一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝性腦病查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上“肝性腦病護(hù)理查房”的標(biāo)題，我想起上周在病房里遇到的張叔——那個(gè)原本能和我聊兩句家常的肝硬化患者，突然因意識(shí)模糊被推進(jìn)搶救室時(shí)，家屬攥著我白大褂的手在發(fā)抖：“護(hù)士，他怎么突然不認(rèn)識(shí)人了？”那一刻，我更深切地體會(huì)到：肝性腦?。℉E）作為肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是無(wú)數(shù)家庭的“警報(bào)器”。據(jù)2023年《中國(guó)肝性腦病診療指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)肝硬化患者中，約30%-40%會(huì)發(fā)生顯性肝性腦病（OHE），其中1年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%-70%。它像一把“隱形的刀”，通過(guò)血氨升高、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等機(jī)制，悄然破壞患者的認(rèn)知、行為甚至生命。而護(hù)理工作在此過(guò)程中，既是“偵察兵”（早期識(shí)別癥狀）、“調(diào)解員”（控制誘因），更是“守護(hù)者”（預(yù)防復(fù)發(fā)）。今天，我們就以本科室近期收治的1例典型病例為線索，展開(kāi)本次查房，希望能為大家梳理更系統(tǒng)的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹先給大家看一組動(dòng)態(tài)的“時(shí)間線”，這是我在護(hù)理日志里記錄的張叔（化名）的病情演變：患者基本信息：張某，男，56歲，乙肝后肝硬化病史8年，長(zhǎng)期服用恩替卡韋抗病毒，未規(guī)律監(jiān)測(cè)肝功能。2025年3月10日因“胡言亂語(yǔ)2天，意識(shí)模糊6小時(shí)”入院。誘因追溯：家屬回憶，發(fā)病前3天患者因“補(bǔ)身體”進(jìn)食了2個(gè)雞蛋、半只烤鴨（高蛋白飲食）；且近1周因“胃不舒服”自行服用了2天“安定”（苯二氮?類(lèi)藥物）。入院時(shí)表現(xiàn)：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；意識(shí)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但回答不切題（如問(wèn)“今天星期幾”，答“米缸沒(méi)米了”）；撲翼樣震顫（+）；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）（提示腹水）；雙下肢輕度水腫；皮膚鞏膜輕度黃染。病例介紹輔助檢查：血氨210μmol/L（正常30-70μmol/L）；肝功能：ALT89U/L，AST112U/L，總膽紅素58μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；血鈉128mmol/L（低鈉血癥）；頭顱CT未見(jiàn)出血及梗死灶；腦電圖呈θ波（中度異常）。診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）、肝性腦病（Ⅱ期，昏迷前期）、腹水、低蛋白血癥、低鈉血癥。治療方案：入院后立即予乳果糖口服（酸化腸道，減少氨吸收）、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜脈輸注（促進(jìn)氨代謝）；限制蛋白質(zhì)攝入（初始20g/日）；補(bǔ)充白蛋白+利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米）；停用苯二氮?類(lèi)藥物；監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)及意識(shí)變化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是一切干預(yù)的基石?！边@句話我在護(hù)理學(xué)校時(shí)就爛熟于心，但直到面對(duì)張叔這樣的患者，才真正理解其分量。我們從三方面展開(kāi)評(píng)估：生理評(píng)估——“揪出”病情的“晴雨表”意識(shí)狀態(tài)：采用“格拉斯哥昏迷量表（GCS）”動(dòng)態(tài)評(píng)估，入院時(shí)GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)4分）；結(jié)合肝性腦病分期（West-Haven分級(jí)），屬Ⅱ期（嗜睡、行為異常）。生命體征與腹部體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（警惕感染）、血壓（低血容量會(huì)加重肝損傷）、腸鳴音（乳果糖需達(dá)到每日2-3次軟便才有效）；觸診肝脾大小（肝硬化患者肝臟?？s小）、叩診移動(dòng)性濁音（評(píng)估腹水增減）。神經(jīng)體征：每日檢查撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉、手指分開(kāi)，觀察是否出現(xiàn)快速震顫）；觀察有無(wú)肌張力增高（Ⅱ期患者常見(jiàn)）、腱反射亢進(jìn)（Ⅲ期更明顯）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——“數(shù)字里的危險(xiǎn)信號(hào)”血氨是核心指標(biāo)，但需結(jié)合肝功能（尤其是白蛋白、膽紅素）、電解質(zhì)（低鈉/低鉀會(huì)促進(jìn)氨透過(guò)血腦屏障）、血?dú)夥治觯▔A中毒時(shí)氨更易入腦）綜合判斷。張叔入院時(shí)血氨210μmol/L（重度升高），白蛋白28g/L（提示肝臟合成功能差），血鈉128mmol/L（低鈉會(huì)加重腦水腫風(fēng)險(xiǎn)），這些都是需要重點(diǎn)干預(yù)的“靶點(diǎn)”。心理社會(huì)評(píng)估——“被忽視的隱形負(fù)擔(dān)”張叔是家里的“頂梁柱”，兒子剛結(jié)婚，女兒在讀研究生，經(jīng)濟(jì)壓力大；入院時(shí)家屬反復(fù)問(wèn)：“他會(huì)不會(huì)變成植物人？”“治療要花多少錢(qián)？”焦慮指數(shù)極高。而患者本人雖嗜睡，但偶爾清醒時(shí)會(huì)抓著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我是不是快不行了？”可見(jiàn)，他的恐懼不僅來(lái)自身體痛苦，更來(lái)自對(duì)家庭責(zé)任的“未完成感”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：血氨重度升高（>150μmol/L）、血鈉128mmol/L（低鈉易致細(xì)胞水腫）。2.潛在并發(fā)癥：腦水腫/腦疝與氨毒性作用、低鈉血癥有關(guān)依據(jù)：嗜睡、回答不切題、GCS評(píng)分12分。1.意識(shí)障礙與血氨升高、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）依據(jù)：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）、長(zhǎng)期肝硬化消耗。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與肝功能減退、蛋白質(zhì)攝入限制有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與腹水、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)依據(jù)：自行服用苯二氮?類(lèi)藥物、發(fā)病前攝入高蛋白飲食。5.知識(shí)缺乏（疾病誘因、自我管理）與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：腹部膨隆（移動(dòng)性濁音+）、雙下肢水腫、意識(shí)障礙致自主翻身減少。0105護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“具體、可操作”。我們?yōu)閺埵逯贫艘韵掠?jì)劃：目標(biāo)1：入院72小時(shí)內(nèi)，患者意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥14分，能正確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物）。措施：降氨治療配合：①乳果糖口服（初始30ml/次，3次/日），觀察排便次數(shù)（目標(biāo)2-3次/日軟便），若超過(guò)4次/日需減量（避免電解質(zhì)紊亂）；②門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜脈輸注（40g/日），控制滴速（過(guò)快會(huì)引起惡心）；③白醋灌腸（100ml白醋+200ml生理鹽水），每日1次（酸化腸道，減少氨吸收）。誘因控制：立即停用苯二氮?類(lèi)藥物（家屬一開(kāi)始不理解：“他之前吃安定睡得好，怎么現(xiàn)在不能用了？”我解釋：“這類(lèi)藥會(huì)抑制大腦，讓氨的毒性更強(qiáng)”）；排查感染（查血常規(guī)、腹水常規(guī)，張叔腹水白細(xì)胞500×10?/L，加用頭孢哌酮抗感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生腦水腫/腦疝（無(wú)頭痛加劇、嘔吐、瞳孔不等大）。措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏）、生命體征（警惕“二慢一高”：呼吸慢、心率慢、血壓高）；糾正低鈉：遵醫(yī)囑補(bǔ)充高滲鹽水（3%氯化鈉），但速度≤0.5mmol/Lh（過(guò)快會(huì)導(dǎo)致中央橋髓鞘溶解）；體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲（影響顱內(nèi)靜脈回流）。目標(biāo)3：住院1周內(nèi)，白蛋白升至30g/L以上。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施蛋白質(zhì)攝入管理：初始20g/日（以植物蛋白為主，如豆腐、豆?jié){，因支鏈氨基酸多，產(chǎn)氨少），待意識(shí)好轉(zhuǎn)后逐步增加至40-60g/日；靜脈補(bǔ)充：每日輸注人血白蛋白10g（輸注后予呋塞米20mg靜推，促進(jìn)腹水消退）；飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜（如早餐：小米粥100g+蒸蛋羹1個(gè)；午餐：軟米飯100g+豆腐湯200ml）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整（無(wú)壓瘡）。措施：定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身1次（用“軸線翻身法”，避免拖、拉、推）；皮膚保護(hù)：骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，每日溫水擦浴后涂抹賽膚潤(rùn)（預(yù)防壓紅）；護(hù)理目標(biāo)與措施腹水管理：記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)>1500ml），觀察腹圍（每日晨起空腹測(cè)量），腹水減少后及時(shí)調(diào)整腹帶松緊（過(guò)緊會(huì)影響呼吸）。目標(biāo)5：出院前，患者及家屬能復(fù)述“3個(gè)避免”（避免高蛋白飲食、避免自行用藥、避免感染）。措施：一對(duì)一宣教：用“提問(wèn)-反饋”法（如問(wèn)家屬：“張叔能吃雞蛋嗎？”家屬答：“急性期不能，好轉(zhuǎn)后少吃”）；圖文手冊(cè)：制作“肝性腦病誘因清單”（附漫畫(huà)：一個(gè)大叉覆蓋“烤鴨”“安定”“感冒未就醫(yī)”）；家屬參與護(hù)理：教家屬如何觀察“早期跡象”（如睡眠倒錯(cuò)、計(jì)算力下降），并演示“撲翼樣震顫”的檢查方法。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝性腦病的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：腦水腫/腦疝——“最兇險(xiǎn)的關(guān)卡”張叔入院第2天，出現(xiàn)短暫煩躁（從嗜睡轉(zhuǎn)為躁動(dòng)）、呼吸深慢（16次/分），這是顱內(nèi)壓升高的早期信號(hào)！我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT（提示輕度腦水腫），予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），并將床頭抬高至30。30分鐘后，患者逐漸安靜，呼吸恢復(fù)20次/分。此后每小時(shí)評(píng)估意識(shí)，直至穩(wěn)定。上消化道出血——“雪上加霜的打擊”肝硬化患者常合并食管胃底靜脈曲張，肝性腦病時(shí)凝血功能差（張叔PT18秒，正常11-14秒），出血風(fēng)險(xiǎn)高。我們每日觀察大便顏色（隱血試驗(yàn)）、嘔吐物性狀；指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食（避免堅(jiān)果、餅干）；輸注白蛋白后監(jiān)測(cè)血壓（避免血容量快速增加誘發(fā)曲張靜脈破裂）。感染——“沉默的惡化推手”肝性腦病患者免疫力低下（張叔血白細(xì)胞1.8×10?/L），腹水是“細(xì)菌培養(yǎng)基”。我們嚴(yán)格無(wú)菌操作（腹腔穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套）、每日口腔護(hù)理2次（用氯己定含漱液）、鼓勵(lì)家屬佩戴口罩（減少探視）。住院期間張叔體溫一直正常，腹水常規(guī)復(fù)查白細(xì)胞降至200×10?/L，感染得到控制。07健康教育健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，雞蛋不能多吃，藥不能亂吃，感冒要趕緊看。”他的家屬也舉著我們做的“誘因清單”說(shuō)：“我們拍了照，貼在家里冰箱上?！边@讓我覺(jué)得，健康教育不是“完成任務(wù)”，而是給患者和家屬“一把鑰匙”，幫他們打開(kāi)“自我管理”的門(mén)。具體內(nèi)容：疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“肝性腦病是因?yàn)楦闻K‘解毒’能力下降，氨等毒素跑到大腦里‘搗亂’”；飲食指導(dǎo)：“三低一高”（低蛋白、低鹽、低脂，高維生素），急性期蛋白<20g/日，穩(wěn)定后逐步增加（每3-5天加10g），以植物蛋白為主；健康教育231用藥指導(dǎo)：“三不原則”（不自行用安眠藥、不隨意用抗生素、不濫用中藥），所有藥物需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估；自我監(jiān)測(cè)：“五看”（看性格：是否突然暴躁；看行為：是否亂撿東西；看睡眠：是否白天睡、晚上醒；看計(jì)算：100-7能算對(duì)嗎？看震顫：雙手平舉抖不抖）；復(fù)診計(jì)劃：每2周查肝功能、血氨，每月做腹部B超（監(jiān)測(cè)腹水），有上述“五看”異常立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在張叔出院的病房里，看著整潔的床單，我翻開(kāi)護(hù)理記錄：入院時(shí)GCS12分，出院時(shí)15分（完全清醒）；血氨從210μmol/L降至58μmol/L；白蛋白從28g/L升至32g/L……這些數(shù)字背后，是醫(yī)護(hù)的協(xié)作，是家屬的配合，更是護(hù)理工作“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的力量。01肝性腦病的護(hù)理，從來(lái)不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“