一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學職業(yè)性皮膚腫瘤查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著樓下梧桐樹的影子在地面拉得老長，我翻看著今天要查房的病例——48歲的李師傅，因“右手背反復破潰3年，加重伴疼痛1月”入院，病理提示“鱗狀細胞癌（職業(yè)相關性）”。這個病例像一根線，串起了我近十年在皮膚科護理工作中接觸過的類似患者：印刷廠的調墨工、化工廠的搬運工、瀝青鋪設的筑路工人……他們的手掌、手臂或頸部總帶著或深或淺的色素沉著，或是經久不愈的“老傷口”，直到某一天這些“小問題”變成了“大麻煩”。職業(yè)性皮膚腫瘤，這個聽起來專業(yè)的名詞，實則是無數勞動者用健康換來的警示。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（IARC）早將煤焦油、多環(huán)芳烴、砷化合物等明確列為1類致癌物，而我國《職業(yè)病分類和目錄》中，“職業(yè)性皮膚癌”也被納入職業(yè)性腫瘤范疇。隨著工業(yè)發(fā)展，接觸潛在致癌物質的職業(yè)人群逐年增加，但基層勞動者對職業(yè)暴露風險的認知普遍不足，往往等到出現明顯癥狀才就醫(yī)，此時腫瘤可能已進展至中晚期。前言作為臨床護士，我們不僅是治療的執(zhí)行者，更是早期識別的“哨兵”、全程照護的“陪伴者”和健康科普的“傳播者”。今天，我們以李師傅的病例為切入點，系統(tǒng)梳理職業(yè)性皮膚腫瘤的護理要點，希望能為臨床實踐提供參考，也讓更多人看到：職業(yè)健康，從來不是一句口號。02病例介紹病例介紹李師傅，男，48歲，漢族，瀝青鋪設工人（工齡20年）。主因“右手背反復破潰3年，加重伴疼痛1月”于2024年11月12日入院。現病史患者自述2019年起右手背出現米粒大小褐色丘疹，無明顯不適，未重視。2021年丘疹逐漸增大至硬幣大小，表面粗糙，偶有脫屑，自行涂抹“皮炎平”后稍緩解。2023年開始反復破潰、滲液，自行包扎后可結痂，但2-3周后再次破潰。近1月破潰范圍擴大至4cm×3cm，滲液增多（黃色膿性），疼痛評分（NRS）4-6分（夜間加重），影響持物，遂就診。職業(yè)史2004年起從事瀝青鋪設工作，每日工作6-8小時，接觸瀝青（未明確具體類型）、汽油（清洗工具）。工作時僅佩戴棉紗手套，未使用防護服或護目鏡，工作后僅用清水沖洗手部，從未做過職業(yè)健康體檢。輔助檢查皮膚鏡：可見不規(guī)則血管形態(tài)，邊界不清，色素分布不均。全身PET-CT：右手背高代謝灶，頸部、腋窩淋巴結未見轉移。病理活檢（右手背）：鱗狀細胞癌（中分化），浸潤深度約3mm，切緣未凈。血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（↑），中性粒細胞78%（↑）；C反應蛋白25mg/L（↑）。治療經過入院后完善檢查，排除手術禁忌，于11月18日行“右手背腫瘤擴大切除術+鄰位皮瓣移植術”，術后病理提示“切緣陰性，基底無浸潤”。目前術后第5天，皮瓣血運良好（皮溫33℃，毛細血管反應＜2秒），術區(qū)敷料干燥，主訴疼痛評分2-3分（口服塞來昔布后）。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估需要“多維度掃描”：從職業(yè)暴露史到皮膚損害特征，從生理狀態(tài)到心理需求，每一個細節(jié)都可能影響護理決策。健康史評估通過與患者及家屬深入溝通（家屬補充：患者近半年性情急躁，常因疼痛夜間失眠），結合門診資料，我們梳理出關鍵信息：職業(yè)暴露：長期（20年）、持續(xù)（每日接觸）、低防護（僅棉紗手套）接觸瀝青（含多環(huán)芳烴）、汽油（含苯系物），符合職業(yè)性皮膚腫瘤“長期低劑量暴露”的致病特點。既往史：否認糖尿病、高血壓等慢性病，無皮膚癌家族史。治療依從性：既往自行用藥（激素軟膏）掩蓋癥狀，未系統(tǒng)就醫(yī)，存在“小病拖”的認知偏差。身體評估皮膚?？疲盒g區(qū)位于右手背，皮瓣覆蓋面積5cm×4cm，顏色紅潤，無明顯腫脹；供皮區(qū)（左上臂）敷料干燥，無滲液。全身情況：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓125/80mmHg；營養(yǎng)狀況（BMI22.5）正常，無惡病質表現。疼痛評估：靜息痛NRS2分，活動（持物）時NRS4分，夜間偶有痛醒（NRS5分），疼痛性質為“灼痛+刺痛”。心理社會評估初次接觸時，李師傅反復問：“這癌是不是因為我干活兒得的？能算工傷嗎？”“切了還會復發(fā)嗎？”眼神里既有對疾病的恐懼，也有對職業(yè)暴露的委屈。家屬（妻子）表示“他一輩子老實干活兒，沒想到落這么個病”，經濟壓力主要來自術后康復和可能的后續(xù)治療。輔助檢查解讀白細胞及C反應蛋白升高提示存在局部感染（與術前長期破潰相關）；PET-CT未見轉移提示腫瘤處于早期（T2N0M0），預后相對較好；病理切緣陰性為手術成功的關鍵指標。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們按照NANDA-I護理診斷標準，梳理出以下核心問題：急性疼痛與腫瘤浸潤、手術創(chuàng)傷及局部感染有關依據：患者主訴疼痛NRS2-5分，夜間痛醒，活動時加重。皮膚完整性受損與腫瘤破潰、手術切口及皮瓣移植有關依據：術區(qū)存在手術切口（皮瓣供區(qū)+受區(qū)），皮瓣為游離組織，需密切觀察血運。焦慮與疾病診斷（癌癥）、預后不確定性及經濟壓力有關1依據：患者反復詢問復發(fā)風險、工傷認定，家屬提及患者“夜里翻來覆去睡不著”。在右側編輯區(qū)輸入內容2（四）知識缺乏（特定疾?。┤狈β殬I(yè)性皮膚腫瘤的預防、治療及康復知識依據：長期低防護接觸致癌物質，自行用藥掩蓋癥狀，對“職業(yè)暴露-癌癥”的因果關系認知不足。潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、感染擴散、出血依據：皮瓣移植術后存在血運障礙風險；術前局部感染未完全控制（白細胞升高）；手術創(chuàng)面存在滲血可能。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需“可衡量、可操作”，措施則要“個體化、循證化”。針對李師傅的情況，我們制定了以下計劃：急性疼痛管理目標：術后1周內靜息痛NRS≤2分，活動時≤4分，夜間無痛醒。措施：評估：每4小時用NRS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛與活動、體位的關系（如右手下垂時疼痛加重）。藥物：遵醫(yī)囑口服塞來昔布（200mgbid），疼痛加劇時臨時使用曲馬多（50mgpo），觀察藥物不良反應（惡心、便秘）。非藥物：指導患者右手抬高（高于心臟水平）減輕充血；播放輕音樂（患者偏好民歌）分散注意力；教會家屬按摩前臂（避開術區(qū)）緩解肌肉緊張。皮膚完整性維護目標：術后2周內皮瓣存活（顏色紅潤、皮溫正常、無發(fā)黑），供/受區(qū)切口Ⅰ期愈合。措施：皮瓣觀察：每2小時觀察皮瓣顏色（紅潤→蒼白/紫紺為異常）、皮溫（與健側對比，溫差＞2℃警惕血運障礙）、毛細血管反應（按壓后＜2秒恢復為正常），記錄于特護單。切口護理：嚴格無菌操作更換敷料（術后前3天每日1次，之后隔日1次），觀察滲液量（＞5ml/日提示異常）、性質（血性→膿性需警惕感染）；供皮區(qū)使用水膠體敷料促進愈合。制動：指導患者右手制動（避免劇烈活動），睡覺時用軟枕墊高，防止皮瓣受壓。焦慮緩解目標：患者1周內焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮），能主動參與康復計劃。措施：認知干預：用通俗語言解釋“職業(yè)性皮膚癌”的致病機制（長期接觸瀝青中的致癌物→DNA損傷→細胞惡變），強調“早期切除預后較好（5年生存率＞80%）”，糾正“癌癥=絕癥”的誤區(qū)。情緒支持：每日留出10分鐘“專屬溝通時間”，傾聽患者對工傷認定的擔憂（聯(lián)系醫(yī)院社工科協(xié)助收集職業(yè)暴露證據）；鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助記錄疼痛日記），增強家庭支持。放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘，降低交感神經興奮。知識強化目標：出院前患者能復述“職業(yè)防護要點”“皮膚自我監(jiān)測方法”及“復診計劃”。措施：職業(yè)防護：用圖片對比展示“棉紗手套vs防化手套”“清水沖洗vs專用清潔劑”的差異，強調工作后需用中性肥皂+溫水清潔（避免熱水燙洗加重皮膚損傷），建議更換工作崗位或調整工作流程（如機械攤鋪減少直接接觸）。自我監(jiān)測：教患者“ABCDE法則”（A不對稱、B邊界不規(guī)則、C顏色不均、D直徑＞6mm、E進展），重點觀察右手背（原發(fā)病灶）及身體其他暴露部位（如頸部、前臂）。復診計劃：制作“復診卡”（標注時間：術后1月、3月、6月；項目：皮膚鏡、血常規(guī)、頸部B超），強調“即使無不適也需定期復查”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理職業(yè)性皮膚腫瘤術后并發(fā)癥可能“來勢洶洶”，但早期識別+及時干預能顯著降低風險。結合李師傅的情況，我們重點關注以下3類：皮瓣壞死觀察要點：皮瓣顏色由紅潤變蒼白（動脈缺血）或紫紺（靜脈回流障礙），皮溫降低（＜32℃），毛細血管反應＞5秒，觸之無彈性。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助抬高患側肢體，局部保溫（避免熱敷以防燙傷），必要時使用擴血管藥物（如罌粟堿）或高壓氧治療。感染擴散觀察要點：術區(qū)紅腫熱痛加重，滲液變?yōu)槟撔裕ㄓ谐粑叮?，體溫＞38.5℃，白細胞持續(xù)升高（＞15×10?/L）。護理措施：留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（必要時用銀離子敷料抗感染），遵醫(yī)囑升級抗生素（如從頭孢呋辛改為萬古霉素），指導患者加強營養(yǎng)（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉）。出血觀察要點：敷料滲血范圍＞5cm×5cm，或短時間內（1小時）滲血量＞20ml，血壓下降（＜90/60mmHg），心率增快（＞100次/分）。護理措施：立即加壓包扎（力度適中，避免影響皮瓣血運），建立靜脈通道，急查血常規(guī)+凝血功能，必要時返回手術室止血。07健康教育健康教育出院前一天，李師傅坐在病床邊整理衣物，突然抬頭說：“小王護士，我能不能把你們發(fā)的‘防護手冊’多拿幾份？我們工地上好多兄弟手背上都有那種黑疙瘩，我想拿回去給他們看看?！边@句話讓我鼻子一酸——健康教育的意義，不正是讓“一個患者”變成“一群受益者”嗎？職業(yè)防護指導個人防護：工作時必須穿戴防化手套（丁腈材質）、長袖防護服（含防滲透涂層）、護目鏡，避免皮膚直接接觸瀝青；工具清洗改用自動清洗設備，減少人工接觸。環(huán)境控制：建議用人單位改善工作環(huán)境（安裝通風裝置降低有害氣體濃度），定期檢測作業(yè)場所多環(huán)芳烴濃度（需＜0.1mg/m3）。健康監(jiān)測：每年進行職業(yè)健康體檢（重點：皮膚鏡檢查、血常規(guī)），出現“長期不愈的潰瘍、色素痣快速增大”需立即就醫(yī)?？祻椭笇Чδ苠憻挘盒g后2周開始右手輕度活動（如握力球訓練），4周后逐步恢復日常勞動（避免提重物＞5kg），防止皮瓣攣縮。飲食調理：多吃富含維生素A（胡蘿卜、動物肝臟）和維生素C（獼猴桃、橙子）的食物，促進皮膚修復；忌辛辣、飲酒（可能加重炎癥）。用藥指導：出院后繼續(xù)口服抗生素（頭孢克洛）3天，若術區(qū)瘙癢（正常愈合反應），避免抓撓（可用爐甘石洗劑涂抹）。心理支持鼓勵患者加入“職業(yè)性皮膚病患者互助群”，分享康復經驗；家屬需多關注患者情緒變化（如突然沉默、食欲下降），必要時聯(lián)系心理科就診。08總結總結送李師傅出院時，他握著我的手說：“以前總覺得‘干活兒哪有不挨累的’，現在才知道，這累不能白挨，得學會保護自己?！边@句話像一顆種子，種在了我心里。職業(yè)性皮膚腫瘤，既是醫(yī)學問題，更是社會問題。從李師傅的病例中，我們