏）抗炎（避免長期使用強效激素），兩者間隔2小時。特別強調(diào)"薄涂按摩至吸收，鱗屑厚處先用橄欖油軟化10分鐘再涂藥"。皮膚清潔：頭皮是護理難點，我們指導王女士用"煤焦油洗劑"（每周2次），洗頭時水溫＜38℃，指腹輕揉（避免指甲抓撓），洗后立即吹干（潮濕易繼發(fā)真菌）。軀干四肢用"醫(yī)用保濕修復乳"（含神經(jīng)酰胺），每日2次，像"給皮膚蓋一層保護膜"。物理干預：配合窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療，初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%。治療前清潔皮膚（避免鱗屑阻擋光線），佩戴護目鏡；治療后觀察是否有紅斑、水皰（若出現(xiàn)則暫停并調(diào)整劑量）。瘙癢管理——"多靶點"阻斷惡性循環(huán)藥物干預：夜間瘙癢嚴重時，予第二代抗組胺藥（左西替利嗪）睡前口服（避免一代藥的嗜睡副作用）；配合爐甘石洗劑（冷藏后使用）日間外涂，利用低溫降低神經(jīng)敏感性。行為干預：教王女士"替代搔抓法"——瘙癢時輕拍或冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次不超過10分鐘）；睡前做"漸進式肌肉放松"（從腳趾到頭部依次緊繃-放松），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。環(huán)境調(diào)整：病房濕度維持50%-60%（干燥會加重瘙癢），床單更換為純棉材質(zhì)（減少摩擦），夜間燈光調(diào)至暖黃色（避免強光刺激）。心理護理——"被看見"比"被治療"更重要我們?yōu)橥跖堪才帕?銀屑病患者互助小組"，讓她與一位病情穩(wěn)定的老患者結(jié)對。第一次見面時，老患者掀起袖子："你看，我以前比你嚴重多了，現(xiàn)在堅持治療，基本看不出來。"王女士當場紅了眼眶。同時，每天下午3點是我們的"心靈茶話會"——不聊病情，只聊生活：她分享兒子高考的緊張，我們聽她抱怨老伴的粗心。當她說出"其實我老伴偷偷買了保濕霜放在我床頭"時，臉上終于有了笑容。健康行為強化——"小改變"帶來"大不同"針對誘因，我們制定了"3個1"計劃：①每天11點前入睡（設手機提醒，睡前喝杯熱牛奶）；②每周1次家庭聚餐（增加社交，緩解焦慮）；③每餐1份新鮮蔬菜（減少辛辣，增加維生素）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病不是"單純皮膚病"，中重度患者需警惕三大并發(fā)癥：關(guān)節(jié)病型銀屑病王女士雖無關(guān)節(jié)腫痛，但需每日觀察指（趾）甲（頂針樣凹陷是早期信號）、腕/膝關(guān)節(jié)活動度。指導她避免長時間抱重物（如孫子），晨僵時用溫水泡手10分鐘。代謝綜合征慢性炎癥會增加糖尿病、高脂血癥風險。我們?yōu)樗O(jiān)測空腹血糖（4.8mmol/L，正常）、血脂（總膽固醇5.2mmol/L，臨界值），建議減少紅肉攝入（每周＜500g），增加燕麥、深海魚。皮膚感染王女士有抓痕，需觀察皮損是否出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加?。ㄌ崾炯毦腥荆?。一旦發(fā)生，立即送檢分泌物培養(yǎng)，局部用莫匹羅星軟膏，必要時口服抗生素（避免使用可能誘發(fā)銀屑病的β-內(nèi)酰胺類）。"并發(fā)癥的關(guān)鍵在'早發(fā)現(xiàn)'。"主管醫(yī)生補充，"比如關(guān)節(jié)癥狀往往在皮損出現(xiàn)后5-10年發(fā)生，但早期干預能顯著降低致殘率。"07健康教育——"出院不是終點，而是新起點"健康教育——"出院不是終點，而是新起點"出院前一天，我們給王女士準備了"銀屑病護理手冊"，里面有：疾病認知用漫畫形式解釋"銀屑病不是傳染病，是免疫相關(guān)疾病"，強調(diào)"規(guī)范治療可控制，但需長期管理"。用藥指導制作"外用藥時間表"（晨卡泊三醇、晚地奈德），標注"忘記涂藥怎么辦？"（超過2小時補涂，接近下次用藥則跳過）；光療需固定時間（建議上午），避免暴曬（外出打傘+SPF30以上防曬霜）。生活方式重點標注"誘發(fā)黑名單"：感冒（戴口罩、接種流感疫苗）、熬夜（設置睡眠鬧鐘）、酗酒（嚴格戒酒）；"鼓勵清單"：游泳（溫和運動，濕潤皮膚）、冥想（每天10分鐘，緩解壓力）。復診計劃明確"皮損加重（新疹＞5個/周）、關(guān)節(jié)痛、血糖異常"需立即就診；每3個月復查肝腎功能（長期用藥可能影響），每半年評估心理狀態(tài)。王女士翻著手冊說："以前總覺得這病治不好，現(xiàn)在知道只要好好護理，能和它和平共處。"08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王女士來護士站道別。她摘下了入院時的毛線帽——頭皮紅斑明顯消退，只有少許薄鱗屑；掀起衣袖，肘部皮損已變平，露出淡褐色色素沉著。"護士，我昨天去菜市場，主動和老張頭打招呼，他都沒注意到我胳膊