一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚神經(jīng)功能異常查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上“皮膚神經(jīng)功能異?！钡臉?biāo)題，我想起上周門診那位反復(fù)搔抓到皮膚滲血的張阿姨。她攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這癢不是在皮膚上，是從骨頭縫里往外鉆啊?！边@句話像根針，扎進(jìn)了我對(duì)皮膚神經(jīng)功能異常的認(rèn)知里——原來(lái)我們常說(shuō)的“皮膚是人體最大的感覺器官”，遠(yuǎn)不止觸覺、溫度覺這么簡(jiǎn)單。皮膚神經(jīng)功能異常，是近年皮膚科學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。它指的是皮膚中感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)或功能失調(diào)，導(dǎo)致瘙癢、疼痛、灼熱、麻木等異常感覺，甚至引發(fā)皮膚屏障破壞、炎癥加重的惡性循環(huán)。臨床中，這類患者常被誤診為“單純皮炎”或“心理問題”，但實(shí)際上，從特應(yīng)性皮炎、銀屑病到神經(jīng)性皮炎，從糖尿病皮膚病變到帶狀皰疹后神經(jīng)痛，皮膚神經(jīng)功能異常貫穿了多種皮膚病的發(fā)生發(fā)展。前言今天的查房，我們以本科室收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理皮膚神經(jīng)功能異常的評(píng)估、干預(yù)與管理。這不僅是為了提升對(duì)這類患者的照護(hù)質(zhì)量，更是想傳遞一個(gè)理念：皮膚問題，從來(lái)不是“皮膚”的孤軍奮戰(zhàn)，而是神經(jīng)-免疫-屏障網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同失衡。02病例介紹病例介紹我們的病例是58歲的李女士，主因“全身陣發(fā)性劇烈瘙癢3年，加重伴皮膚破潰1月”入院。初次接診時(shí)，她穿著長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，袖口和褲腳都被仔細(xì)扎緊——后來(lái)才知道，這是為了“不讓手偷偷去抓”。但掀開衣物的瞬間，我們還是倒吸了一口氣：軀干、四肢布滿條索狀抓痕，部分區(qū)域表皮剝脫，可見滲液；雙側(cè)肘窩、腘窩皮膚增厚、苔蘚樣變；最嚴(yán)重的是背部，因患者夜間無(wú)法控制搔抓，形成了3處5cm×3cm的糜爛面，邊緣有血痂。李女士自述，瘙癢最初局限于雙小腿，以夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)最明顯，像“螞蟻爬”“電流刺”；近1年發(fā)展為全身，情緒緊張或遇熱（如洗澡后）會(huì)誘發(fā)“暴發(fā)性瘙癢”，必須用力抓撓至疼痛才能緩解。她曾在多家醫(yī)院診斷為“慢性濕疹”，用過激素軟膏、抗組胺藥，但效果越來(lái)越差；近1月因家庭矛盾情緒波動(dòng)，瘙癢頻率增至每日5-6次，夜間睡眠不足3小時(shí)，自述“活著比死了難受”。病例介紹既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平），焦慮狀態(tài)2年（間斷服用勞拉西泮）；無(wú)糖尿病、甲亢史；家族中母親有“皮膚瘙癢癥”。?？茩z查：皮膚屏障功能檢測(cè)（Tewam）顯示軀干Tewam值32g/hm2（正常<15）；皮膚神經(jīng)敏感度檢測(cè)（用0.07g、0.4gvonFrey絲測(cè)試）提示雙上肢、背部對(duì)輕觸覺敏感（0.07g絲即引發(fā)瘙癢）；皮膚鏡下可見真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，神經(jīng)纖維密度增高（免疫組化CGRP陽(yáng)性纖維計(jì)數(shù)23根/mm2，正常<10）。輔助檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞7.8%（正常0.5-5%）；血清神經(jīng)肽SP（P物質(zhì)）125pg/ml（正常<50）；焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士，我們的護(hù)理評(píng)估沒有停留在“皮膚破損”的表面，而是沿著“神經(jīng)-感覺-行為-心理”的鏈條展開。癥狀評(píng)估：瘙癢的“三維畫像”我們用“瘙癢日記”記錄了她3天的癥狀：①時(shí)間維度：80%的發(fā)作集中在22:00-4:00，與褪黑素分泌節(jié)律、皮質(zhì)醇水平下降相關(guān)；②誘因維度：6次發(fā)作中，4次因情緒激動(dòng)（如與家屬通話后），2次因接觸熱水（洗澡后10分鐘）；③強(qiáng)度維度：用VAS評(píng)分（0-10分），發(fā)作時(shí)平均8.5分，抓撓后短暫降至5分，但30分鐘內(nèi)反彈至7分。皮膚狀況評(píng)估：屏障與神經(jīng)的“雙向損傷”除了肉眼可見的抓痕、糜爛，我們重點(diǎn)關(guān)注：①皮膚屏障：Tewam值升高提示經(jīng)表皮失水量增加，屏障功能破壞會(huì)釋放更多神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF），進(jìn)一步敏化神經(jīng)；②神經(jīng)纖維：皮膚鏡下神經(jīng)纖維密度增高，結(jié)合SP、CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）升高，說(shuō)明存在神經(jīng)末梢增生和神經(jīng)肽過度釋放——這正是“越抓越癢”的生物學(xué)基礎(chǔ)。神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)估：感覺異常與自主神經(jīng)紊亂李女士主訴“有時(shí)皮膚像被火燒”（灼熱感）、“偶爾某塊皮膚木木的”（感覺減退），這是典型的神經(jīng)感覺異常。我們用棉簽輕劃皮膚測(cè)試痛溫覺，發(fā)現(xiàn)背部糜爛周圍區(qū)域痛覺閾值升高（需用力按壓才感疼痛），而肘窩苔蘚化區(qū)域觸覺閾值降低（輕觸即癢），符合“周圍神經(jīng)敏化-脫敏交替”的表現(xiàn)。此外，她發(fā)作時(shí)伴有心率增快（從70次/分升至95次/分）、掌心出汗，提示自主神經(jīng)功能紊亂。心理社會(huì)評(píng)估：瘙癢與焦慮的“惡性循環(huán)”SAS評(píng)分58分提示中度焦慮，而她的敘述更直觀：“我怕睡覺，怕半夜癢醒了控制不住抓；越怕越緊張，越緊張?jiān)桨W?！奔覍俜从乘肽瓴辉赋鲩T，拒絕社交，甚至回避照鏡子——皮膚問題已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（DLQI評(píng)分18分，重度影響）。用藥史評(píng)估：“效果遞減”的警示李女士曾長(zhǎng)期使用鹵米松乳膏（強(qiáng)效激素），但近3月療效下降；氯雷他定從1片/日增至2片/日，仍無(wú)法控制夜間瘙癢。這可能與神經(jīng)源性炎癥對(duì)激素不敏感、H1受體脫敏有關(guān)，也提示需要調(diào)整治療策略，從“單純抗組胺”轉(zhuǎn)向“神經(jīng)調(diào)節(jié)+屏障修復(fù)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01睡眠型態(tài)紊亂：與夜間陣發(fā)性劇烈瘙癢、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠<3小時(shí)，SAS評(píng)分58分）；03知識(shí)缺乏：缺乏皮膚神經(jīng)功能異常的自我管理知識(shí)（依據(jù)：長(zhǎng)期依賴激素軟膏，未掌握神經(jīng)調(diào)節(jié)技巧）；05皮膚完整性受損：與神經(jīng)源性瘙癢導(dǎo)致的搔抓行為、皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：全身多處抓痕、糜爛，Tewam值升高）；02焦慮：與瘙癢反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：自述“怕睡覺”“不愿社交”，DLQI評(píng)分18分）；04潛在并發(fā)癥：皮膚感染、神經(jīng)病理性疼痛（依據(jù)：糜爛面存在，神經(jīng)纖維異常增生）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是“打破瘙癢-搔抓-屏障破壞-神經(jīng)敏化”的惡性循環(huán)，具體措施圍繞“控癢、修復(fù)、調(diào)神經(jīng)、穩(wěn)心理”展開。（一）目標(biāo)1：1周內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，夜間發(fā)作次數(shù)≤2次/日措施：物理控癢：①冷濕敷（4℃生理鹽水紗布，每次10分鐘，發(fā)作時(shí)使用）：低溫可抑制C神經(jīng)纖維放電，緩解瘙癢；②經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：選用頻率80Hz、脈寬200μs，置于瘙癢區(qū)域皮膚，每日2次，每次20分鐘（研究顯示可降低SP釋放）；③壓力手套：夜間佩戴棉質(zhì)加壓手套（壓力約10mmHg），通過觸覺替代搔抓的痛覺，減少無(wú)意識(shí)抓撓。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整用藥：①停用強(qiáng)效激素，改用0.03%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，減少神經(jīng)肽釋放）；②加用加巴噴丁（起始300mg/晚，逐漸加量至600mg/晚）：針對(duì)神經(jīng)敏化，抑制電壓門控鈣通道；③抗組胺藥調(diào)整為酮替芬（兼具H1受體阻斷和穩(wěn)定肥大細(xì)胞作用），睡前1mg。目標(biāo)2：1周內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至5小時(shí)/日，睡眠質(zhì)量改善措施：環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房溫度22-24℃（過熱會(huì)誘發(fā)瘙癢），濕度50-60%（保持皮膚濕潤(rùn)）；夜間使用暖光照明，減少藍(lán)光刺激；行為干預(yù)：指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”：睡前30分鐘依次收縮-放松四肢、軀干肌肉，配合腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）；建立“睡眠-覺醒”規(guī)律：固定22:00上床，6:30起床，白天避免午睡；藥物輔助：與醫(yī)生協(xié)商，短期（≤2周）使用曲唑酮25mg/晚（兼具抗焦慮和改善睡眠作用，避免苯二氮?類藥物的依賴性）。目標(biāo)2：1周內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至5小時(shí)/日，睡眠質(zhì)量改善（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)焦慮SAS評(píng)分降至50分以下，主動(dòng)參與社交措施：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：①糾正“瘙癢=治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知：用皮膚鏡展示治療前后神經(jīng)纖維密度變化，解釋“神經(jīng)敏化可逆”；②建立“瘙癢-應(yīng)對(duì)”日記：記錄每次瘙癢的誘因、強(qiáng)度、使用的緩解方法及效果，幫助患者發(fā)現(xiàn)“可控因素”（如情緒激動(dòng)前深呼吸）；③家庭支持：邀請(qǐng)家屬參與查房，指導(dǎo)其“不指責(zé)抓撓行為，而是輕拍皮膚替代搔抓”；團(tuán)體支持：組織“皮膚神經(jīng)功能異?；颊咝〗M”，分享控癢技巧（如“冷水拍打法”“轉(zhuǎn)移注意力法”），讓李女士看到“不是只有我一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)4：出院前掌握皮膚神經(jīng)功能異常的自我管理方法措施：屏障修復(fù)訓(xùn)練：示范“三明治涂抹法”：清潔后3分鐘內(nèi)先涂保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇），待吸收后涂他克莫司軟膏，最后再涂一層保濕霜（鎖住藥物，減少刺激）；神經(jīng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練：教患者用“振動(dòng)按摩器”（頻率100Hz）在瘙癢區(qū)域輕觸，替代搔抓；指導(dǎo)“正念呼吸”：瘙癢發(fā)作時(shí)專注呼吸，默數(shù)“吸氣1-2-3，呼氣1-2-3-4”，延長(zhǎng)注意力轉(zhuǎn)移時(shí)間；用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注每種藥物的作用（如加巴噴丁是“調(diào)節(jié)神經(jīng)的”，不是“止痛藥”）、劑量、常見副作用（如頭暈需緩慢起身）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚神經(jīng)功能異常的患者，最易出現(xiàn)兩類并發(fā)癥：繼發(fā)皮膚感染李女士背部有糜爛面，是細(xì)菌入侵的門戶。我們重點(diǎn)觀察：①創(chuàng)面顏色：是否從淡紅變?yōu)樽霞t（提示充血加重）；②滲液性質(zhì)：是否從清亮變?yōu)槟撔裕S色黏稠）；③局部溫度：是否高于周圍皮膚（提示炎癥反應(yīng)）；④全身癥狀：是否出現(xiàn)發(fā)熱（>37.5℃）、白細(xì)胞升高。護(hù)理：每日用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，無(wú)菌紗布覆蓋；若滲液增多，加用銀離子敷料（抗菌）；指導(dǎo)患者避免手觸創(chuàng)面，修剪指甲（長(zhǎng)度不超過指腹）。神經(jīng)病理性疼痛長(zhǎng)期神經(jīng)敏化可能發(fā)展為“痛覺過敏”（正常觸覺引發(fā)疼痛）或“自發(fā)性疼痛”。我們觀察：①患者是否主訴“輕輕摸一下都疼”（痛覺過敏）；②是否出現(xiàn)“針刺樣”“電擊樣”疼痛（神經(jīng)病理性疼痛特征）。護(hù)理：若出現(xiàn)痛覺過敏，避免使用刺激性護(hù)理產(chǎn)品（如酒精消毒）；若確診神經(jīng)痛，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整加巴噴丁劑量，或加用普瑞巴林；同時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮電刺激（頻率調(diào)整為2Hz，增強(qiáng)內(nèi)啡肽釋放）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭S健康教育計(jì)劃”：日常護(hù)理：“三不、三堅(jiān)持”堅(jiān)持鍛煉：每日30分鐘快走（避免出汗過多刺激皮膚），調(diào)節(jié)自主神經(jīng)。堅(jiān)持記錄：繼續(xù)寫“瘙癢日記”，每月復(fù)診時(shí)帶至門診；堅(jiān)持保濕：每日早中晚各涂1次保濕霜（尤其洗澡后3分鐘內(nèi)）；不燥：室內(nèi)使用加濕器（濕度50-60%），貼身衣物選純棉材質(zhì)；不燙：洗澡水溫≤37℃，時(shí)間≤10分鐘，禁用肥皂；不抓：瘙癢時(shí)用“拍、按、冷”替代（輕拍皮膚、按壓穴位、冷敷）；EDCBAF用藥指導(dǎo)：“不自行加減，不突然停藥”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加巴噴丁需“小劑量起始、緩慢加量”（每3天加100mg），停藥時(shí)需2周以上逐漸減量（避免戒斷反應(yīng)）；他克莫司軟膏可能引起短暫灼熱感（用藥1周內(nèi)），屬正常反應(yīng)，無(wú)需停藥。神經(jīng)功能自我管理：“兩個(gè)小工具”工具1：家用振動(dòng)按摩器（頻率可調(diào)），瘙癢時(shí)用最低檔輕觸皮膚；工具2：“情緒溫度計(jì)”：將情緒從“平靜（1分）”到“暴怒（10分）”標(biāo)度，當(dāng)達(dá)到5分時(shí)，立即做深呼吸或離開刺激環(huán)境。隨訪計(jì)劃：“1-3-6”模式出院后1周電話隨訪（評(píng)估用藥反應(yīng)、瘙癢控制情況）；3周門診復(fù)診（復(fù)查Tewam、神經(jīng)肽水平）；6個(gè)月全面評(píng)估（皮膚屏障、神經(jīng)敏感度、生活質(zhì)量）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，但李女士握著我的手說(shuō)“這兩天終于睡了整覺”的笑容，還在我腦海里回放。皮膚神經(jīng)功能異常的護(hù)理，從來(lái)不是“止癢”這么簡(jiǎn)單——它需要我們像偵探一樣，找到