急性呼吸困難床旁肺超聲診斷規(guī)范專家建議(2024版)【摘要】急性呼吸困難是多臨床科室共同的難題，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭、休克甚至死亡。肺超聲技術(shù)以其床旁便捷性、無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為急危重癥患者診療必備的床旁影像學(xué)工具之一。近年來(lái)，超聲科醫(yī)師廣泛開(kāi)展床旁檢查項(xiàng)目。以超聲圖像為“視覺(jué)窗口”,并與急危重癥血流動(dòng)力學(xué)、心肺病理生理學(xué)等臨床理論相融合的學(xué)科交叉，有望成為未來(lái)床旁呼吸困難診治的方向之一。在梳理既往研究和工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成此專家建議，旨在為床旁肺超聲應(yīng)用提供思路?！娟P(guān)鍵詞】急性呼吸困難；肺超聲；鑒別診斷；征象；專家建議肺超聲近年來(lái)發(fā)展迅速，由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)率先應(yīng)用肺超聲技術(shù)作為重癥監(jiān)護(hù)病房患者床旁診斷與評(píng)估的影像學(xué)工具，在國(guó)內(nèi)外已有多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)1-5。近10年來(lái)，中國(guó)重癥超聲研究組(CCUSG)將重癥超聲技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)理念深度融合，制定一系列指南共識(shí)、操作規(guī)范和診治流程6-10,極大推動(dòng)了我國(guó)重癥超聲技術(shù)的發(fā)展。在重癥病房普通病房突發(fā)呼吸困難患者仍不少見(jiàn)，其早期快速診治是臨床難題。超聲醫(yī)師開(kāi)展床旁肺超聲檢查是一種針對(duì)多學(xué)科、多專業(yè)疑難雜癥快速診斷的有效措施，極大提升了對(duì)急性呼吸循環(huán)衰竭患者的診治效率，鑒于目前肺超聲檢查方法、診斷思路與報(bào)告書(shū)寫(xiě)尚未在超聲專業(yè)內(nèi)形成普遍共識(shí)，為進(jìn)一步推動(dòng)該技術(shù)的完善，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)、河北省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與控制1.1探頭選擇1.2體位檢查前胸壁、側(cè)胸壁肺區(qū)建議平臥位(床頭高度0～30°),檢查將探頭置于兩側(cè)腋后線位置并盡可能壓低，1.3掃查手法1.4分區(qū)為橫軸，雙側(cè)胸壁共12個(gè)區(qū)域，依次記為右肺前胸壁上區(qū)(R1(L3區(qū))及下區(qū)(L4區(qū))、背部上區(qū)(L5區(qū))及下區(qū)(L6區(qū))。2.1彗星尾征(comettailssign)與B線(B-lines)彗星尾征指超聲波在物體內(nèi)部平行界面之間發(fā)生多重混響，其后B線指超聲波遇到相鄰肺泡包繞間質(zhì)內(nèi)液體圍成四面體結(jié)構(gòu)(3上1下)產(chǎn)生的振鈴偽像，不隨傳播距離而衰減。二者的原理、產(chǎn)生機(jī)制和病理意義均不同，彗星尾征可見(jiàn)于健康肺的胸膜，或見(jiàn)于胸膜局部病變、胸膜結(jié)節(jié)等18;B線多見(jiàn)于肺間質(zhì)或小葉間隔增厚，如肺水腫、間質(zhì)性肺炎等。2.2離散型B線、融合型B線、局灶性B線和彌漫性B線1～2條B線無(wú)病理意義；≥3條相互分離的B線為離散型B線；相互融合、界限不清的B線為融合型B線；B線僅見(jiàn)于局部1～2個(gè)肋間隙為局灶性B線；B線在多個(gè)肋間隙連續(xù)出現(xiàn)為彌漫性B線。2.3胸膜搏動(dòng)征(pleurapulse)和肺搏動(dòng)征(lungpulse)胸膜搏動(dòng)征指壁層胸膜隨心跳呈同頻率微弱搏動(dòng)感，可經(jīng)二維及肺搏動(dòng)征是指實(shí)變的肺葉隨心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)。2.4胸膜滑動(dòng)征(lungsliding)和窗簾征(curtainsign)胸膜滑動(dòng)征指呼吸時(shí)臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生滑動(dòng)，代表肺通氣。胸膜滑動(dòng)征消失常見(jiàn)于氣胸、胸膜粘連、嚴(yán)重肺通氣不足、肺順應(yīng)性極低等情況。窗簾征指肺—肝(或肺—脾)交界區(qū)在呼吸時(shí)，肺底發(fā)生往返運(yùn)動(dòng)，代表肺下界移動(dòng)度。因可分為滲出性肺實(shí)變、胸腔積液壓縮性肺實(shí)變、阻塞性肺不張等。2.6碎片征(fragmentsign)、動(dòng)態(tài)支氣管征(dynamiCbronchialsign)和靜態(tài)支氣管征(statiCbronchialsign)2.7海岸征(coastalsign)、平流層征(stratospheriCsign)與2.8氣—液往返征(gas-liquidswitchingsign)肺實(shí)變隨吸氣可轉(zhuǎn)換為B線或A線(見(jiàn)圖1),系因氣體含量增加導(dǎo)致肺超聲征象發(fā)生變化22,提示該區(qū)肺支氣管一肺泡氣道通暢，肺圖1吸氣過(guò)程誘發(fā)肺超聲氣—液往返征示意圖2.9肺整體檢查結(jié)果表述[1,24-26]局部區(qū)域或肋間B線)、多發(fā)局灶性B模式(多個(gè)區(qū)域B線，彼此不相連)、彌漫性B模式(多個(gè)區(qū)域B線，彼此相連)等。(3)C模式：一側(cè)肺掃查以肺實(shí)變?yōu)橹?。進(jìn)一步可分為C1模式(胸膜下局灶性肺實(shí)變)、C2模式(大葉性肺實(shí)變，其內(nèi)回聲雜亂不均，可見(jiàn)較多碎片征及動(dòng)態(tài)支氣管征，無(wú)或少量胸腔積液，見(jiàn)于大葉性肺炎)、C3模式(大量胸腔積液導(dǎo)致肺葉壓縮，呈均勻?qū)嵭曰芈?和C4模式(肺容積減小，回聲尚均勻，靜態(tài)支氣管征，無(wú)或少量胸腔積見(jiàn)于肺不張)27。多種征象并存，可酌情記錄為A-B模式、B-C模式等。3、臨床常見(jiàn)急性呼吸困難肺超聲表現(xiàn)與診斷建議3.1肺炎超聲診斷超聲征象及診斷建議：(4)不同病原體肺炎超聲表現(xiàn)有所不同，多發(fā)B線常見(jiàn)于病毒性肺炎、支原體肺炎等5,28,311;大葉性肺實(shí)變常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎[32-33,見(jiàn)碎片征①大范圍肺葉炎性滲出呈實(shí)變。圖2肺炎常見(jiàn)超聲表現(xiàn)3.2肺水腫超聲診斷肺水腫指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲漏至血管外，超出淋巴回流代償水平，導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡液體增多34。肺水腫可分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫：心源性肺水腫繼發(fā)于左心功能不全(左心室充盈壓、肺靜脈壓及肺毛細(xì)血管靜水壓增高)產(chǎn)生的肺水腫；非心源性肺水腫根據(jù)病因可分為滲透性肺水腫、感染性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫和高原性肺水腫等。超聲征象及診斷建議：(1)B線。心源性肺水腫多為連續(xù)性、彌漫性B線，胸膜線清晰光滑，隨呼吸可見(jiàn)滑動(dòng)30,35;肺源性肺水腫以急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)常見(jiàn)，B線分布無(wú)規(guī)律性，呈多發(fā)局灶性或彌漫性滲出，胸膜線隨病變輕重表現(xiàn)為輕微或明顯不均勻36-37,見(jiàn)圖3。(2)肺實(shí)變。心源性肺水腫出現(xiàn)肺實(shí)變多為胸腔漏出液壓縮肺葉多導(dǎo)致，回聲雜亂不均，可見(jiàn)多發(fā)碎片征及支氣管征，伴少量或無(wú)胸腔積液36,38-40。(3)聯(lián)合心臟超聲及下腔靜脈指標(biāo)可提高對(duì)二者鑒別診斷價(jià)值41,見(jiàn)表1。①注：A、B.心源性肺水腫，胸膜光滑均勻，縱切面顯示多肋間連續(xù)分布B線，橫切面顯示彌漫分布B線；C.輕度急性呼吸窘迫綜合征(多條B線之間可見(jiàn)“保留區(qū)域”,提示不均勻滲出；D.重度ARDS,大片融合B線并胸膜線不均勻。圖3不同肺水腫超聲表現(xiàn)表1心源性肺水腫和ARDS理口形成機(jī)制容經(jīng)負(fù)荷與左心動(dòng)能失平施、解毛細(xì)血管靜水壓增高，翼使液體進(jìn)人肺血管外同質(zhì)肺準(zhǔn)上成據(jù)抱及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)碳?jí)?，連明膜形成血管外阿確水腫特點(diǎn)臨床表現(xiàn)高靜水壓性肺水脅，收肺彌授性分高通透性肺水腫，以肺多發(fā)藤出，望重力依賴性分時(shí)吸窘道，選行性呼吸國(guó)啦，蹦因性狐氧血癥(1)非線量“同側(cè)連續(xù)性，雙燃稱性”分布(2)胸糧線光繡或稻厚，連續(xù)性定整，滑動(dòng)正?；蛄魷p磬；(5無(wú)胸整積液，或大量胸腔醒出液放葉受壓-梨均勻的組織樣回聲(1)雙肺B線分布不均勻。不對(duì)稱。(2)胸酸線不均勻或連續(xù)性不完整，滑動(dòng)減弱波消失網(wǎng)；(4)胸膜下小片我局灶性肺實(shí)變(5)嚴(yán)重者可見(jiàn)大葉性肺實(shí)型，內(nèi)作不均勻碎片征，支氣管狂等，件成不件少量胸整積液左心房壓及左心室充盈壓增高，件或不伴左與左心功巖無(wú)相關(guān)性：燃發(fā)肺源性心肺時(shí)可見(jiàn)右心書(shū)張，右心室收縮功能降數(shù)等下腔靜脈超聲特征吸時(shí)可見(jiàn)一室的基始率可呈蠟孺.塌陷獄態(tài)或正常隨熙；繼發(fā)靜源性心照3.3間質(zhì)性肺疾病(interstititallungdisease,ILD)/肺間質(zhì)纖維化超聲診斷ILD指以彌漫性肺泡炎性反應(yīng)及間質(zhì)纖維化為病理基礎(chǔ)，肺疾病反復(fù)慢性遷延和間質(zhì)纖維自我修復(fù)，形成不可逆性的肺組織重塑，肺間質(zhì)呈瘢痕性增厚，嚴(yán)重者或晚期可致肺間質(zhì)呈纖維化改變43-44。超聲征象及診斷建議：(1)B線：肺間質(zhì)病變多以B線為主，B線密集程度、累及范圍等與ILD病變程度相關(guān)。(2)特異性胸膜線：該病變可導(dǎo)致胸膜下間質(zhì)呈不均勻或瘢痕性結(jié)構(gòu)改變，超聲可見(jiàn)臟層胸膜下方彌漫的、不規(guī)則的顆粒狀強(qiáng)回聲，(3)輕癥ILD可表現(xiàn)為局部(早期以肺底常見(jiàn))B線，胸膜線不均勻；典型彌漫性肺間質(zhì)纖維化可表現(xiàn)為雙肺彌漫性B線及胸膜下間質(zhì)異常，B線數(shù)量和胸膜線特征與ILD嚴(yán)重程度相關(guān)，見(jiàn)圖4。注：A.結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(ILD);B.輕度ILD的胸膜線；C.重度彌漫性肺間質(zhì)纖維化的胸膜下間質(zhì)呈典型顆粒狀表現(xiàn)。圖4間質(zhì)性肺疾病及肺間質(zhì)纖維化超聲表現(xiàn)3.4氣胸超聲診斷氣胸指胸膜腔異常氣體填充[47]超聲征象及診斷建議：(1)胸膜后方彗星尾征、B線及肺實(shí)變，以及胸膜滑動(dòng)征、胸膜搏動(dòng)征、海岸征均為排除診斷氣胸的超聲征象[48-49,見(jiàn)圖5A。(2)肺點(diǎn)征和平流層征為氣胸的特異性征象。肺點(diǎn)征提示局限性氣胸，患側(cè)氣胸未完全將胸膜分離；單肺完全顯示平流層征及胸膜無(wú)滑動(dòng)(無(wú)肺點(diǎn)征)提示患側(cè)氣胸完全包裹肺組織，兩層胸膜完全分離，見(jiàn)圖5B。(3)肺超聲可定位引導(dǎo)穿刺，發(fā)現(xiàn)肺點(diǎn)征時(shí)，無(wú)胸膜滑動(dòng)征的一側(cè)(氣胸側(cè))為穿刺安全區(qū)；當(dāng)單側(cè)肺為完全平流層征時(shí)(該側(cè)均為安全區(qū)),選擇高位進(jìn)行穿刺引流20。(4)肺超聲無(wú)法對(duì)氣胸定量評(píng)估，僅能測(cè)量氣胸在胸壁的投射范圍，但無(wú)法確定其深度。注：A.M型超聲示心電圖R波后胸膜同頻搏動(dòng)，可排除氣胸；B.氣胸在M型超聲顯示為平流層征。圖5氣胸超聲表現(xiàn)3.5慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonary超聲診斷COPD是一種以小氣道慢性病變?yōu)榛A(chǔ)，以肺殘氣量增加、肺總量增加為特點(diǎn)的持續(xù)性氣流受限的慢性疾病。COPD急性加重期可出現(xiàn)喘憋、咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。超聲征象及診斷建議：(1)A線。COPD以肺氣腫為主要病理特點(diǎn)，無(wú)滲出性病變，雙肺以A線為主。與健康肺的區(qū)別在于，COPD患者由于肺容量過(guò)度膨脹和潮氣量減低，其肺—肝(或肺—脾)交界區(qū)較健康人位置更低，其胸膜滑動(dòng)征、窗簾征和膈肌移動(dòng)度較健康人更弱50。(2)B線或肺實(shí)變：肺部感染是COPD急性加重期主要誘發(fā)因素，可見(jiàn)局部B線或肺實(shí)變51,見(jiàn)圖6。合并感染交界區(qū)注：慢性阻塞性肺疾病(COPD)與正常肺均以A線為主。COPD的胸膜滑動(dòng)征和窗簾征均減弱，肺—肝交界區(qū)下移，急性加重期合并感染時(shí)可見(jiàn)局部B線。圖6慢性阻塞性肺疾病超聲表現(xiàn)3.6肺栓塞超聲診斷肺栓塞指各種栓子脫落致肺血管阻塞，以血栓常見(jiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難甚至休克等臨床表現(xiàn)。超聲征象及診斷建議：(1)A線。肺血管通路阻塞急性期無(wú)滲出性病變，雙肺以A線為(2)局部血管完全栓塞可引起其支配區(qū)域肺梗死，臨近胸膜的肺梗死灶(周圍型)表現(xiàn)為胸膜后方楔形不規(guī)則低回聲區(qū)，無(wú)血流信號(hào)，應(yīng)用超聲造影可與腫瘤、炎性病灶鑒別；遠(yuǎn)離胸膜的肺梗死灶無(wú)法經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)13。(3)肺栓塞通過(guò)短時(shí)間內(nèi)增加肺動(dòng)脈壓力(右心室后負(fù)荷)而引起肺源性心臟病，需結(jié)合心臟超聲，典型征象為右心室擴(kuò)張、右心室收縮功能降低且收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、左心室短軸“D字征”、肺動(dòng)脈頻譜異常等征象，并篩查下肢深靜脈有無(wú)血栓，綜合診斷[52-54]。3.7胸腔積液超聲診斷胸腔積液指壁層和臟層胸膜之間液體積聚，根據(jù)病因可分為漏出性(見(jiàn)于充血性心力衰竭、肝硬化等)和滲出性(見(jiàn)于肺及胸膜炎性病超聲征象及診斷建議：(1)典型征象。不規(guī)則的均勻無(wú)回聲，少量時(shí)僅局限性于肋間隙或肋膈角，大量時(shí)可致肺葉壓縮呈實(shí)性組織回聲[56-57,見(jiàn)圖7A、B。(2)特殊征象。滲出液可見(jiàn)積液內(nèi)渾濁的點(diǎn)狀回聲漂??；多個(gè)線狀回聲提示分隔形成；液氣胸可見(jiàn)積液內(nèi)不穩(wěn)定氣體強(qiáng)回聲，見(jiàn)圖7C。注：A.肋膈角少量胸腔積液，未壓縮肺組織；B.大量胸腔積液致肺組圖7胸腔積液超聲表現(xiàn)3.8急性呼吸困難肺超聲應(yīng)用流程面對(duì)床旁突發(fā)不明原因呼吸困難時(shí)，要求肺超聲檢查醫(yī)師對(duì)體位選擇、操作流程、征象解讀和診斷思路有著清晰的認(rèn)識(shí)，以便快速完成診斷與評(píng)估，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的診療決策。建議參考床旁危重呼吸困難的緊急肺超聲評(píng)估(assessmentofbedsidecritically圖8)。平件胎珠，用干或重兩息范圍，雙騙單發(fā)/修發(fā)滿讓性性族理78肺身姑實(shí)賣內(nèi)習(xí)四，本料4③科障后方率有虛湯向族開(kāi)纏化可能，童i造考庫(kù)用、溫果坊編維證、膜再動(dòng)征、換8%、肺工變。品防征，5態(tài)克氣管證、氣-a位嚴(yán)重胖患國(guó)道。章冠羊軒時(shí)煎赫彌性償性呼國(guó)圈監(jiān)整體診斷。4.1掃查區(qū)域描述壁上/下區(qū)和背部上/下區(qū)，如左側(cè)前胸壁上區(qū)可簡(jiǎn)寫(xiě)為L(zhǎng)1區(qū)、4.2胸膜線超聲描述胸膜線描述應(yīng)包含靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩部分42,601。(1)靜態(tài)征象：應(yīng)描述胸膜線外觀是否清晰光滑、有無(wú)增粗、連續(xù)性是否完整、兩層胸膜是否密閉等，還應(yīng)描述異常征象是局灶性或彌漫性，見(jiàn)圖9。需注意：由于胸膜較薄，超聲往往難以辨別是胸膜本身病變(胸膜結(jié)節(jié)、胸膜炎等)還是胸膜下間質(zhì)病變(肺間質(zhì)纖維化等)使其與胸膜線產(chǎn)生不均勻界面反射，因此建議使用“胸膜線”進(jìn)行描述。懷疑氣胸時(shí)應(yīng)囑患者屏氣，觀察有無(wú)胸膜搏動(dòng)征。4.3肺超聲描述散型(肺間質(zhì)病變)和融合型(肺間質(zhì)和肺泡均病變);各征象均需描述有無(wú)碎片征、動(dòng)態(tài)/靜態(tài)支氣管征等。(2)動(dòng)態(tài)征象：觀察呼吸時(shí)征象變化，A線應(yīng)結(jié)合胸膜運(yùn)動(dòng)觀察有無(wú)肺點(diǎn)征，M型超聲觀察有無(wú)平流層征；B線隨呼吸滑動(dòng)強(qiáng)弱與肺泡通氣有關(guān)，應(yīng)酌情記錄；肺實(shí)變隨吸氣發(fā)生氣—液往返征或動(dòng)態(tài)支氣管征提示肺炎[22、靜態(tài)支氣管征提示阻塞性肺不張，應(yīng)酌情記錄。4.4肺超聲診斷書(shū)寫(xiě)(1)明確診斷病例，應(yīng)報(bào)告“左側(cè)肺炎”、“符合心源性肺水腫超聲表現(xiàn)”、“右側(cè)氣胸”、“雙側(cè)胸腔積液”等。(2)未明確診斷，可使用“考慮”、“提示”等詞匯，如“雙肺多發(fā)局灶性B線伴胸膜線異常(雙肺滲出性病變，考慮肺炎)”、“左肺下葉實(shí)變伴靜態(tài)支氣管征(提示阻塞性肺不張)”等