一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025微生物與免疫學口腔病毒感染查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊里抱著孩子候診的家長，我想起上個月科室組織的微生物與免疫學科普講座——那天有位媽媽攥著孩子潰爛的嘴角問我：“大夫，這滿嘴泡怎么總不好？是沒刷干凈牙嗎？”這個問題像一根針，扎破了很多人對口腔病毒感染的認知盲區(qū)?？谇蛔鳛槿梭w與外界相通的“門戶”，是病毒入侵的常見靶器官。從單純皰疹病毒（HSV）引起的皰疹性齦口炎，到柯薩奇病毒A組（CoxA）導致的皰疹性咽峽炎；從EB病毒關聯(lián)的傳染性單核細胞增多癥口腔表現(xiàn)，到近年新發(fā)的腸道病毒71型（EV71）引發(fā)的重癥手足口病口腔皰疹，這些由不同病毒介導的感染性疾病，不僅折磨著患者的口腔黏膜，更可能成為全身炎癥的“導火索”。2025年的今天，隨著微生物檢測技術（如超敏PCR、病毒宏基因組測序）的普及，我們對口腔病毒的認識已從“經(jīng)驗性診斷”邁向“精準溯源”；而免疫學研究的深入（如黏膜免疫屏障、病毒逃逸機制），更讓護理干預有了“有的放矢”的科學依據(jù)。前言今天，我們以本科室近期收治的1例“皰疹性齦口炎合并輕度脫水”患兒為切入點，通過查房梳理口腔病毒感染的護理邏輯——這不僅是一次臨床經(jīng)驗的總結，更是一次“微生物-免疫-護理”多維度思維的碰撞。02病例介紹病例介紹記得那是個周三的上午，急診轉診來一位3歲的小患者，名叫樂樂。媽媽抱著他沖進病房時，孩子正哭著用手摳嘴，小臉上掛著淚和口水。主訴：發(fā)熱伴口腔疼痛4天，拒食1天。現(xiàn)病史：4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），家長自行予“布洛芬”退熱，熱退后反復；2天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)“長泡”，逐漸破潰成潰瘍，孩子因疼痛拒食，僅愿喝少量溫水；1天前出現(xiàn)尿量減少（6小時無尿），急診查電解質(zhì)提示鈉132mmol/L（正常135-145），遂收入我科。既往史：體健，無過敏史，未接種過手足口病疫苗（家長述“覺得沒必要”）。接觸史：幼兒園同班有2名兒童因“口腔皰疹”請假（后經(jīng)檢測為HSV-1陽性）。病例介紹專科檢查：體溫38.9℃，精神萎靡；口腔黏膜廣泛充血，牙齦紅腫易出血（前牙區(qū)為著），硬腭、舌腹可見散在直徑2-5mm潰瘍，表面覆黃色假膜，周圍有紅暈；頜下淋巴結腫大（2cm×1.5cm），觸痛陽性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞45%，淋巴細胞50%（提示病毒感染）；病毒檢測：口腔拭子HSV-1DNA定量8.7×10?拷貝/mL（陽性）；尿常規(guī)：尿比重1.035（提示脫水）。入院診斷：皰疹性齦口炎（HSV-1感染）、輕度等滲性脫水。03護理評估護理評估接到樂樂的護理單時，我?guī)еo理實習生小周一起做了系統(tǒng)評估。評估不僅要“看得到”的癥狀，更要“摸得著”的需求——這是帶教老師常說的“護理評估三維度”：生理、心理、社會。健康史評估通過與家長溝通，我們補充了關鍵信息：樂樂平時挑食，喜食巧克力、餅干；發(fā)病前3天曾用臟手抓食水果（家長未及時制止）；家長對“病毒感染”認知不足，認為“潰瘍是上火，吃點消炎藥就行”，故未及時就醫(yī)。身體狀況評估生命體征：T38.9℃（口溫），P118次/分（正常3歲兒童80-110），R28次/分（正常20-30），BP90/55mmHg（正常收縮壓86+2×年齡=92，略低）；01口腔局部：除?？茩z查描述外，重點觀察到患兒拒絕任何口腔接觸（壓舌板觸碰即哭鬧），唾液分泌增多（因吞咽疼痛），有“流涎-擦拭-皮膚刺激”惡性循環(huán)（下頜皮膚可見紅色皮疹）；02全身癥狀：尿量減少（入院后4小時僅50mL），皮膚彈性稍差（腹部皮膚提起后2秒恢復），前囟已閉（無凹陷），無抽搐、嘔吐等神經(jīng)癥狀。03心理社會評估樂樂因疼痛和陌生環(huán)境極度焦慮，表現(xiàn)為“抱持依賴”（僅讓媽媽抱）、“攻擊行為”（推打試圖檢查的醫(yī)護）；家長因孩子拒食和病情進展產(chǎn)生自責（“都怪我沒早帶來”）和焦慮（反復詢問“會不會留疤？”“要住多久？”）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：急性疼痛（口腔黏膜潰瘍）：與HSV-1感染導致的黏膜損傷、炎癥因子（如前列腺素E2）釋放有關；依據(jù)：患兒哭鬧、拒食，VAS疼痛評分（兒童用臉譜法）5分（中度疼痛）?？谇火つね暾允軗p：與病毒復制引起的上皮細胞溶解、潰瘍形成有關；依據(jù)：口腔見多發(fā)潰瘍，牙齦紅腫出血。體液不足（輕度脫水）：與發(fā)熱、拒食導致的攝入減少及不顯性失水增加有關；依據(jù)：尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性稍差。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛導致的進食減少有關；依據(jù)：家長述“近3天僅喝少量奶”，未測體重（但可見眼眶稍凹陷）。護理診斷焦慮（家長及患兒）：與疾病痛苦、治療未知性有關；依據(jù)：患兒哭鬧抗拒操作，家長反復詢問病情。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的設定要“小而具體”，就像給樂樂調(diào)一杯溫涼的口服補液鹽——濃度、溫度、量都要精準。我們以3天為短期目標，7天為長期目標，制定了分層干預措施。急性疼痛管理（目標：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分）環(huán)境干預：將樂樂安置在靠窗戶的病房（減少陌生感），播放他熟悉的動畫片（《小豬佩奇》），轉移注意力；01局部護理：用5mL注射器抽取0.9%氯化鈉（冷藏至20℃）緩慢沖洗潰瘍面（避免壓力過大刺激），沖洗后予利多卡因凝膠（2%）局部涂抹（注意用量≤0.5mg/kg，防中毒）；02全身用藥：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（15mg/kg）退熱鎮(zhèn)痛（避免布洛芬刺激胃黏膜），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫及疼痛反應（樂樂用藥1小時后哭鬧減輕，能含住奶嘴喝20mL水）。03口腔黏膜修復（目標：3天內(nèi)潰瘍無擴大，7天內(nèi)愈合）清潔護理：每日4次用軟毛兒童牙刷（蘸生理鹽水）輕刷牙齒（避開潰瘍），牙齦出血處用無菌棉球按壓1分鐘；潰瘍面涂擦重組人表皮生長因子凝膠（促進上皮再生）；微生態(tài)調(diào)節(jié)：餐后予雙歧桿菌口腔噴霧（維持口腔正常菌群，抑制繼發(fā)感染）；避免刺激：告知家長禁用“民間偏方”（如擦鹽、涂紫藥水），避免酸性（橙汁）、堅硬（餅干）食物。（三）體液補充（目標：6小時內(nèi)尿量≥1mL/kg/h，24小時內(nèi)糾正脫水）口服補液：首2小時予口服補液鹽Ⅲ（ORSⅢ）50mL/kg（樂樂15kg，需750mL），每5分鐘喂5-10mL（用小勺子避免嗆咳）；靜脈補液：如口服困難（樂樂入院2小時僅喝200mL），遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100mL+5%葡萄糖100mL（1:1）緩慢靜滴（10mL/kg/h）；口腔黏膜修復（目標：3天內(nèi)潰瘍無擴大，7天內(nèi)愈合）在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（使用尿袋），每4小時測體重（評估補液效果），觀察前囟、眼窩、皮膚彈性變化。飲食選擇：予溫涼的米油、藕粉、酸奶（4℃），用吸管（減少口腔接觸）；逐步過渡到蒸蛋羹、豆腐腦（避免熱燙）；能量補充：如拒食超過6小時，遵醫(yī)囑補充葡萄糖電解質(zhì)溶液（含10%葡萄糖）；口感調(diào)節(jié)：允許少量患兒偏好的“安慰食物”（如樂樂喜歡的香蕉泥，用勺子壓碎后喂）。（四）營養(yǎng)支持（目標：3天內(nèi)每日攝入能量達基礎代謝60%，7天內(nèi)恢復正常飲食）口腔黏膜修復（目標：3天內(nèi)潰瘍無擴大，7天內(nèi)愈合）（五）心理安撫（目標：24小時內(nèi)患兒配合基礎護理，家長情緒穩(wěn)定）患兒安撫：用“玩偶示范法”（讓佩奇玩偶“演示”口腔檢查），操作前說“佩奇的嘴巴也要檢查，一點都不疼哦”；每次操作后獎勵小貼紙（建立正反饋）；家長教育：用圖示講解“潰瘍是病毒破壞黏膜，不是沒刷牙”，展示HSV-1的電子顯微鏡照片（讓家長理解“敵人”）；發(fā)放《口腔病毒感染護理手冊》（含每日護理步驟圖）；家庭參與：教媽媽用無菌棉簽幫樂樂擦嘴（增強參與感），表揚她“做得很好，寶寶感覺好多了”（緩解自責）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理口腔病毒感染的并發(fā)癥就像隱藏的“小尾巴”，稍不留意就可能“冒頭”。樂樂入院時，我們重點監(jiān)測了3類并發(fā)癥：繼發(fā)細菌感染HSV破壞黏膜屏障后，口腔常住菌（如鏈球菌）可能乘虛而入。觀察要點：全身：體溫復升（>39℃）、白細胞及中性粒細胞比例升高；局部：潰瘍面滲出增多、出現(xiàn)膿性分泌物，牙齦紅腫加重（觸之易出血）；護理：加強口腔清潔（增加至每日6次），必要時取分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑用氯己定含漱液（兒童稀釋至0.05%）。脫水加重樂樂入院時為輕度脫水，若補液不足或持續(xù)拒食可能進展為中度（尿量<1mL/kg/h，皮膚彈性差）甚至重度（嗜睡、四肢涼）。觀察要點：每小時尿量、尿色（深黃提示濃縮）；口唇干燥程度（從“濕潤”到“皸裂”）；精神狀態(tài)（從“萎靡”到“嗜睡”）；護理：若口服補液吸收率<50%（如嘔吐），及時聯(lián)系醫(yī)生開通靜脈通道，調(diào)整補液方案。病毒播散（罕見但需警惕）HSV-1雖以口腔感染為主，但免疫低下者可能播散至皮膚（皰疹）、角膜（結膜炎）甚至中樞神經(jīng)（腦炎）。觀察要點：皮膚：軀干、四肢出現(xiàn)成簇水皰；眼部：畏光、流淚、結膜充血；神經(jīng)：煩躁、抽搐、頸項強直；護理：避免患兒抓撓皰疹（戴手套），觀察眼部分泌物（用生理鹽水棉簽輕拭），若出現(xiàn)抽搐立即置側臥位，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生急查腦脊液。07健康教育健康教育出院前一天，樂樂的潰瘍已經(jīng)結痂，能自己拿著小勺子喝小米粥了。媽媽收拾行李時問我：“以后再遇到這種情況，怎么才能早點發(fā)現(xiàn)？”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護理”延伸為“家庭防護”。疾病認知教育用簡單的語言解釋：“寶寶的潰瘍是一種叫‘單純皰疹病毒’的小怪獸咬出來的，它喜歡在嘴巴里搗亂，但只要我們做好防護，小怪獸就不敢來啦！”傳播途徑：接觸感染者的唾液、皰疹液（如親嘴、共用餐具）；潛伏期：2-12天（所以幼兒園有小朋友生病時要多觀察）；自限性：多數(shù)1-2周自愈（但護理不當會延長病程）。家庭護理指導口腔清潔：用軟毛牙刷或指套牙刷（蘸溫水）每天刷牙2次，潰瘍處用生理鹽水棉簽輕擦（避開晨起空腹和餐后30分鐘）；飲食管理：溫涼流質(zhì)（38℃以下）為主，避免過酸（柑橘）、過咸（腌菜）食物；可準備“疼痛時小零食”（如冷藏果凍，含化緩解疼痛）；隔離措施：患病期間不去幼兒園，餐具單獨煮沸消毒（100℃10分鐘），毛巾、玩具用含氯消毒液擦拭；用藥提醒：阿昔洛韋軟膏需在潰瘍初期（水皰期）涂抹效果最佳，若已破潰主要靠清潔護理；口服阿昔洛韋需嚴格按時間服用（每8小時一次）。3214預防建議增強免疫力：保證每日400mL牛奶、1個雞蛋，多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃，用勺子刮泥）；疫苗接種：雖然HSV無疫苗，但EV71疫苗可預防重癥手足口病（樂樂媽媽當場預約了接種）；0103手衛(wèi)生：飯前便后用“七步洗手法”（配合兒歌《洗手歌》），避免用手揉眼睛、摸嘴巴；02早期識別：出現(xiàn)“發(fā)熱+口腔痛”時，及時用壓舌板（或干凈勺子）檢查口腔（用手機拍照記錄變化），24小時內(nèi)就診。0408總結總結送走樂樂那天，他舉著小貼紙跟我說“護士阿姨再見”，媽媽塞給我一顆水果糖——“這是他今天主動要分享的，說要謝謝你們”。這次查房讓我更深切地體會到：口腔病毒感染的護理，絕不是“擦潰瘍、量體溫”這么簡單。它需要我們以微生物學為“偵查兵”（明確病毒類型），以免疫學為“作戰(zhàn)圖”（理解黏膜免疫應答），以護理學為“戰(zhàn)術刀”（精準干預疼痛、脫水、心理）。從樂樂的案例中，我們看到了“早評估-準診斷-分層干預”的護理邏輯：通過細致的健康史采集鎖定病毒