一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)生物制劑治療皮膚病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚病治療領(lǐng)域正經(jīng)歷著一場“精準(zhǔn)革命”。作為皮膚科護(hù)士，我深刻感受到，從傳統(tǒng)的激素、免疫抑制劑到如今靶向性更強(qiáng)的生物制劑，患者的治療體驗和預(yù)后正被徹底改寫。記得三年前，科里來了位32歲的銀屑病患者，全身80%體表面積覆蓋鱗屑性紅斑，他攥著一沓外院病歷說：“激素不敢長期用，阿維A吃了血脂飆高，光療又總出差不方便……”那時我便想，要是有更安全、更有效的辦法該多好。如今，隨著IL-17、IL-23、JAK抑制劑等生物制劑的廣泛應(yīng)用，這類“老病號”的困境正在被打破。但生物制劑并非“萬能藥”，其特殊的作用機(jī)制、潛在的免疫調(diào)節(jié)風(fēng)險，對護(hù)理工作提出了更高要求——從用藥前的精準(zhǔn)評估，到用藥中的動態(tài)監(jiān)測，再到并發(fā)癥的早識別早干預(yù)，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊“多走一步”。今天的查房，我們以本科室一例中重度斑塊狀銀屑病患者的生物制劑治療全程為例，從護(hù)理視角梳理關(guān)鍵點(diǎn)，既是對臨床實踐的總結(jié)，也是為更多同行提供可參考的護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——王女士，45歲，企業(yè)財務(wù)主管。她的病史可以用“十年抗戰(zhàn)”來概括：2015年無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，伴脫屑，診斷“尋常型銀屑病”；2018年皮疹擴(kuò)散至四肢，外用激素（鹵米松）、口服阿維A治療，皮疹控制但反復(fù)發(fā)作，且出現(xiàn)肝功能異常（ALT89U/L）；2021年發(fā)展為中重度（PASI評分18分，BSA30%），嘗試甲氨蝶呤（10mg/周），但3個月后因白細(xì)胞減少（3.2×10?/L）被迫停藥；2023年起皮疹泛發(fā)，伴劇烈瘙癢，夜間睡眠不足4小時，生活質(zhì)量量表（DLQI）評分22分（重度影響）。今年3月，患者因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢加重1月”入院。結(jié)合皮膚活檢（表皮增生、角化不全、Munro微膿腫）、PASI22分（重度）、BSA40%，排除結(jié)核、乙肝活動期、惡性腫瘤等禁忌證后，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），予司庫奇尤單抗（IL-17A抑制劑）治療，方案：第0、1、2、3周各皮下注射300mg，之后每4周300mg維持。病例介紹入院時，王女士抓痕遍布雙臂，眼神疲憊地說：“護(hù)士，這藥真能讓我‘不那么癢’嗎？我實在受夠了半夜抓得滿床血痂……”這句話，成了我們后續(xù)護(hù)理的重要切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對生物制劑治療的患者，護(hù)理評估不能局限于“皮膚表面”，而是要像剝洋蔥一樣，從生理到心理、從既往史到社會支持，逐層深入。健康史評估我們首先梳理了王女士的“治療軌跡”：10年銀屑病史，3次系統(tǒng)治療失?。ò⒕SA致肝損、甲氨蝶呤致血象異常），這提示她對傳統(tǒng)免疫抑制劑耐受性差，生物制劑的“靶向性”或許正是她的“突破口”。但同時，她有慢性咽炎史（每年發(fā)作2-3次）、2型糖尿?。ǘ纂p胍控制，空腹血糖6.5-7.2mmol/L），這些基礎(chǔ)疾病可能增加感染風(fēng)險，需要重點(diǎn)關(guān)注。身體狀況評估皮膚?？圃u估：全身（軀干、四肢伸側(cè)為主）可見浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成地圖狀（BSA40%）；頭皮皮疹累及發(fā)際線內(nèi)5cm，甲受累（頂針樣凹陷3個）；抓痕（雙臂、小腿）伴少量滲血，無感染灶。系統(tǒng)評估：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，BP125/80mmHg）；肺聽診無啰音，腹軟無壓痛；實驗室檢查：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞45%）、肝腎功能（ALT42U/L，Cr68μmol/L）、空腹血糖7.0mmol/L（較前無明顯升高）；結(jié)核菌素試驗（PPD）陰性，乙肝五項（表面抗體陽性），胸部CT未見活動性結(jié)核。心理社會評估訪談中，王女士反復(fù)提到“不敢穿短袖”“同事聚餐能推就推”，DLQI評分22分（滿分30，≥11為重度影響），SAS焦慮量表評分58分（輕度焦慮）。她的丈夫因工作常出差，女兒在讀高中，家庭支持主要依賴母親（70歲，體力有限）。經(jīng)濟(jì)方面，生物制劑納入醫(yī)保后自付比例約30%（年費(fèi)用約2.5萬），她表示“能接受，但希望別總復(fù)發(fā)”。這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王女士的評估資料，我們梳理出以下核心問題：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身紅斑鱗屑、抓痕伴滲血）；舒適度改變（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放及神經(jīng)敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：DLQI評分22分，夜間睡眠＜4小時）；焦慮：與疾病反復(fù)、治療效果不確定及社會功能受限有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，自述“不敢社交”）；知識缺乏（生物制劑治療相關(guān)）：與首次使用靶向藥物有關(guān)（依據(jù)：多次詢問“藥怎么打？副作用大嗎？”）；潛在并發(fā)癥：感染（與生物制劑抑制IL-17A，影響中性粒細(xì)胞功能有關(guān)）、注射部位反應(yīng)、血糖波動（依據(jù)：基礎(chǔ)疾病史、藥物作用機(jī)制）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定需要“可衡量、可操作”。我們?yōu)橥跖恐贫?周短期目標(biāo)（如瘙癢評分≤3分，睡眠≥6小時）和3個月長期目標(biāo)（PASI評分≤3分，DLQI≤5分），并圍繞目標(biāo)設(shè)計了分層護(hù)理措施。皮膚完整性維護(hù)目標(biāo)：2周內(nèi)抓痕愈合，無新發(fā)感染灶。措施：清潔護(hù)理：指導(dǎo)溫水淋?。?7-38℃），避免搓擦，使用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0），淋浴后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），每日2次；創(chuàng)面處理：滲血抓痕處予無菌生理鹽水清洗，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，外層覆蓋無菌紗布（避免膠布粘貼，防過敏）；行為干預(yù)：教會患者“替代止癢法”——瘙癢時輕拍而非抓撓，佩戴棉質(zhì)手套夜間防護(hù)，病房內(nèi)放置減壓球（轉(zhuǎn)移注意力）。瘙癢管理目標(biāo)：3天內(nèi)瘙癢VAS評分（0-10分）從8分降至5分，1周內(nèi)≤3分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（起始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“冷敷法”（4℃濕毛巾敷瘙癢處，每次10分鐘）、正念呼吸訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘）；環(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持50-60%（避免干燥加重瘙癢），溫度22-24℃，減少塵螨（定期除螨儀清潔）。心理支持目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分降至50分以下，主動表達(dá)治療信心。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“治療成功案例手冊”（科內(nèi)整理的生物制劑治療前后對比圖及患者訪談錄音）幫助患者建立期待，解釋“生物制劑起效時間（通常2-4周達(dá)高峰）”，避免急于求成；社會支持鏈接：聯(lián)系“銀屑病患者互助小組”，安排1名已用生物制劑2年、病情穩(wěn)定的患者線上交流（王女士主動加了對方微信）；家庭參與：電話指導(dǎo)其丈夫“每日視頻10分鐘，重點(diǎn)傾聽而非說教”，教會母親“如何正確協(xié)助涂抹保濕劑”（手法：由內(nèi)向外打圈，避開破損處）。用藥指導(dǎo)（生物制劑）目標(biāo)：出院前患者/家屬掌握藥物注射方法、儲存要求及注意事項。措施：注射培訓(xùn)：用模擬筆演示司庫奇尤單抗皮下注射步驟（選擇腹部（臍周5cm外）或大腿前側(cè)，45進(jìn)針，停留10秒再拔針），患者/家屬回示操作（首次由護(hù)士監(jiān)督，糾正“進(jìn)針過淺”問題）；儲存管理：強(qiáng)調(diào)藥物需2-8℃冷藏，取出后室溫放置30分鐘再注射（避免低溫刺激）；記錄指導(dǎo)：發(fā)放“用藥日記卡”，要求記錄注射日期、部位、局部反應(yīng)（紅腫/疼痛程度）、當(dāng)日體溫、有無咽痛/咳嗽等感染跡象。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物制劑雖精準(zhǔn)，但“抑制特定免疫通路”的特性也帶來潛在風(fēng)險。我們針對王女士的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染（最常見）機(jī)制：IL-17A抑制劑可能降低中性粒細(xì)胞對胞外菌（如鏈球菌）和真菌的清除能力。觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕），詢問有無咽痛、咳嗽、尿頻尿急；每周復(fù)查血常規(guī)（中性粒細(xì)胞＜2.0×10?/L需警惕）；注意口腔黏膜（有無白斑，排除念珠菌感染）。護(hù)理措施：王女士有慢性咽炎史，我們指導(dǎo)其“淡鹽水漱口（每日3次）”，避免去人群密集處，外出戴口罩；若出現(xiàn)咽痛，立即查咽拭子，必要時暫停生物制劑并予抗生素（需與醫(yī)生確認(rèn)）。注射部位反應(yīng)表現(xiàn)：局部紅腫、疼痛、瘙癢（多為輕度，24-48小時緩解）。觀察要點(diǎn)：每次注射后30分鐘內(nèi)觀察注射部位，記錄紅腫范圍（＞2cm需上報）。護(hù)理措施：王女士首次注射后腹部出現(xiàn)3cm×3cm紅斑，無滲液，予冷敷（每次10分鐘，間隔1小時），2小時后消退；指導(dǎo)下次注射更換對側(cè)部位（避免重復(fù)刺激）。血糖波動王女士有2型糖尿病史，生物制劑本身不直接影響血糖，但應(yīng)激狀態(tài)（如感染）可能導(dǎo)致波動。觀察要點(diǎn)：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。護(hù)理措施：飲食指導(dǎo)（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%），建議餐后30分鐘散步20分鐘；住院期間血糖最高8.5mmol/L（餐后），未調(diào)整降糖藥，出院前囑繼續(xù)監(jiān)測。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“填鴨式說教”，而是“定制化清單”。我們?yōu)橥跖空砹恕叭A段指導(dǎo)”：近期（1個月內(nèi)）監(jiān)測：每日記錄體溫、注射部位反應(yīng)，每周測1次血糖；復(fù)診：2周后門診復(fù)查PASI評分、血常規(guī)、肝腎功能。注射：嚴(yán)格按療程用藥（第0、1、2、3周），勿自行增減劑量；010203中期（1-3個月）皮膚護(hù)理：繼續(xù)使用醫(yī)用保濕劑（每日2次），避免搔抓；生活方式：忌煙酒，減少辛辣食物（王女士愛川菜，建議用低辣替代）；運(yùn)動：選擇溫和運(yùn)動（瑜伽、快走），避免出汗過多（汗液刺激可能誘發(fā)瘙癢）。010203長期（3個月后）維持治療：每4周注射1次，不可隨意停藥（突然停藥可能反跳）；預(yù)警信號：出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、持續(xù)咽痛＞3天、注射部位化膿，立即就診；心理調(diào)適：鼓勵回歸社交（如參加社區(qū)活動），定期與“互助小組”交流。最后，我們給了她一張“應(yīng)急聯(lián)系卡”（標(biāo)注責(zé)任護(hù)士電話、夜間急診流程），她捏著卡片說：“以前總覺得看病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，護(hù)理真的能‘接住’我們的擔(dān)心?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房，我們跟隨王女士的治療軌跡，從“不敢穿短袖”到“計劃夏天去海邊”，深刻體會到生物制劑給皮膚病患者帶來的“生活質(zhì)量革命”。但正如科主任常說的：“生物制劑是‘精準(zhǔn)武器’，但能否發(fā)揮最大效能，護(hù)理是‘關(guān)鍵彈藥’?！睆淖o(hù)理視角看，生物制劑治療的全程管理需要“三心”——細(xì)心評估（識別風(fēng)險點(diǎn)）、耐心干預(yù)（從生理到心理）、恒心隨訪（長期護(hù)航