2型糖尿病(T2D)疊加慢性腎病(CKD)的人，心血管事件和腎衰風(fēng)險都顯著偏高。過去我們常把重心放在把HbA1c壓到目標(biāo)線，但新證據(jù)顯示：有些藥“護(hù)心護(hù)腎”的能力，并不依賴把血糖降多低。因此，指南把“優(yōu)先選擇具有心-腎保護(hù)證據(jù)的藥物”寫成核心原則：SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑(GLP-1RA)、非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 (nsMRA)應(yīng)優(yōu)先考慮，哪怕HbA1c降幅不是最大。這與近年國際共識一致(強(qiáng)調(diào)“多通路、分層管理”),并由英國產(chǎn)一二一三級多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合發(fā)布，強(qiáng)調(diào)能在社區(qū)落地。DiabetologistsreceptorantagonistifGLP-1receptoragonistwithAvoiddelaysbetwefiicessationandbloodpr圖1.2型糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)患者的分級管理方法一、控糖目標(biāo)：別一刀切，先分層再定數(shù)多數(shù)CKD患者(用胰島素者居多):HbA1c目標(biāo)約7.5%(58虛弱或CKD4-5期：可放寬到8.5%(68mmol/mol);展更安全、更有效(尤其老年/多病共存人群)。二、四大“地基”藥物：誰先上?怎么配?子”。在白蛋白尿的CKD人群中，F(xiàn)LOW試驗證實：腎大事件↓24%(HR0.76)、MACE↓18%、全因死亡↓20%;可與SGLT2i并用，方4%;與高鉀相關(guān)停藥2%;相關(guān)住院1%)。啟用后1個月、此后每4CKD分期和蛋白尿48-58毫摩爾/摩爾(6.5%-7.5%Ja目標(biāo)是<53mmol/mol(7%)b年齡小于40歲的人任何年齡都應(yīng)控制飲食53-58毫摩爾/摩爾(7%-7.5%)58-68毫摩爾/摩爾(7.5%-8.5%)CKD3-4期a和正在接受透析的CKD5期患者a二甲雙胍：eGFR<45通常下調(diào)劑量(如500mgbid),<30多不建議用；造影/重癥/AKI風(fēng)險期暫時停用。DPP-4抑制劑：多分期可用，注意隨eGFR調(diào)整劑量；少數(shù)分子(如沙格列汀)在心衰風(fēng)險上需謹(jǐn)慎。圖3.降糖療法基于eGFR和心腎保護(hù)的當(dāng)前許可適應(yīng)癥四、把“能用”變“用好”:基層三步法第一步|分層設(shè)目標(biāo)：按eGFR、UACR、低血糖風(fēng)險、脆弱度定HbA1c區(qū)間(上文建議);第二步|四柱并進(jìn)：需要減重/降CV風(fēng)險且蛋白尿者早期疊加GLP殘余蛋白尿(ACR仍>30mg/mmol)或高危者加nsMRA(非奈利酮),第三步|安全閉環(huán)：按“啟用后1個月、其后每4個月”復(fù)查血鉀，必要時處理高鉀并盡曾經(jīng)發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折的人絕對禁忌；減患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和神經(jīng)病變的人相時禁忌對于已確診骨質(zhì)疏松性骨折的患者來說，這是相對禁總癥。如果患者患有嚴(yán)重的活動性糖尿病足病并伴有血管并發(fā)癥或嚴(yán)重敗血癥，奧絕對禁忌。絕對禁忌癥尼確診患有心力衰竭并接受治療的患者，以及利內(nèi)は升高或出現(xiàn)提示心力衰竭癥GLP-1類似物和GLP-1RA/GIP雙已確診心力衰竭并接受治療的患者絕對禁忌已確診心力衰竭并接受治療的患者絕對禁忌的患者、使用與陜腺炎相關(guān)的其他藥物的患者或有酷者記錄的患者，GL對于有神經(jīng)性膀胱和度發(fā)性尿路感染記錄的人群，此類藥物均有圖4.2型糖尿病合并CKD患者選擇降血糖療法的相對和絕對禁忌癥主要復(fù)合HR0.61;腎專屬復(fù)合HR0.56;“CVD死亡或心衰住院”HR0.71),對無糖尿病CKD也有效?！?8%、全因死亡↓20%,與SGLT2i并用方向一致。流行病學(xué)“提醒”:糖尿病相關(guān)CKD是ESKD的首要病因之一，合并癥以心血管疾病為主；因此，“護(hù)腎=也在護(hù)心”,是這份指南最想傳六、門診口袋卡(醫(yī)生&患者各3句話)先分層，后設(shè)標(biāo)：別盯一個HbA1c數(shù)字，看eGFR、UACR、低糖風(fēng)四柱并進(jìn)：ACEi/ARB打底；eGFR≥20就上SGLT2i;蛋白尿/需閉環(huán)隨訪：病日停藥卡+血鉀/腎功節(jié)律監(jiān)測，避免“怕副作用就不用”控糖≠只看血糖：醫(yī)生給你的“組合拳”,是在同時降低“住院/透析”三指標(biāo)盯?。貉獕骸GFR、UACR每3-6個月復(fù)盤一次曲線，長期ABCD-UKKA2025指南指出：T2D合并CKD管理重在降低“心腎事件”。先定個體化HbA1c(多為7.0%-7.5%,虛弱/晚期可放寬),有蛋白尿或需減重時加GLP-1RA;ACEi/ARB+SGLT2i后仍蛋白尿(ACR>30mg/mmol)再加非奈利酮，按“啟用后4周、其后每4個1.PerkovicV,etaloutcomesinT2DwithCKD.NEnglJMed.2019;380:2295-2.HeerspinkHJL,etal.DAwith/withoutdiabetes.NEnglJMed.2020;383:1436-1446.3.EMPA-KIDNEYCollaborativeGroup.EMPA-KIDNEmpagliflozininCKD.NEnglJMed.2023;388:117-127.4.MannJFE,etal.FLOW:Semaglutide(SGLT2i+GLP-1RA+nsMRA)lifetimebenefits.Circ2024;149:450-462.6.KarallieddeJ,McCaffertyK,WinocourP,etal.AssociationBr