一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚苔蘚樣變查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭307病房的門，我想起上周三值夜班時，王女士抓撓皮膚的聲音——那是一種帶著隱忍的、斷斷續(xù)續(xù)的摩擦聲，混著她壓抑的嘆息。作為從業(yè)8年的皮膚科護士，我太熟悉這種聲音了：這是皮膚苔蘚樣變患者最典型的“夜間交響曲”。皮膚苔蘚樣變（lichenification），是皮膚科慢性炎癥性疾病的“終末表現(xiàn)”，常見于神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎等病程遷延的患者。它并非獨立疾病，而是反復(fù)搔抓、摩擦后引發(fā)的皮膚病理改變——表皮增厚、角化過度、皮嵴隆起、皮溝加深，像大地干旱后裂開的紋路，觸感粗糙如皮革。這些患者常說：“癢起來像有螞蟻在骨頭里爬，不抓就活不過去。”可越抓越厚，越厚越癢，形成惡性循環(huán)。今天的查房，我們以307床王女士為案例，從護理視角切入，探討如何打破這一循環(huán)。作為臨床護理工作者，我們不僅要處理“看得見的皮膚問題”，更要關(guān)注“看不見的身心負擔”——這是皮膚苔蘚樣變護理的核心，也是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹先說說我們的主人公：王女士，42歲，某中學(xué)語文老師，因“雙下肢皮膚增厚、劇烈瘙癢6年，加重1月”于2024年12月10日入院?，F(xiàn)病史6年前，王女士因“秋季濕疹”首次出現(xiàn)雙小腿紅斑、丘疹，當時未規(guī)律治療，僅自行涂抹“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），癥狀時輕時重。近3年，瘙癢逐漸集中在腘窩至踝部，皮膚逐漸增厚；近1月因“期末備考壓力大+連續(xù)熬夜改卷”，瘙癢晝夜持續(xù)，夜間尤甚（自述“每晚抓撓3-4次，有時指甲都摳出血”），皮膚表面可見抓痕、血痂，影響睡眠和教學(xué)。既往史過敏性鼻炎5年（對塵螨、花粉過敏），否認糖尿病、高血壓等慢性??；無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，家庭關(guān)系和睦，育有1子（15歲），丈夫從事IT工作，常出差。?？茩z查現(xiàn)病史雙下肢腘窩至內(nèi)踝皮膚呈對稱性苔蘚樣變：皮嵴隆起明顯（最厚處約3mm），皮溝深如刀刻，局部色素沉著（暗褐色），可見散在抓痕（部分結(jié)痂）、少量脫屑；皮膚溫度正常，無滲液、膿皰；觸診皮膚彈性下降，粗糙感明顯。輔助檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞百分比7.2%（正常值0.5%-5%）；血清總IgE320IU/mL（正常值＜100IU/mL）；皮膚鏡檢查：表皮增厚，可見“腦回樣”結(jié)構(gòu)，散在點狀出血（對應(yīng)抓痕）；皮膚活檢病理：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮突延長增寬，真皮淺層淋巴細胞浸潤——符合慢性單純性苔蘚（神經(jīng)性皮炎）繼發(fā)苔蘚樣變。03護理評估護理評估面對王女士，我們的評估不能只停留在“皮膚問題”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層揭開“瘙癢-搔抓-苔蘚樣變-更瘙癢”的鏈條，找出背后的驅(qū)動因素。健康史評估疾病發(fā)展軌跡：從急性濕疹到慢性苔蘚樣變，關(guān)鍵節(jié)點是“未規(guī)律治療+反復(fù)搔抓”。王女士提到：“剛開始癢得輕，想著涂點藥膏就行，后來越抓越厚，藥膏好像‘沒勁兒了’?！闭T因分析：壓力（期末工作）、睡眠不足（連續(xù)熬夜）、環(huán)境因素（冬季干燥，教室開暖氣后濕度＜30%）、過敏原暴露（教室粉塵）均可能加重瘙癢。身體狀況評估皮膚損害：苔蘚樣變范圍約占雙下肢表面積的25%，以伸側(cè)為主；抓痕評分（根據(jù)國際瘙癢評估工具）：夜間VAS（視覺模擬評分）8-9分（10分為最痛），白天5-6分；皮膚屏障功能檢測（經(jīng)表皮失水量TEWL）：病變部位28g/（hm2）（正常值＜10），提示屏障嚴重受損。全身影響：因夜間瘙癢，近1月睡眠質(zhì)量PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）評分12分（＞7分提示睡眠障礙），自述“白天上課注意力難集中，記憶力下降”；食欲減退（體重1月內(nèi)下降2kg）。心理社會狀況評估心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），王女士坦言：“怕同事看見我抓腿，上課得拼命忍??；學(xué)生問我‘老師你是不是沒睡好’，我只能笑說‘改卷累的’?！鄙鐣С郑赫煞蛞蚬ぷ鞒３霾睿瑑鹤幼⌒?，日常主要靠自己照顧；經(jīng)濟壓力?。ㄓ嗅t(yī)保），但“怕治不好影響教學(xué)”是主要心理負擔。04護理診斷護理診斷依據(jù)：SAS評分58分，患者擔心“治不好被學(xué)生議論”“耽誤課程”。3.焦慮：與疾病遷延不愈、影響工作/社交有關(guān)（心理層面驅(qū)動因素）04依據(jù)：PSQI評分12分，自述“每晚醒3-4次，抓撓后才能繼續(xù)睡”。2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢影響入睡/維持睡眠有關(guān)（直接影響生活質(zhì)量）03依據(jù)：雙下肢可見苔蘚樣變、抓痕、血痂；TEWL升高，皮膚屏障功能受損。1.皮膚完整性受損：與反復(fù)搔抓、苔蘚樣變導(dǎo)致表皮增厚/屏障破壞有關(guān)（主要護理問題）02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01依據(jù)：患者自述“之前只知道癢了抓，不知道保濕、控制搔抓這么重要”。4.知識缺乏（特定疾病護理知識）：與未系統(tǒng)接受過慢性瘙癢/苔蘚樣變護理指導(dǎo)有關(guān)（預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵）0505護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可衡量、可操作”，我們圍繞“緩解癥狀-修復(fù)皮膚-改善心理-預(yù)防復(fù)發(fā)”四維展開，措施則強調(diào)“個體化、持續(xù)性”。目標1：2周內(nèi)皮膚瘙癢VAS評分降至白天≤3分，夜間≤5分；4周內(nèi)抓痕減少50%，苔蘚樣變區(qū)域皮膚厚度變薄（觸診粗糙感減輕）。措施：瘙癢控制：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予西替利嗪10mgqn（抗組胺）、多慮平25mgqn（兼具抗組胺和鎮(zhèn)靜作用）；②物理干預(yù)：冷敷（4℃生理鹽水紗布濕敷，每次10分鐘，癢時即用），阻斷“瘙癢-搔抓”反射；③行為干預(yù)：指導(dǎo)“替代搔抓法”——癢時輕拍或按壓皮膚，雙手戴棉質(zhì)手套（減少直接抓撓）。護理目標與措施皮膚修復(fù)：①清潔：溫水（32-35℃）淋浴，每日1次，禁用肥皂（pH＞7會破壞皮膚酸性環(huán)境），使用低敏潔面乳（pH5.5）；②保濕：清潔后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸，模擬皮膚脂質(zhì)），每日3次（早、中、晚），重點涂抹苔蘚樣變區(qū)域（厚涂后輕揉至吸收）；③外用藥：0.1%他克莫司軟膏（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，抗炎且不依賴激素），每日2次，薄涂按摩至吸收（避開破損皮膚）。目標2：1周內(nèi)睡眠PSQI評分降至≤7分，夜間覺醒次數(shù)≤1次。措施：環(huán)境調(diào)整：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），溫度20-22℃；夜間燈光調(diào)至暖黃色（避免藍光抑制褪黑素分泌）。護理目標與措施睡眠習慣：指導(dǎo)“22:30前停止工作”，睡前1小時熱水泡腳（水溫40℃，15分鐘）、聽輕音樂（選擇α波音樂，如鋼琴曲《雨的印記》）；若瘙癢覺醒，立即使用冷敷+按壓法，避免開燈（光線會刺激覺醒）。藥物輔助：遵醫(yī)囑短期（≤2周）使用唑吡坦5mgqn（促進入睡），需觀察次日是否有頭暈等副作用。目標3：2周內(nèi)焦慮SAS評分降至≤50分，患者能表達“對治療有信心”。措施：心理支持：每日晨間護理時留出5分鐘“聊天時間”，傾聽王女士的擔憂（如“學(xué)生期末考怎么辦”），引導(dǎo)她說出具體困擾，再一起分析——“您住院期間，學(xué)校已安排張老師代課，您的教案也同步給了她，學(xué)生不會掉隊的。”護理目標與措施同伴教育：聯(lián)系本科室一位已康復(fù)的苔蘚樣變患者（同樣是教師），通過視頻分享“我是如何控制瘙癢、回歸教學(xué)的”，用真實案例增強信心。家庭參與：與王女士丈夫溝通，建議他本周調(diào)整出差計劃，每晚視頻陪伴15分鐘，說些“今天兒子打電話說想你了”“我買了你愛吃的糖炒栗子，等你回家”之類的溫暖話語。目標4：出院前患者能復(fù)述“3個關(guān)鍵護理要點”（正確保濕、控制搔抓、識別復(fù)發(fā)信號）。措施：一對一指導(dǎo)：用圖示法講解“清潔-保濕-用藥”流程（畫步驟圖：淋浴→擦干→3分鐘內(nèi)涂保濕霜→15分鐘后涂藥膏）；演示“替代搔抓法”（用手拍代替抓，力度以皮膚發(fā)紅但無抓痕為度）。護理目標與措施發(fā)放手冊：自制《皮膚苔蘚樣變護理小卡片》，內(nèi)容包括“每日護理時間表”“常見誘因清單（壓力、干燥、粉塵）”“何時需返院（瘙癢加重/出現(xiàn)膿皰/皮膚滲液）”。情景模擬：提問：“如果明天出院后，晚上又癢得厲害，你會怎么做？”王女士回答：“先冷敷5分鐘，然后拍腿，實在不行吃一片西替利嗪，不抓！”——回答正確，給予肯定。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚苔蘚樣變的并發(fā)癥常因“搔抓-感染-更嚴重炎癥”的惡性循環(huán)引發(fā)，需重點關(guān)注以下3類：繼發(fā)細菌感染觀察要點：皮膚出現(xiàn)紅腫、灼熱感、疼痛（區(qū)別于單純瘙癢），抓痕處有黃色滲液或膿皰；體溫＞37.5℃；血常規(guī)白細胞/中性粒細胞升高。護理措施：①立即報告醫(yī)生，暫停他克莫司（可能加重感染），改用莫匹羅星軟膏（抗生素）；②嚴格無菌操作，用0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，避免交叉感染；③指導(dǎo)患者“瘙癢時絕對不抓，感染期抓撓會留疤”。皮膚色素沉著/脫失觀察要點：苔蘚樣變區(qū)域顏色加深（暗褐色）或變淺（瓷白色），邊界清晰，無脫屑、瘙癢（區(qū)別于原發(fā)病活動期）。護理措施：①提前告知患者“慢性炎癥后色素改變是常見現(xiàn)象，3-6個月可逐漸淡化”，減輕焦慮；②指導(dǎo)嚴格防曬（外出穿長褲+涂抹SPF30以上防曬霜），紫外線會加重色素沉著；③推薦含維生素C、煙酰胺的醫(yī)用護膚品（輔助淡化色素）。心理問題加重（如抑郁）觀察要點：患者出現(xiàn)情緒低落、興趣減退（如“不想看教案”“不想和兒子視頻”）、自責（“我怎么這么沒用，連自己的皮膚都管不好”），睡眠障礙加重（早醒）。護理措施：①聯(lián)合心理科會診，評估是否需抗抑郁藥物（如舍曲林）；②增加心理護理頻次（每日2次），用“正念療法”引導(dǎo)患者關(guān)注當下（如“感受呼吸進入鼻腔的溫度”“聽聽窗外的鳥叫”）；③鼓勵參與病房活動（如手工折紙），轉(zhuǎn)移注意力。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床邊，看著她整理行李，她突然說：“小劉護士，我現(xiàn)在摸自己的腿，沒那么糙了，晚上居然能睡整覺了！”這是最讓我欣慰的時刻。但健康教育不能停在“出院”，而是要幫她建立“長期管理”的意識。疾病知識教育用通俗語言解釋：“你的皮膚像一面墻，反復(fù)抓撓就像拿鏟子鏟墻，墻越鏟越厚（苔蘚樣變），還會漏風（屏障受損）。我們的治療就是‘補墻+不讓繼續(xù)鏟’——保濕是補墻，控制搔抓是不讓鏟?！比粘Ｗo理指導(dǎo)環(huán)境：家中濕度保持50%以上（用濕度計監(jiān)測），冬季開暖氣時放一盆水；床單被罩每周高溫（60℃）清洗（殺塵螨）。穿著：貼身衣物選純棉（避免化纖摩擦），褲腿寬松（減少腘窩摩擦）；指甲剪短（平剪，避免尖刺），戴棉質(zhì)手套睡覺（防無意識抓撓）。飲食：忌辛辣（辣椒、酒精會擴張血管加重瘙癢），但無需盲目忌口（除非明確食物過敏）；多吃富含Omega-3的食物（深海魚、亞麻籽），有抗炎作用。用藥指導(dǎo)保濕霜：每日3次（早、中、晚），洗澡后必須涂（3分鐘內(nèi)）；他克莫司軟膏：瘙癢緩解后逐漸減量（從每日2次→每日1次→隔日1次），不可突然停藥（易反跳）。抗組胺藥：西替利嗪在瘙癢控制后可改為隔日1次，需觀察是否有嗜睡（影響開車/上課）。復(fù)診計劃出院后2周、1月、3月門診復(fù)查，重點評估：①皮膚厚度（用游標卡尺測量）；②TEWL值（評估屏障修復(fù)）；③瘙癢VAS評分（記錄每日變化）。若出現(xiàn)“瘙癢突然加重、皮膚滲液、發(fā)熱”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王女士的案例出發(fā)，我們不僅梳理了皮膚苔蘚樣變的護理路徑，更深刻體會到：這不是單純的“皮膚問題”，而是“生理-心理-社會”多維度的挑戰(zhàn)。記得王女士入院時，雙下肢的苔蘚樣變像兩張“粗糙的地圖”；出院時，她笑著說：“我現(xiàn)在能穿裙子了，雖然皮膚還有點暗，但不癢了，比什么都強！”這讓我想起護理前輩說過的話：“皮膚科護士的