一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)綜合醫(yī)院皮膚科查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著剛整理好的查房記錄，窗外的玉蘭正悄悄抽芽。作為在皮膚科臨床一線摸爬滾打了12年的護(hù)士，我愈發(fā)覺得，每一次查房都是一場“生命的對話”——它不僅是對疾病的追蹤，更是對患者身心需求的深度回應(yīng)。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變及人口老齡化，皮膚科疾病譜呈現(xiàn)“三多”趨勢：復(fù)雜性多（如大皰性疾病、重癥藥疹）、慢性病多（如銀屑病、特應(yīng)性皮炎）、心理共病多（約30%患者合并焦慮或抑郁）。這些變化對我們的臨床工作提出了更高要求：既要精準(zhǔn)把握疾病病理機(jī)制，又要關(guān)注患者的心理狀態(tài)；既要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，又要提供個性化干預(yù)。前言今天要討論的病例，是一位68歲的大皰性類天皰瘡患者。這類疾病以表皮下大皰為特征，好發(fā)于老年人，常因皮膚破潰、感染風(fēng)險高、長期激素治療副作用等問題，成為皮膚科護(hù)理的“硬骨頭”。通過此次查房，我們不僅要梳理護(hù)理要點(diǎn)，更要思考如何在“治病”與“治人”之間找到平衡——這或許就是新時代皮膚科護(hù)理的核心命題。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起。張阿姨，68歲，退休教師，2025年3月10日因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢2月，加重1周”收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，2-3天后紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃豆至鴿蛋大小水皰，皰壁緊張，伴劇烈瘙癢；自行外擦“皮炎平”（具體成分不詳），癥狀未緩解，水皰逐漸擴(kuò)散至四肢。1周前因感冒后水皰明顯增多，部分破潰，滲液增多，伴灼痛，夜間因疼痛難以入睡，遂來我院就診。既往史與個人史有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物食物過敏史；喪偶，與女兒同住，女兒從事IT工作，平時較忙，患者獨(dú)居時間較多。輔助檢查皮膚組織病理：表皮下大皰，真皮淺層淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；主訴與現(xiàn)病史直接免疫熒光：基底膜帶IgG、C3線狀沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（正常0.02-0.52）；白蛋白32g/L（正常35-55），提示輕度低蛋白血癥；空腹血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1），暫未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前治療方案系統(tǒng)治療：甲潑尼龍40mgqd（相當(dāng)于潑尼松50mg），逐漸遞減；氨苯砜50mgbid（協(xié)同激素控制水皰）；局部治療：0.05%醋酸氯己定溶液濕敷破潰處，莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，凡士林油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面；主訴與現(xiàn)病史支持治療：人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白血癥），碳酸鈣D3片0.6gqd（預(yù)防激素性骨質(zhì)疏松）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我常和帶教的年輕護(hù)士說：“皮膚科護(hù)理的眼睛要‘長’在患者皮膚上，但心要‘沉’到患者生活里。”身體評估（T0：入院時）皮膚黏膜：軀干及四肢可見散在直徑2-5cm緊張性水皰，皰液澄清，部分皰壁破潰后形成糜爛面（最大約8cm×6cm），邊緣有少量滲液，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫；口腔黏膜未見水皰或潰瘍；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛3分，活動時（如翻身）疼痛6分，夜間因瘙癢、疼痛影響睡眠；營養(yǎng)狀態(tài)：身高158cm，體重52kg，BMI20.8（正常18.5-23.9），但近期1月體重下降3kg（自述因瘙癢、疼痛食欲減退）；生活自理能力：Barthel指數(shù)評分65分（中度依賴），主要因四肢水皰破潰后活動時疼痛，無法獨(dú)立完成洗澡、穿衣等動作。心理社會評估身體評估（T0：入院時）初次接觸張阿姨時，她坐在床邊反復(fù)摩挲著女兒送的絲巾，眼神有些游離：“護(hù)士，這水皰是不是治不好？我閨女工作忙，總說請假陪我，可我不想耽誤她……”簡短的對話里，藏著兩層焦慮——對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，對拖累家人的愧疚。焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），社會支持評定量表（SSRS）評分28分（支持度一般）。輔助檢查整合結(jié)合病理、免疫熒光及抗體結(jié)果，大皰性類天皰瘡診斷明確；低蛋白血癥與創(chuàng)面滲液丟失、食欲減退相關(guān)；嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏或炎癥活躍；空腹血糖接近上限，需警惕激素治療后血糖升高風(fēng)險。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊通過3次護(hù)理病例討論，最終確定以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛有關(guān)（依據(jù)：全身多處糜爛面，滲液；NANDA-Ⅰ2021版診斷編碼00047）；急性疼痛：與皮膚糜爛、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（依據(jù)：NRS評分3-6分，夜間睡眠受影響；編碼00132）；焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“怕拖累女兒”；編碼00146）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、創(chuàng)面蛋白丟失有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，1月體重下降3kg；編碼00002）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：感染、激素相關(guān)性代謝紊亂（高血糖、骨質(zhì)疏松）、深靜脈血栓（依據(jù)：大面積創(chuàng)面、激素治療、活動減少）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、有時限”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫?周短期目標(biāo)（住院期間）和1月長期目標(biāo)（出院后），并責(zé)任到人。目標(biāo)1：住院7日內(nèi)，創(chuàng)面滲液減少50%，無新增感染灶措施：創(chuàng)面護(hù)理：①無菌操作下抽取張力性水皰（直徑＞3cm），保留皰壁覆蓋創(chuàng)面（研究顯示完整皰壁可減少感染風(fēng)險40%）；②糜爛面采用“濕性愈合”原則：滲液多的區(qū)域用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲液少的區(qū)域用含銀離子敷料（抗菌），外層覆蓋泡沫敷料（減壓）；③每日2次用37℃生理鹽水清洗創(chuàng)面（避免溫差刺激），清洗時動作輕柔，用無菌棉簽“蘸洗”而非“擦拭”；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境管理：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥），每日紫外線消毒2次（避開患者治療時間）；手衛(wèi)生強(qiáng)化：所有接觸患者的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格六步洗手法，查房時戴無菌手套（降低交叉感染風(fēng)險）。目標(biāo)2：住院3日內(nèi)，疼痛NRS評分≤3分，夜間睡眠≥5小時措施：非藥物干預(yù)：①分散注意力：播放張阿姨喜歡的越?。ㄋ朐簳r提過年輕時是社區(qū)戲迷），疼痛發(fā)作時指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒）；②體位干預(yù)：協(xié)助取側(cè)臥位，創(chuàng)面處墊軟枕懸空，減少摩擦；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在創(chuàng)面清洗前30分鐘外用復(fù)方利多卡因乳膏（表面麻醉），夜間疼痛明顯時口服加巴噴丁100mg（針對神經(jīng)源性疼痛）；效果評價：每4小時評估疼痛評分并記錄，動態(tài)調(diào)整方案。目標(biāo)3：住院5日內(nèi)，焦慮GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊”通俗講解大皰性類天皰瘡的發(fā)病機(jī)制（強(qiáng)調(diào)“可控制但需時間”），展示本科室類似患者的恢復(fù)案例（治療3月后水皰基本消退）；家庭支持：與張阿姨女兒溝通，建議每日視頻10分鐘（而非請假陪護(hù)），重點(diǎn)表達(dá)“媽媽健康最重要，工作可以協(xié)調(diào)”；護(hù)理目標(biāo)與措施情緒出口：鼓勵張阿姨用日記記錄每日感受（我們送了她一本帶花的筆記本），護(hù)士每日下班前花5分鐘傾聽她的“小煩惱”。目標(biāo)4：住院10日內(nèi)，白蛋白升至35g/L，體重增加0.5-1kg措施：飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+適量維生素”食譜（如蒸蛋、魚肉、豆腐、獼猴桃），避免辛辣刺激（可能加重瘙癢）；營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白后，指導(dǎo)2小時內(nèi)飲用500ml溫水（促進(jìn)蛋白吸收）；食欲促進(jìn)：餐前30分鐘協(xié)助漱口（用生理鹽水），播放輕食播客（如“好好吃飯”音頻），營造愉悅進(jìn)食環(huán)境。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡的并發(fā)癥就像“隱形的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：皮膚感染（最常見）觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液突然增多、顏色變渾濁（如黃綠色），創(chuàng)面周圍紅腫范圍擴(kuò)大（＞創(chuàng)面邊緣2cm），患者體溫＞37.5℃，血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理：立即留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥頻率（由每日1次改為每日2次），必要時局部使用含碘敷料（如聚維酮碘），避免使用酒精（刺激疼痛）。激素相關(guān)性代謝紊亂觀察要點(diǎn)：監(jiān)測空腹血糖（每日晨起）、餐后2小時血糖（每周2次）；詢問有無“多飲、多尿”；定期檢測骨密度（每月1次），觀察有無腰背痛（提示骨質(zhì)疏松）。護(hù)理：①血糖升高時，與營養(yǎng)科合作調(diào)整飲食（減少精制糖），必要時加用胰島素；②指導(dǎo)補(bǔ)充維生素D（每日曬太陽30分鐘，避開10:00-16:00強(qiáng)紫外線），避免跌倒（病房地面保持干燥，床欄拉起）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否對稱腫脹（測量髕骨上15cm、下10cm周徑），皮膚溫度是否升高，患者有無“小腿抽痛”（Homan征）。護(hù)理：①每日協(xié)助被動活動雙下肢（踝泵運(yùn)動，每2小時10次）；②穿梯度壓力襪（GCS）；③鼓勵患者在床上做“抬臀”動作（促進(jìn)下肢血液回流）。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是連接醫(yī)院護(hù)理與家庭護(hù)理的“最后一公里”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭S度”教育計劃：用藥指導(dǎo)（最關(guān)鍵）激素減量：強(qiáng)調(diào)“必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不能自行停藥或加減量”（舉例：曾有患者自行減藥導(dǎo)致水皰爆發(fā)）；1外用藥技巧：演示“薄涂+輕拍”法（避免摩擦創(chuàng)面），說明“莫匹羅星與凡士林油紗”的使用順序（先涂藥膏，再覆蓋油紗）；2藥物副作用監(jiān)測：記錄“服藥日記”，包括每日劑量、有無反酸（胃黏膜損傷）、有無手抖（氨苯砜副作用）。3皮膚護(hù)理（最基礎(chǔ)）洗澡禁忌：避免熱水燙洗（水溫≤38℃），禁用肥皂（堿性刺激），用清水沖洗后輕拍吸干；1衣物選擇：穿純棉、寬松衣物（避免化纖摩擦），新衣服先洗后穿（減少染料刺激）；2瘙癢管理：癢時用“冷敷”（濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘），避免抓撓（可戴棉質(zhì)手套）。3生活方式（最易被忽視）復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖，1月復(fù)查抗BP180抗體滴度，如有水皰復(fù)發(fā)或發(fā)熱立即就診。03營養(yǎng)堅持：繼續(xù)執(zhí)行“早餐1個雞蛋+1杯牛奶，午餐1兩瘦肉+2兩主食，晚餐1份豆腐+蔬菜”的模式；02心理調(diào)節(jié)：建議加入“大皰病患者互助群”（由我院社工部管理，定期組織線上分享會）；0108總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著張阿姨今天的狀態(tài)：創(chuàng)面滲液明顯減少，能笑著和女兒視頻說“今天吃了兩塊清蒸魚”，心里像喝了口溫?zé)岬牟琛@或許就是護(hù)理工作的意義：不僅是處理水皰、控制感染，更是用專業(yè)和溫度，幫患者找回對生活的掌控感。大皰性類天皰瘡的護(hù)理是一場“持久戰(zhàn)”，它考驗(yàn)著我們