一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升再生醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，我深刻感受到皮膚學(xué)科的發(fā)展正經(jīng)歷著從“傳統(tǒng)修復(fù)”到“再生修復(fù)”的革命性轉(zhuǎn)變。過去三年里，我所在的三甲醫(yī)院皮膚科收治的皮膚疾病患者中，慢性難愈性創(chuàng)面（如糖尿病足潰瘍、壓瘡、燒傷后瘢痕潰瘍）占比從2020年的18%升至2024年的26%，這類患者往往合并基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)換藥、植皮等治療手段效果有限，患者反復(fù)住院、生活質(zhì)量低下的問題愈發(fā)突出。而再生醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破，如干細(xì)胞治療、組織工程皮膚、生物活性敷料等，為這類患者帶來了新希望。但技術(shù)的應(yīng)用對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——我們不僅要掌握傳統(tǒng)創(chuàng)面護(hù)理技能，更需理解再生醫(yī)學(xué)的作用機(jī)制，精準(zhǔn)觀察細(xì)胞移植后的局部反應(yīng)，識(shí)別可能出現(xiàn)的免疫排斥或感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還要關(guān)注患者因長(zhǎng)期病痛產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。前言去年，科室開展了“再生醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用護(hù)理培訓(xùn)”項(xiàng)目，我作為培訓(xùn)組核心成員，參與了從課程設(shè)計(jì)到臨床實(shí)踐的全流程。今天，我們以一例“糖尿病足潰瘍合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)用自體脂肪干細(xì)胞移植聯(lián)合脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料治療”的病例為切入點(diǎn)，通過查房形式復(fù)盤護(hù)理要點(diǎn)，探討如何通過系統(tǒng)化培訓(xùn)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“技術(shù)-護(hù)理-人文”的協(xié)同發(fā)展。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，67歲，退休教師，2024年11月20日因“左足第3、4趾間潰瘍4月余，加重伴滲液1周”收入我科?，F(xiàn)病史：患者4年前確診2型糖尿病，平素空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)餐后血糖及糖化血紅蛋白；2年前出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛，診斷為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”；4月前修剪左足趾甲時(shí)不慎刮破第3、4趾間皮膚，自行用創(chuàng)可貼包扎后未愈，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大至3cm×2.5cm，伴黃色滲液、異味；1周前因受涼后血糖升高（空腹12mmol/L），創(chuàng)面滲液增多，局部紅腫熱痛明顯，夜間痛醒3-4次，影響睡眠。治療經(jīng)過：入院后完善檢查：糖化血紅蛋白8.9%，下肢動(dòng)脈超聲提示左脛前動(dòng)脈狹窄（狹窄率60%），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）制定方案：控制血糖（胰島素泵強(qiáng)化治療）、改善下肢循環(huán)（前列腺素類藥物）、創(chuàng)面處理（清創(chuàng)后予自體脂肪干細(xì)胞移植+脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋）。病例介紹目前狀態(tài)：入院第7天，已完成2次干細(xì)胞移植（間隔3天），創(chuàng)面滲出減少，紅腫消退，可見少量新生肉芽組織；血糖控制平穩(wěn)（空腹5.8-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)7.2-8.5mmol/L）；患者夜間睡眠改善，可連續(xù)睡眠4-5小時(shí)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這個(gè)病例時(shí)，我首先做了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。身體評(píng)估（重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)面與全身狀態(tài)）創(chuàng)面評(píng)估：采用PUSH工具（滲出量、創(chuàng)面大小、組織類型）量化評(píng)估：入院時(shí)滲出量“大量”（紗布2小時(shí)浸透），創(chuàng)面大小3cm×2.5cm×0.8cm（深達(dá)皮下組織），組織類型以黃色腐肉為主（占比70%），周圍皮膚紅腫范圍5cm×4cm，皮溫升高2℃；目前滲出量“少量”（紗布6小時(shí)浸透），創(chuàng)面縮小至2.2cm×1.8cm×0.3cm，組織類型以紅色肉芽為主（占比60%），周圍紅腫消退，皮溫正常。全身狀態(tài)：患者BMI26.5kg/m2（超重），雙下肢皮膚干燥、脫屑，觸覺減退（10g尼龍絲檢查陽(yáng)性），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)vs右側(cè)：1+vs2+）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白32g/L（偏低，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），C反應(yīng)蛋白18mg/L（較入院時(shí)45mg/L下降）。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說“這腳是不是保不住了？我還想帶孫子去公園”，夜間因疼痛失眠時(shí)會(huì)偷偷抹眼淚；配偶陪同，退休前是小學(xué)教師，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定理解，但對(duì)“干細(xì)胞移植”存在疑慮：“這細(xì)胞打進(jìn)去會(huì)不會(huì)有副作用？會(huì)不會(huì)像癌癥一樣亂長(zhǎng)？”家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（干細(xì)胞治療未納入醫(yī)保）。再生醫(yī)學(xué)技術(shù)相關(guān)評(píng)估患者對(duì)技術(shù)的認(rèn)知（入院時(shí)僅知道“能長(zhǎng)新肉”，不了解具體機(jī)制）。生物敷料特性（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)含I型膠原，可誘導(dǎo)細(xì)胞遷移增殖，需保持濕潤(rùn)環(huán)境）；移植方式（局部多點(diǎn)注射，避開大血管）；干細(xì)胞來源（自體脂肪干細(xì)胞，經(jīng)分離培養(yǎng)后活性率90%）；這是關(guān)鍵的新增評(píng)估點(diǎn)。我們需要了解：04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（創(chuàng)面炎癥刺激、神經(jīng)病變）：與創(chuàng)面感染、糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)，表現(xiàn)為夜間靜息痛，VAS評(píng)分6-7分（入院時(shí)）。皮膚完整性受損（Ⅲ期壓力性損傷樣改變）：與長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的組織修復(fù)能力下降、創(chuàng)面感染有關(guān)，表現(xiàn)為左足趾間潰瘍，深達(dá)皮下組織。焦慮（與預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：與擔(dān)心創(chuàng)面不愈合、截肢風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用高有關(guān)，表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能治好嗎？”“得花多少錢？”。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與糖尿病飲食限制、創(chuàng)面消耗增加有關(guān)，表現(xiàn)為白蛋白32g/L，BMI26.5kg/m2（雖超重但存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（再生醫(yī)學(xué)技術(shù)、糖尿病足自我管理）：與首次接觸干細(xì)胞治療、對(duì)糖尿病足防護(hù)知識(shí)掌握不足有關(guān)，表現(xiàn)為“不知道如何正確修剪趾甲”“不了解控制血糖與創(chuàng)面愈合的關(guān)系”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并通過“基礎(chǔ)護(hù)理+再生醫(yī)學(xué)專項(xiàng)護(hù)理+心理支持”多維度落實(shí)。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤4分）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁（針對(duì)神經(jīng)痛）聯(lián)合非甾體抗炎藥（針對(duì)炎癥痛），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化，記錄是否出現(xiàn)頭暈、惡心等副作用。非藥物干預(yù)：采用“冷療+體位干預(yù)”——?jiǎng)?chuàng)面周圍（避開創(chuàng)面）予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕紅腫；指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高左下肢（高于心臟水平20cm），促進(jìn)血液回流，減少充血性疼痛。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，播放輕音樂（患者偏好民歌），降低疼痛感知閾值。目標(biāo)2：2周內(nèi)創(chuàng)面肉芽覆蓋率≥80%，無感染加重措施：基礎(chǔ)創(chuàng)面護(hù)理：每日2次清創(chuàng)（用生理鹽水+0.05%氯己定沖洗，輕輕剪除邊緣腐肉，避免損傷新生組織），嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，使用一次性換藥包）。再生醫(yī)學(xué)技術(shù)專項(xiàng)護(hù)理：干細(xì)胞移植后觀察：注射后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察注射點(diǎn)有無滲血、腫脹（本例患者注射點(diǎn)輕微紅腫，48小時(shí)后消退）；72小時(shí)內(nèi)避免左足負(fù)重（使用足托固定），防止干細(xì)胞隨組織液流失。生物敷料管理：脫細(xì)胞真皮基質(zhì)需完全覆蓋創(chuàng)面，邊緣超出創(chuàng)緣0.5cm；若滲液較多（如入院前3天），外層加用吸收性敷料（泡沫敷料），每48小時(shí)更換1次；滲液減少后（目前狀態(tài)），保持敷料濕潤(rùn)（用生理鹽水噴霧噴灑外層敷料），延長(zhǎng)更換周期至72小時(shí)，避免頻繁換藥損傷肉芽。目標(biāo)2：2周內(nèi)創(chuàng)面肉芽覆蓋率≥80%，無感染加重感染防控：監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），觀察創(chuàng)面滲液顏色（黃色→淡紅色為好轉(zhuǎn)）、氣味（異味消失），定期復(fù)查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原。（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖+通俗語(yǔ)言”解釋干細(xì)胞治療原理——“您的脂肪里有‘修復(fù)小衛(wèi)士’，我們把它們挑出來，放到創(chuàng)面上，幫您一起長(zhǎng)新肉”；展示本科室既往成功病例（經(jīng)患者同意），增強(qiáng)信心。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“慢性病救助基金”，減輕費(fèi)用壓力；與患者配偶單獨(dú)溝通（患者在場(chǎng)時(shí)避免談錢），強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在控制好創(chuàng)面，未來截肢風(fēng)險(xiǎn)降低，長(zhǎng)期更省錢”。目標(biāo)2：2周內(nèi)創(chuàng)面肉芽覆蓋率≥80%，無感染加重情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，聽患者講孫子的趣事，讓他感受到被關(guān)注；鼓勵(lì)配偶參與換藥（戴手套遞紗布），增強(qiáng)家庭支持感。目標(biāo)4：1周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白+控糖”食譜——早餐：無糖酸奶150ml+水煮蛋1個(gè)+全麥面包1片；午餐：清蒸魚100g+糙米飯100g+清炒菠菜200g；加餐：無糖豆?jié){200ml+少量堅(jiān)果（杏仁5顆）；晚餐：雞胸肉80g+蕎麥面80g+涼拌黃瓜200g。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服乳清蛋白粉（每次15g，每日2次），指導(dǎo)在兩餐之間服用，避免與降糖藥沖突；監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖（控制在8-10mmol/L），調(diào)整胰島素用量。（五）目標(biāo)5：出院前掌握“3個(gè)1”自我管理法（每日1次足部檢查、每周1次正確修剪目標(biāo)4：1周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上趾甲、每月1次血糖全面評(píng)估）措施：示范教學(xué)：用模型足演示“溫水洗腳（水溫≤37℃）→軟毛巾擦干（趾間不留水漬）→涂抹凡士林（避開創(chuàng)面）”的步驟；用鈍頭指甲剪示范“平剪+磨圓邊緣”技巧（避免剪太短或剪到肉）。工具準(zhǔn)備：贈(zèng)送患者“足部護(hù)理包”（含水溫計(jì)、軟毛牙刷、鈍頭指甲剪、凡士林），并標(biāo)注“僅限左足使用”?？己朔答仯撼鲈呵白尰颊吲渑寄M操作，護(hù)士在旁糾正，確保“看會(huì)→做對(duì)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理再生醫(yī)學(xué)技術(shù)雖帶來希望，但也伴隨潛在風(fēng)險(xiǎn)。本例患者治療期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：移植部位感染觀察要點(diǎn)：干細(xì)胞移植后3天內(nèi)，注射點(diǎn)是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大（>2cm）、滲液變膿性、體溫>38.5℃。護(hù)理對(duì)策：本例患者術(shù)后第2天注射點(diǎn)周圍紅腫1cm（正常反應(yīng)），予莫匹羅星軟膏外涂，保持干燥；若紅腫超過2cm，立即報(bào)告醫(yī)生，取滲液培養(yǎng)，調(diào)整抗生素（本例未發(fā)生）。生物敷料過敏觀察要點(diǎn)：換藥時(shí)觀察創(chuàng)面周圍是否出現(xiàn)蕁麻疹、水皰，患者是否訴瘙癢。護(hù)理對(duì)策：本例患者首次使用敷料后，周圍皮膚輕微發(fā)紅（無瘙癢），考慮為“接觸性刺激”，予暫停敷料30分鐘，待皮膚適應(yīng)后重新覆蓋；若出現(xiàn)水皰，立即停用并更換為硅膠類敷料。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：因患者下肢循環(huán)差、活動(dòng)減少，需觀察左下肢是否腫脹（周徑較右側(cè)增加>2cm）、皮膚發(fā)紺、Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理對(duì)策：指導(dǎo)患者每日做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）；使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（本例患者入院時(shí)2.1μg/ml，治療后降至1.2μg/ml，未發(fā)生DVT）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“按需分層”的陪伴式指導(dǎo)。針對(duì)本例患者，我們分三個(gè)階段推進(jìn)：住院期（1-7天）：建立“治療信心”核心內(nèi)容：糖尿病足的危害（“小傷口可能導(dǎo)致截肢”）、血糖控制與創(chuàng)面愈合的關(guān)系（“血糖高，細(xì)菌喜歡長(zhǎng)，新肉長(zhǎng)不快”）、再生醫(yī)學(xué)治療的“簡(jiǎn)單原理”（“您的細(xì)胞自己修自己的肉，更安全”）。方式：每日晨間護(hù)理時(shí)用5分鐘“碎片時(shí)間”提問：“爺爺，今天知道為什么不能用熱水泡腳了嗎？”通過“提問-糾正-強(qiáng)化”加深記憶。出院前（8-10天）：掌握“自我護(hù)理技能”核心內(nèi)容：創(chuàng)面居家換藥步驟（“洗手→拆舊敷料→生理鹽水沖洗→涂生長(zhǎng)因子→蓋新敷料”）、足部檢查技巧（“用鏡子看腳底，摸溫度兩邊是否一樣”）、緊急情況識(shí)別（“創(chuàng)面突然變大、流濃、發(fā)燒，馬上來醫(yī)院”）。方式：發(fā)放“圖文手冊(cè)”（配漫畫：錯(cuò)誤修剪趾甲→傷口→正確修剪→愈合），讓患者給護(hù)士“反講”，確保理解。出院后（1-3個(gè)月）：實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)期行為改變”核心內(nèi)容：定期復(fù)診（術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月）、飲食調(diào)整（“少吃白米飯，多吃粗糧”）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（“每天走30分鐘，以不覺得累為準(zhǔn)”）。方式：加入“糖尿病足患者微信群”，護(hù)士每日推送1條小貼士（如“今天教您如何選鞋子：鞋頭要寬，不磨腳”）；每周三晚8點(diǎn)視頻隨訪，查看創(chuàng)面照片，解答疑問。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我望著張爺爺左足逐漸愈合的創(chuàng)面，他正笑著和孫子視頻：“等爺爺腳好了，帶你去看荷花！”這讓我更深刻理解：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，從來不是“技術(shù)”的獨(dú)角戲，而是“知識(shí)-技能-人文”的三重奏。通過這個(gè)病例，我們驗(yàn)證了“再生醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用護(hù)理培訓(xùn)”的實(shí)效——護(hù)士不僅能精準(zhǔn)執(zhí)行干細(xì)胞移植后的觀察要