2025頜骨骨髓炎診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在口腔頜面外科工作了15年的護士，我始終記得第一次參與頜骨骨髓炎患者護理時的震撼——那是一位50歲的農(nóng)民工大叔，左側(cè)面部腫脹如拳，皮膚破潰處不斷滲出膿性分泌物，他捂著腮幫說：“疼得整宿睡不著，半邊腦袋都跟著抽。”當時我就意識到，頜骨骨髓炎絕不是普通的“牙疼”，它是口腔頜面部最復(fù)雜的感染性疾病之一，涉及骨組織的化膿性炎癥，若治療不及時，可能引發(fā)敗血癥、病理性骨折甚至顱內(nèi)感染。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，急性頜骨骨髓炎的發(fā)病率有所下降，但慢性病例仍占多數(shù)，且常因患者早期忽視、基層診療不規(guī)范而延誤。2023年中華口腔醫(yī)學會統(tǒng)計顯示，頜骨骨髓炎患者從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的平均時間長達21天，30%的患者因反復(fù)感染導致頜面部畸形或功能障礙。作為護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成治療，更要在評估、干預(yù)、康復(fù)中扮演關(guān)鍵角色，幫助患者縮短病程、減少并發(fā)癥。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理頜骨骨髓炎的全流程管理，希望能為各位同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們收治了42歲的李女士。她主訴“左側(cè)面部腫痛伴流膿2月，加重1周”。追問病史：2月前左下后牙反復(fù)疼痛，自行服用“甲硝唑”后緩解，未就醫(yī)；1月前左下頜出現(xiàn)雞蛋大小包塊，局部皮溫高，在社區(qū)診所靜滴“頭孢”5天，腫脹稍消但未完全消退；近1周包塊破潰，每日滲出約5ml黃色黏稠膿液，伴發(fā)熱（最高38.9℃）、張口困難（僅能容1指）。查體：體溫38.5℃，左下頜角至耳垂下方皮膚紅腫，范圍約8cm×6cm，壓痛（+++），可見2處0.5cm×0.3cm瘺口，擠壓有膿性分泌物；口腔內(nèi)左下7殘冠，叩痛（++），松動Ⅱ度，前庭溝腫脹隆起；血常規(guī)：白細胞16.2×10?/L，中性粒細胞89%；CT顯示左下頜骨體部骨密度減低，可見蟲蝕樣破壞區(qū)，周圍軟組織腫脹伴液性暗區(qū)。病例介紹診斷：慢性下頜骨骨髓炎急性發(fā)作（左）；左下7根尖周炎。治療方案：①經(jīng)驗性使用頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑抗感染（待膿液培養(yǎng)+藥敏調(diào)整）；②局麻下左下7拔除+膿腫切開引流；③待感染控制后行病灶清除術(shù)（刮除死骨、肉芽組織）。這個病例很典型——牙源性感染未及時控制，導致骨髓炎由急性轉(zhuǎn)為慢性，又因身體抵抗力下降急性發(fā)作。李女士的經(jīng)歷讓我更深刻體會到：護理干預(yù)必須貫穿“防-治-康”全程。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，我們的評估不能僅停留在“腫不腫、疼不疼”，而是要像剝洋蔥一樣，從生理到心理逐層分析。健康史評估首先追溯感染源頭：李女士的病始于左下7殘冠（齲齒未治療發(fā)展為根尖周炎），這是頜骨骨髓炎最常見的病因（占80%以上）。我們需要詳細詢問：“牙疼多久了？有沒有過牙齦腫、臉腫？自己或在外院用過什么藥？”這些信息能幫助醫(yī)生判斷感染類型（需氧/厭氧混合感染多見）和耐藥可能。身體狀況評估局部癥狀：重點觀察腫脹范圍（是否波及咬肌、翼內(nèi)肌導致張口受限）、皮膚顏色（暗紅提示慢性）、瘺管情況（分泌物量、顏色、氣味，李女士的膿液黏稠有臭味，提示厭氧菌感染）、口腔內(nèi)病灶牙狀態(tài)（殘冠/殘根、松動度）。全身癥狀：監(jiān)測體溫（李女士入院時38.5℃，屬于中等熱，但需警惕持續(xù)高熱提示敗血癥）、有無寒戰(zhàn)（提示菌血癥）、食欲（李女士近1周進食減少，體重下降2kg）、精神狀態(tài)（她自述“頭暈乏力，晚上疼得睡不著”）。心理社會評估李女士是全職媽媽，丈夫在外打工，兩個孩子在讀小學。她反復(fù)說：“本來覺得牙疼不是大事，沒想到拖成這樣，現(xiàn)在又要花錢又耽誤帶孩子……”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要顧慮是治療費用、面部留疤（她指著瘺口說“會不會留個洞”）、能否恢復(fù)正常吃飯說話。通過系統(tǒng)評估，我們明確了李女士的護理重點：控制感染、緩解疼痛、改善營養(yǎng)、減輕焦慮，同時為后續(xù)手術(shù)和長期康復(fù)做準備。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與炎癥刺激骨膜、神經(jīng)及膿腫壓迫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左臉抽痛，夜間加重”，VAS評分7分（10分為劇痛），疼痛時皺眉、呻吟，影響睡眠。體溫過高與細菌感染導致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，白細胞及中性粒細胞升高，伴乏力、頭暈。焦慮與疾病反復(fù)、擔心預(yù)后及經(jīng)濟負擔有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“能不能治好”“得花多少錢”，睡眠質(zhì)量差。02依據(jù)：近1周進食量減少50%，體重下降2kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與疼痛導致進食減少、感染消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥：敗血癥、病理性骨折、瘺管長期不愈依據(jù)：感染未完全控制（膿液持續(xù)滲出），下頜骨存在骨破壞，患者未規(guī)范治療史。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要具體、可衡量。針對李女士，我們制定了“1周內(nèi)疼痛VAS≤3分、體溫降至正常、焦慮評分≤7分、每日攝入能量達基礎(chǔ)代謝80%”的短期目標，以及“住院期間無并發(fā)癥發(fā)生”的安全目標。急性疼痛管理措施：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在抗感染基礎(chǔ)上，予布洛芬緩釋膠囊（餐后30分鐘服用，避免胃刺激），觀察30分鐘后疼痛是否緩解（李女士首次用藥2小時后VAS降至5分）；②物理干預(yù)：腫脹早期（48小時內(nèi)）予冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷），李女士入院時已過急性期，改為50%硫酸鎂濕敷（溫敷，促進炎癥吸收），每日3次，每次20分鐘；③環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，拉窗簾減少強光刺激，指導其取半臥位（減輕面部充血）；④認知干預(yù)：教她“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度、誘因（她發(fā)現(xiàn)夜間平躺時更疼，調(diào)整為高枕臥位后緩解）。體溫過高護理措施：①每4小時監(jiān)測體溫（李女士入院前3天體溫波動在37.8-38.5℃，第4天降至37.2℃）；②物理降溫：體溫＞38.5℃時予溫水擦?。ū荛_面部腫脹區(qū)），冰袋置于頸部、腋窩（避免腹部）；③補充水分：鼓勵每日飲水1500-2000ml（李女士因張口困難，用吸管小口喝，我們準備了溫蜂蜜水，她更愿意喝）；④觀察熱型：李女士為弛張熱（體溫波動大），提示感染未完全控制，及時向醫(yī)生反饋。焦慮緩解措施：①建立信任：每天晨間護理時陪她聊5分鐘，從孩子的學習到家鄉(xiāng)的特產(chǎn)（她是湖南人，聊起辣椒炒肉眼睛亮了）；②信息支持：用簡單易懂的圖講解“骨髓炎怎么來的”（畫了牙齒-根尖-頜骨的感染路徑），“治療分幾步”（抗感染-引流-清灶），明確告訴她“瘺口愈合需要時間，但不會留大洞”；③社會支持：聯(lián)系她丈夫視頻通話，讓他表達“錢的事別擔心，我請假回來陪你”；④放松訓練：教她腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），睡前聽輕音樂（她選了《瀏陽河》）。3天后，她的焦慮評分降至9分，能主動詢問“今天膿液少了嗎”。營養(yǎng)支持措施：①飲食指導：根據(jù)張口度（僅容1指），選擇流質(zhì)-半流質(zhì)過渡（入院第1天用吸管喝魚湯、豆?jié){，第3天能吃雞蛋羹、爛面條）；②營養(yǎng)補充：經(jīng)口攝入不足部分，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d，分次口服；③口味調(diào)整：李女士喜歡酸辣，我們在允許范圍內(nèi)加少量番茄汁、醋（避免過燙刺激）；④監(jiān)測指標：每日記錄進食量，3天后她能吃完2兩爛面條+200ml魚湯，前白蛋白升至205mg/L。并發(fā)癥預(yù)防措施：①敗血癥觀察：每2小時監(jiān)測血壓、心率（李女士入院時心率98次/分，血壓120/75mmHg，無下降趨勢），觀察有無皮膚瘀斑、意識改變（她始終清醒）；②病理性骨折預(yù)防：囑其避免大張口（打哈欠時用手托下頜）、勿咀嚼硬物（用對側(cè)牙齒輕咬）；③瘺管護理：用生理鹽水+3%雙氧水交替沖洗（無菌棉簽輕拭，避免暴力擠壓），每日2次，保持敷料干燥（李女士的瘺口3天后滲出減少，5天結(jié)痂）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理頜骨骨髓炎的并發(fā)癥如同“不定時炸彈”，需要我們眼觀六路、耳聽八方。敗血癥這是最危險的并發(fā)癥，常見于感染控制不佳或免疫力低下患者。觀察要點：①體溫驟升（＞39℃）或驟降（＜36℃）；②心率＞100次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；③皮膚濕冷、意識模糊（如李女士出現(xiàn)“怎么叫都反應(yīng)慢”）。護理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合抽血做血培養(yǎng)，建立雙靜脈通道（一路抗感染，一路補液升壓），記錄24小時尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。病理性骨折下頜骨因骨破壞變脆，輕微外力（如大張口、咀嚼硬食）即可骨折。觀察要點：①突發(fā)劇烈疼痛；②下頜運動異常（偏斜、咬合錯亂）；③局部腫脹加重。護理關(guān)鍵：提前告知患者“像保護易碎品一樣護著下巴”，避免張大口打哈欠（教她用手托?。?，進食軟食；若發(fā)生骨折，需頜間固定，指導患者用吸管進食，加強口腔清潔（用沖牙器避開固定區(qū)域）。瘺管長期不愈多因死骨未清除或引流不暢導致。觀察要點：瘺口反復(fù)滲液，周圍皮膚紅腫，分泌物有臭味。護理關(guān)鍵：配合醫(yī)生行瘺管造影（明確是否與骨腔相通），定期換藥時注意探查瘺管深度（李女士的瘺管深約2cm，換藥時用碘仿紗條填塞，促進肉芽生長）；若3周未愈合，需提醒醫(yī)生考慮手術(shù)清創(chuàng)。07健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護士，我以后可不敢再拖了，你再跟我說說要注意啥？”健康教育不是照本宣科，而是用患者能記住的話，把關(guān)鍵信息“種”進心里。疾病認知用比喻講清危害：“頜骨就像房子的鋼筋，骨髓炎是鋼筋生銹了，不及時修，房子會塌（骨折）。牙疼不是小事，尤其是腫到臉、發(fā)燒了，必須趕緊看?！庇盟幹笇娬{(diào)“抗生素要吃夠療程”：“您現(xiàn)在回家還要吃2周頭孢，不能疼一輕就停藥，不然細菌會‘卷土重來’?！碧嵝延^察藥物反應(yīng)：“如果身上起疹子、拉肚子，馬上停藥聯(lián)系我們?！笨谇恍l(wèi)生示范正確刷牙（用軟毛牙刷，避開手術(shù)區(qū)，李女士的手術(shù)區(qū)在左下，教她用右側(cè)牙刷輕刷），推薦含氯己定的漱口水（餐后、睡前各1次，含漱30秒），告訴她“口水多咽下去，別用力吐，避免傷口出血”。生活方式飲食：“3個月內(nèi)別吃硬的（堅果、脆骨）、韌的（牛肉干），多吃豆腐、雞蛋、魚肉。”運動：“別做劇烈運動（跑步、跳繩），可以散步，避免下巴被撞到?！睆?fù)診計劃“術(shù)后2周來拆縫線，1個月復(fù)查CT看骨修復(fù)情況，有這些情況馬上來：臉又腫了、發(fā)燒、瘺口又流膿?！苯o她一張“復(fù)診提醒卡”，上面畫了重點符號，她笑著說：“我貼冰箱上，每天看?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護理過程，我最深的體會是：頜骨骨髓炎的管理是“醫(yī)生-護士-患者”的三角同盟——醫(yī)生負責“治病”，護士負責“治人”，患者負責“治心”。從她入院時的焦慮絕望，到出院時笑著說“終于能啃蘋果了