一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)職業(yè)性色素沉著癥查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，職業(yè)性皮膚病仍是皮膚科門診的“老面孔”，卻也因產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變遷呈現(xiàn)新特點(diǎn)。我在皮膚科工作的第12個年頭里，明顯感覺到職業(yè)性色素沉著癥的就診人群從傳統(tǒng)化工、印刷行業(yè)，逐漸向新能源電池、半導(dǎo)體制造等新興產(chǎn)業(yè)擴(kuò)散——這與《2024年職業(yè)性皮膚病流行病學(xué)藍(lán)皮書》的數(shù)據(jù)不謀而合：全國職業(yè)性色素沉著癥年發(fā)病率較5年前上升17%，其中接觸氫醌、酚類化合物、重金屬鹽類的崗位仍是高危區(qū)。這類疾病看似“不致命”，卻像塊“隱形的傷疤”：患者可能因面頸部色素斑不敢與人對視，因手臂斑塊在夏季穿長袖遮掩，甚至有年輕患者因此離職。上周三查房時，28歲的李女士抹著淚說：“我面試時HR盯著我脖子看了3分鐘，最后說‘形象崗不考慮’?！边@讓我更深刻意識到，職業(yè)性色素沉著癥的護(hù)理絕不僅是“退斑”，更要修復(fù)患者被疾病打碎的社會功能與心理尊嚴(yán)。前言今天的查房，我們以本科室剛收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，從“識別-評估-干預(yù)-隨訪”全流程梳理護(hù)理要點(diǎn)，希望為臨床同仁提供可復(fù)制的實(shí)踐模板。02病例介紹病例介紹先從我們科3床的王師傅說起。他是某汽車零部件廠的電鍍工人，工齡10年，這是他第一次因皮膚病住院。主訴：面部、頸部及手背褐色斑片伴間斷瘙癢3個月，近1周加重。現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因于雙側(cè)顴部出現(xiàn)淡褐色斑，未予重視；后逐漸擴(kuò)展至頸部、手背，顏色加深呈深褐色，邊界不清，日曬后瘙癢明顯。近1周因車間趕工、防護(hù)手套破損，斑塊范圍擴(kuò)大至前臂，夜間瘙癢影響睡眠，遂來就診。職業(yè)暴露史：每日接觸電鍍液（主要成分為鉻酸、硫酸鎳、硫酸銅）6-8小時，既往未規(guī)范佩戴護(hù)目鏡、手套（自述“戴手套操作不方便，車間溫度高就摘了”），車間通風(fēng)系統(tǒng)2年前檢修后未再維護(hù)。病例介紹體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg；面部（額部、顴部、下頜）、頸部（前側(cè)及雙側(cè)）、雙手背及前臂伸側(cè)可見彌漫性深褐色斑片，部分融合成地圖狀，邊界不清，局部皮膚粗糙、脫屑，無滲液、破潰；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常；斑貼試驗(yàn)顯示對硫酸鎳（+++）、重鉻酸鉀（++）陽性；皮膚鏡檢查提示表皮基底層色素顆粒增多，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到王師傅的病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊用了3天時間完成系統(tǒng)評估——這不是簡單的“看斑塊”，而是要像“偵探”一樣，從生活、工作、心理多維度還原疾病全貌。健康史評估職業(yè)暴露是核心線索。我們調(diào)取了王師傅近3年的職業(yè)健康體檢報告，發(fā)現(xiàn)2023年的尿常規(guī)已提示尿鎳輕度升高（0.25μmol/L，正常＜0.19μmol/L），但企業(yè)未及時調(diào)整其崗位；詢問操作流程時，他提到“電鍍槽開蓋時會有刺鼻氣體，有時離得近了眼睛會酸”——這提示可能存在經(jīng)呼吸道的間接暴露。身體狀況評估皮膚損害是顯性表現(xiàn)，但細(xì)節(jié)更關(guān)鍵：斑塊分布符合“暴露部位”特征（面頸、手背為直接接觸區(qū)，前臂因衣袖卷起暴露）；顏色深淺與暴露頻率相關(guān)（右側(cè)顴部斑塊更深，因他習(xí)慣右側(cè)朝向電鍍槽）；瘙癢程度呈“晝夜節(jié)律”（白天工作時注意力分散，夜間靜息時加重）。心理社會狀況評估訪談中，王師傅多次提到“車間里好幾個工友都有類似斑塊，大家說‘干這行哪有不花臉的’”——這反映出職業(yè)群體對疾病的認(rèn)知偏差；他妻子說“他現(xiàn)在不肯和我出門買菜，說‘別人看我像怪物’”，焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）；經(jīng)濟(jì)壓力方面，停工治療導(dǎo)致月收入減少40%，家庭顧慮明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“職業(yè)性”與“個體性”的交叉點(diǎn)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損：與長期接觸化學(xué)性刺激物導(dǎo)致表皮屏障破壞、色素代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：面頸部、手背彌漫性色素斑，局部皮膚粗糙、脫屑。舒適的改變（瘙癢）：與炎癥反應(yīng)刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢VAS評分6分（0-10分），影響睡眠。焦慮：與疾病影響外觀、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)損失有關(guān)01依據(jù)：GAD-7評分12分，回避社交，反復(fù)詢問“能完全退斑嗎？”“還能回車間嗎？”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定疾?。喝狈β殬I(yè)性色素沉著癥的防護(hù)及治療相關(guān)知識依據(jù)：未規(guī)范使用防護(hù)用具，認(rèn)為“斑塊是干活的‘勛章’，不用治”。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可測量、可實(shí)現(xiàn)”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?周短期目標(biāo)（瘙癢緩解、焦慮減輕）和3個月長期目標(biāo)（色素斑淡化30%、掌握規(guī)范防護(hù)技能），措施則圍繞“阻斷暴露-修復(fù)皮膚-心理支持-知識賦能”展開。針對“皮膚完整性受損”的護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)皮膚脫屑減少，1個月內(nèi)斑塊顏色變淺。措施：阻斷暴露源：聯(lián)系企業(yè)安全科，現(xiàn)場查看車間通風(fēng)系統(tǒng)（發(fā)現(xiàn)排風(fēng)扇積灰嚴(yán)重，風(fēng)速僅為標(biāo)準(zhǔn)值的60%），督促48小時內(nèi)完成清潔；指導(dǎo)王師傅使用符合GB24541-2009標(biāo)準(zhǔn)的防化學(xué)手套（丁腈材質(zhì)，厚度≥0.15mm），演示“操作前檢查手套完整性（充氣法）、操作后立即用流動水沖洗”的流程。皮膚修復(fù)護(hù)理：晨間用3%硼酸溶液冷濕敷（10分鐘/次）緩解炎癥，夜間涂抹含煙酰胺（5%）、熊果苷（2%）的醫(yī)用修復(fù)霜（避開破損處）；教育患者避免搔抓（示范“拍打法”代替抓撓），外出時使用SPF30+、PA+++的物理防曬霜（重點(diǎn)涂抹暴露部位）。針對“瘙癢”的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)瘙癢VAS評分≤3分，夜間睡眠≥6小時。措施：物理干預(yù)：瘙癢發(fā)作時用冷藏的濕毛巾（4℃）冷敷（每次不超過5分鐘），分散注意力（播放輕音樂、指導(dǎo)數(shù)呼吸法）。藥物輔助：遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mgqd，瘙癢劇烈時外用0.03%他克莫司軟膏（薄涂，避開眼周）；觀察用藥后是否出現(xiàn)頭暈、皮膚灼熱等不良反應(yīng)（王師傅用藥第2天反饋“白天有點(diǎn)困，調(diào)整為睡前服用后緩解”）。針對“焦慮”的護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分，主動參與社交（如與同病房患者交流）。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用圖片對比法展示同類患者治療前后的變化（科室建立的“職業(yè)性皮膚病康復(fù)檔案”），告訴王師傅“多數(shù)患者3個月可見明顯淡化，配合防護(hù)可控制進(jìn)展”；針對“不能回車間”的擔(dān)憂，聯(lián)系職業(yè)衛(wèi)生專家評估其崗位調(diào)整可行性（建議轉(zhuǎn)為質(zhì)量檢測崗，減少直接接觸）。社會支持介入：邀請已康復(fù)的前患者（同為電鍍工人）來院分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時斑塊比你還重，現(xiàn)在戴帽子、涂防曬霜，和正常人一樣”）；與家屬溝通，指導(dǎo)妻子多陪伴散步、避免“你怎么這么不小心”等責(zé)備性語言。針對“知識缺乏”的護(hù)理目標(biāo)：出院前能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵防護(hù)措施，正確演示手套佩戴及皮膚清潔流程。措施：個性化教育：制作“王師傅版”防護(hù)手冊（用車間常見工具圖示標(biāo)注危險區(qū)域），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“電鍍槽開蓋時站在上風(fēng)口”“操作后先用清水沖洗1分鐘，再用弱酸性肥皂清潔”。情景模擬考核：用模擬電鍍液（無害液體）讓王師傅演練操作流程，護(hù)士從旁糾正（如他第一次忘記戴護(hù)目鏡，提醒“氣體也會刺激眼周皮膚，導(dǎo)致色素沉著”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理職業(yè)性色素沉著癥雖多為慢性過程，但若干預(yù)不當(dāng)，可能衍生3類并發(fā)癥，我們需“眼尖手快”：繼發(fā)感染觀察要點(diǎn)：斑塊處出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，體溫＞37.5℃。護(hù)理：立即停用刺激性護(hù)膚品，用0.5%聚維酮碘溶液消毒，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏；指導(dǎo)患者剪短指甲，避免夜間無意識抓撓（王師傅入院第4天手背出現(xiàn)2處小破損，我們及時干預(yù)，未發(fā)展為感染）。色素進(jìn)一步加深觀察要點(diǎn)：2周內(nèi)斑塊面積擴(kuò)大＞10%，顏色由深褐轉(zhuǎn)為黑褐色。護(hù)理：復(fù)查斑貼試驗(yàn)排除新致敏原，調(diào)整修復(fù)霜成分（如增加維生素C衍生物）；與醫(yī)生溝通是否需短期口服氨甲環(huán)酸（250mgbid）抑制黑色素合成。心理問題加重觀察要點(diǎn)：出現(xiàn)失眠、食欲減退、沉默寡言，GAD-7評分＞15分。護(hù)理：聯(lián)系心理科會診，必要時使用抗焦慮藥物（如舍曲林）；鼓勵加入“職業(yè)性皮膚病患者互助群”，通過線上交流減少孤獨(dú)感。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要讓患者把“防護(hù)”刻進(jìn)日常習(xí)慣里。我們?yōu)橥鯉煾翟O(shè)計了“三級教育”：一級：職業(yè)防護(hù)“三必須”必須在車間劃定“清潔區(qū)”（如更衣室），避免將污染物帶至生活區(qū)（如不要用工作手套摸臉）。必須每月自我檢查皮膚（重點(diǎn)看面頸、手背），發(fā)現(xiàn)新斑塊及時就診。必須規(guī)范使用防護(hù)裝備（護(hù)目鏡、手套、長袖工作服），操作前檢查手套是否有破洞（可用清水測試）。二級：日常皮膚護(hù)理“三不要”不要用熱水燙洗（水溫≤38℃），避免破壞皮膚屏障。不要濫用美白產(chǎn)品（含汞、激素的護(hù)膚品會加重色素沉著）。不要長時間日曬（上午10點(diǎn)-下午4點(diǎn)外出需戴寬檐帽+口罩）。三級：隨訪“三明確”明確復(fù)查時間：出院后1個月、3個月、6個月返院，查皮膚鏡及尿鎳水平。01明確聯(lián)系對象：留存科室電話及職業(yè)衛(wèi)生專員聯(lián)系方式，有疑問24小時內(nèi)可咨詢。02明確應(yīng)急處理：若接觸化學(xué)物質(zhì)后皮膚刺痛，立即用大量清水沖洗15分鐘，并盡快就醫(yī)。0308總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從王師傅的病例出發(fā)，串起了職業(yè)性色素沉著癥護(hù)理的全鏈條——從識別職業(yè)暴露源，到修復(fù)皮膚與心理的雙重?fù)p傷，再