一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025過敏性休克查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊盡頭的搶救室門簾被風(fēng)掀起一角，監(jiān)護儀的蜂鳴聲隱約傳來——這場景讓我想起上周那個驚心動魄的下午。過敏性休克，這個在《急危重癥護理學(xué)》里被反復(fù)強調(diào)的“隱形殺手”，在臨床中每一次發(fā)作都像一場與時間的賽跑。隨著生物制劑、新型抗生素的廣泛應(yīng)用，2025年的臨床數(shù)據(jù)顯示，過敏性休克的發(fā)病率較5年前上升了17%，其中藥物誘發(fā)占比高達68%。作為一線護理人員，我們不僅要掌握標(biāo)準化的搶救流程，更要在每一次接觸患者時多問一句“有過敏史嗎？”、多觀察一秒“有沒有皮疹或呼吸變化”。今天，我想通過本科室近期收治的一例典型病例，和大家共同復(fù)盤過敏性休克的全流程護理，因為每一個細節(jié)，都可能是挽救生命的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹記得那是10月12日，下午3點05分。急診科送來了42歲的張師傅，主訴“上呼吸道感染3天”，門診醫(yī)生開具了頭孢曲松鈉靜脈輸注。我推著治療車剛走到3號輸液椅旁，就聽見張師傅的妻子急切地喊：“護士！他脖子和胳膊突然起了好多紅疙瘩，還說胸口發(fā)悶！”我立即停下操作：患者平臥，面色潮紅，頸部、雙上肢可見散在風(fēng)團樣皮疹，伴抓痕；呼吸頻率28次/分，能聞及明顯哮鳴音；測血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），心率125次/分，律齊；患者自述“喉嚨像被堵住了，頭暈得厲害”。快速追問病史：張師傅既往體健，否認食物、藥物過敏史，但妻子補充“去年拔牙時用過一次頭孢，當(dāng)時好像也有點皮膚癢，不過沒在意”。此時，治療盤里的頭孢曲松鈉剛輸注了50ml（共100ml）。123病例介紹立即啟動過敏性休克搶救流程：停止輸液，更換輸液器，保持靜脈通路；予中流量吸氧（5L/min）；通知醫(yī)生的同時，我觸診患者橈動脈——搏動細弱如絲，這比看血壓計更讓我心緊。3分鐘后，醫(yī)生到場，予腎上腺素0.5mg皮下注射，地塞米松10mg靜推，苯海拉明20mg肌注。10分鐘后，患者呼吸頻率降至22次/分，血壓回升至95/60mmHg，皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，但仍訴“喉嚨發(fā)緊”。收入搶救室繼續(xù)觀察，查血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.8×10?/L（正常0.05-0.5），血氣分析提示輕度低氧血癥（SpO?92%）。從發(fā)現(xiàn)異常到初步穩(wěn)定，全程18分鐘——這18分鐘里，每一步操作都容不得半分差錯。張師傅的案例像一面鏡子，照出了過敏性休克“起病急、進展快”的特點，也提醒我們：即使患者自述“無過敏史”，仍需保持高度警惕。03護理評估護理評估基于張師傅的病情，我們從四個維度進行了系統(tǒng)評估：健康史評估患者本次因“上呼吸道感染”就診，無慢性疾病史，但妻子回憶“去年使用頭孢后有皮膚瘙癢”，這屬于“潛在未識別過敏史”。許多過敏性休克患者并非首次接觸過敏原，而是之前有過輕微反應(yīng)未被重視，這提示我們在用藥前需詳細追問“既往用藥后有無不適”，而非僅問“有無過敏史”。身體狀況評估生命體征：初始血壓85/50mmHg（休克早期），心率125次/分（代償性增快），呼吸28次/分（缺氧代償）；經(jīng)搶救后血壓95/60mmHg，心率110次/分，仍需密切監(jiān)測。皮膚黏膜：全身散在風(fēng)團樣皮疹，伴皮膚潮紅、溫度升高（組胺釋放導(dǎo)致血管擴張）。呼吸系統(tǒng)：喉鳴音、哮鳴音（喉頭水腫+支氣管痙攣），SpO?92%（低氧血癥）。循環(huán)系統(tǒng)：橈動脈搏動細弱，毛細血管再充盈時間＞3秒（外周灌注不足）。神經(jīng)系統(tǒng)：患者主訴頭暈，但意識清楚（未進入休克抑制期）。輔助檢查評估血常規(guī)嗜酸性粒細胞升高提示過敏反應(yīng)；血氣分析低氧血癥反映呼吸功能受損；心肌酶譜未見異常（排除心源性休克）；急診過敏原篩查顯示頭孢曲松特異性IgE陽性（確診過敏原）。心理社會評估患者因突發(fā)疾病極度恐慌，反復(fù)詢問“會不會死？”；家屬情緒激動，自責(zé)“早知道上次皮膚癢就該說”。這種應(yīng)激狀態(tài)下，患者依從性可能下降，需重點關(guān)注心理干預(yù)。通過評估，我們明確了患者當(dāng)前的核心問題：急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致的呼吸功能障礙和循環(huán)衰竭，這為后續(xù)護理診斷提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準，針對張師傅的情況，我們提出以下5項護理診斷：01氣體交換受損與喉頭水腫、支氣管痙攣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)02依據(jù)：患者主訴“喉嚨發(fā)緊”，查體聞及喉鳴音、哮鳴音，SpO?92%03組織灌注無效（外周）與組胺釋放引起血管擴張、毛細血管通透性增加有關(guān)04依據(jù)：血壓85/50mmHg，橈動脈搏動細弱，毛細血管再充盈時間延長05有皮膚完整性受損的危險與風(fēng)團樣皮疹伴瘙癢、患者抓撓有關(guān)06依據(jù)：雙上肢可見抓痕，患者自述“癢得忍不住”07焦慮與突發(fā)疾病、生命安全受到威脅有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒激動依據(jù)：患者既往有輕微過敏反應(yīng)未重視，本次用藥前未主動告知醫(yī)生知識缺乏（特定的）缺乏藥物過敏的識別與預(yù)防知識這5項診斷環(huán)環(huán)相扣，其中“氣體交換受損”和“組織灌注無效”是威脅生命的首要問題，需優(yōu)先處理。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)短期目標(biāo)（2小時內(nèi)）：SpO?≥95%，血壓≥100/60mmHg，呼吸頻率12-20次/分；患者皮膚瘙癢緩解，無新抓痕。長期目標(biāo)（24小時內(nèi)）：患者及家屬掌握藥物過敏的識別與預(yù)防方法，焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。護理措施緊急生命支持（首要措施）保持氣道通暢：立即取平臥位，抬高下肢15-20（促進回心血量）；備好氣管插管包、喉鏡、吸痰器，若出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）或SpO?持續(xù)＜90%，立即配合醫(yī)生行氣管插管。張師傅搶救時雖有喉鳴，但未出現(xiàn)嚴重呼吸困難，故未插管，但我們始終將氣管插管包置于床旁。氧療管理：初始予5L/min鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整至4-6L/min，維持SpO?≥95%；每15分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察哮鳴音是否減弱。護理措施用藥護理（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）腎上腺素：按0.01mg/kg（成人0.3-0.5mg）皮下注射，若5分鐘無改善可重復(fù)給藥。張師傅首次注射0.5mg后10分鐘血壓回升至95/60mmHg，未重復(fù)給藥。需注意：腎上腺素可引起心悸、頭痛，需向患者解釋“這是藥物正常反應(yīng)，不要緊張”。糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg靜推，抑制炎癥反應(yīng)；需觀察有無胃腸道不適（激素可能誘發(fā)胃酸分泌），可預(yù)防性給予奧美拉唑?？菇M胺藥：苯海拉明20mg肌注，緩解瘙癢；用藥后注意觀察嗜睡反應(yīng)（部分患者會困倦，需防墜床）。護理措施病情監(jiān)測（動態(tài)跟蹤）生命體征：前30分鐘每5分鐘測血壓、心率1次，穩(wěn)定后每15分鐘1次；記錄24小時尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。張師傅搶救后2小時尿量120ml（正常），提示循環(huán)改善。皮膚觀察：每小時查看皮疹范圍、顏色變化，用記號筆標(biāo)記重點部位（如背部、腹部），若皮疹擴大或出現(xiàn)水皰，立即報告醫(yī)生。意識狀態(tài)：通過提問（“今天星期幾？”“我是誰？”）評估意識，若出現(xiàn)煩躁或淡漠，警惕休克進展。護理措施心理護理（人文關(guān)懷）握住患者的手說：“我們一直在您身邊，現(xiàn)在血壓和呼吸都在好轉(zhuǎn)，您先慢慢深呼吸。”；對家屬說：“現(xiàn)在情況穩(wěn)定了，你們別著急，有問題隨時叫我們?！庇猛ㄋ滓锥恼Z言解釋治療措施（“打這個針是為了讓您的氣管放松，呼吸會更順暢”），降低未知帶來的恐懼。護理措施皮膚護理（預(yù)防并發(fā)癥）修剪患者指甲，避免抓撓；用溫水輕拭皮膚（避免熱水加重瘙癢）；遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑，涂藥時動作輕柔，邊涂邊問“這樣涼不涼？舒服點嗎？”。通過以上措施，張師傅在搶救后1小時SpO?升至97%，血壓110/70mmHg，2小時后皮疹顏色明顯變淡，瘙癢緩解，焦慮情緒顯著減輕。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理過敏性休克如處理不當(dāng)，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點防范：喉頭水腫導(dǎo)致窒息觀察要點：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度，傾聽患者主訴“喉嚨越來越緊”；若出現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，提示喉頭水腫加重。護理措施：立即通知醫(yī)生，準備環(huán)甲膜穿刺包（急救時可快速建立氣道）；協(xié)助取半坐臥位，減輕喉部充血。張師傅搶救時未出現(xiàn)此并發(fā)癥，但我們始終將環(huán)甲膜穿刺包置于床頭備用。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：若患者呼吸頻率持續(xù)＞30次/分，SpO?＜90%（即使高流量吸氧），肺部聽診濕啰音增多，需警惕ARDS。護理措施：配合醫(yī)生行血氣分析（重點關(guān)注PaO?/FiO?比值），若＜300mmHg，需轉(zhuǎn)ICU行機械通氣；嚴格控制輸液速度（避免肺水腫）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：每小時記錄尿量，若＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，提示AKI。護理措施：遵醫(yī)囑予多巴胺（小劑量擴張腎血管），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀），必要時行床旁血濾。心搏驟停觀察要點：若血壓驟降（＜70/40mmHg）、意識喪失、大動脈搏動消失，立即啟動CPR。護理措施：搶救室常規(guī)備除顫儀，護士需熟練掌握2025版心肺復(fù)蘇指南（按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分）。在張師傅的護理中，我們通過嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理了早期低氧血癥，未發(fā)生上述嚴重并發(fā)癥。32107健康教育健康教育患者出院前，我們針對“預(yù)防再次過敏”進行了系統(tǒng)宣教，內(nèi)容如下：過敏史的重要性“張師傅，您上次用頭孢后皮膚癢，其實就是身體在‘報警’，只是您沒在意。以后看病一定要主動告訴醫(yī)生‘我用頭孢后有過皮膚反應(yīng)’，門診病歷第一頁要寫清楚‘頭孢過敏’，這是保護您的‘生命標(biāo)簽’?！庇盟幥暗摹叭槿龁枴眴枴拜斖暌^察多久？”（頭孢類藥物建議輸完留觀30分鐘）。問“輸?shù)臅r候有什么反應(yīng)要注意？”（皮疹、瘙癢、胸悶都是危險信號）；問“這藥我能用嗎？”（即使是同一種頭孢，不同廠家可能輔料不同）；查滴速（頭孢類藥物一般40-60滴/分，太快更容易過敏）；查有效期（液體有沒有渾濁、沉淀？）；查藥物名稱（輸液時看清藥名，和醫(yī)生說的一致嗎？）；EDCBAF急救措施的知曉“如果在外面出現(xiàn)皮膚癢、喉嚨發(fā)緊，第一時間找最近的醫(yī)院，路上保持坐位（避免平臥加重喉頭水腫），如果有同伴，讓他幫你記錄發(fā)作時間和癥狀，這些信息對醫(yī)生很重要。”隨身物品的準備為張師傅制作了“過敏警示卡”（見附件），內(nèi)容包括姓名、過敏藥物、聯(lián)系電話，建議放在錢包最外層。他接過卡片時說：“護士，我一定隨身帶著，再也不讓家人擔(dān)驚受怕了?！?8總結(jié)總結(jié)站在張師傅出院的病房前，看著空蕩的病床，我心里既欣慰又沉重。欣慰的是我們用專業(yè)和默契