一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭換藥室透出的暖光，我想起上周科里新入職的小吳護(hù)士給帶狀皰疹患者換藥時(shí)，因?yàn)槭址ㄟ^(guò)重導(dǎo)致患者疼得直掉眼淚。那一刻我突然意識(shí)到：皮膚病護(hù)理遠(yuǎn)不是“涂藥、包扎”這么簡(jiǎn)單——它需要精準(zhǔn)的評(píng)估、細(xì)膩的操作、共情的溝通，更需要一套科學(xué)的培訓(xùn)體系和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)托底。2025年，隨著皮膚疾病譜的變化（如大皰性疾病、重癥藥疹、銀屑病等慢性復(fù)雜性皮膚病發(fā)病率上升），以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)“專業(yè)化+人性化”的雙重需求，我們科室在院部支持下啟動(dòng)了“皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)-實(shí)踐-評(píng)價(jià)”閉環(huán)項(xiàng)目。今天的查房，我們以一例大皰性類天皰瘡患者為切入點(diǎn)，既是對(duì)前期培訓(xùn)成果的檢驗(yàn)，也是探討如何將“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”嵌入日常臨床的一次實(shí)踐。02病例介紹病例介紹先向大家介紹今天的主角——78歲的張爺爺。這是我管了23天的老患者，第一次見(jiàn)他時(shí)，他蜷縮在輪椅上，老伴攥著他的手直抹眼淚：“大夫，他身上的泡破了就沒(méi)好過(guò)，疼得整宿睡不著……”主訴：全身反復(fù)水皰、糜爛伴疼痛2月，加重1周?，F(xiàn)病史：2月前無(wú)誘因胸背部出現(xiàn)黃豆大小緊張性水皰，自行挑破后糜爛面擴(kuò)大，外院診斷“大皰性類天皰瘡”，予潑尼松60mg/d口服，癥狀緩解后自行減藥至30mg/d，1周前四肢、軀干新發(fā)大量水皰，部分融合成10cm×15cm的糜爛面，滲液明顯，疼痛評(píng)分（NRS）7分。輔助檢查：DIF示IgG、C3沿表皮基底膜帶線狀沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；白蛋白32g/L。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后予甲潑尼龍40mg/d（相當(dāng)于潑尼松50mg）、靜脈丙種球蛋白20g/d×5d沖擊治療，輔以頭孢呋辛預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后予高蛋白飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“要做好皮膚病護(hù)理，第一步是‘看’透患者?！睅Ы汤蠋煹脑捴两裨诙吇仨?。我們對(duì)張爺爺?shù)脑u(píng)估分三部分展開(kāi)：身體評(píng)估生命體征：T37.8℃（低熱），P92次/分（稍快），R20次/分，BP135/85mmHg；系統(tǒng)檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心音有力，律齊；腹軟無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫；疼痛評(píng)估：靜息時(shí)NRS4分，換藥時(shí)可達(dá)8分；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：BMI19.2（偏瘦），握力測(cè)試提示肌肉量減少。02010304心理社會(huì)評(píng)估“奶奶，爺爺最近情緒怎么樣？”我蹲在張奶奶身邊輕聲問(wèn)。她抹著眼淚說(shuō)：“他總說(shuō)‘活著遭罪’，晚上疼得直哼哼，又怕影響我們睡覺(jué)，咬著牙忍著……”評(píng)估顯示：患者SAS焦慮量表得分52分（輕度焦慮），主要因疼痛控制不佳、創(chuàng)面愈合慢產(chǎn)生無(wú)助感；家庭支持系統(tǒng)良好，子女輪流陪護(hù)，但缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)。皮膚?？圃u(píng)估這是最關(guān)鍵的部分。我戴著無(wú)菌手套，輕輕掀起張爺爺?shù)牟√?hào)服——分布：軀干（前胸、后背）、四肢伸側(cè)（雙上肢前臂、雙下肢大腿）為主，呈對(duì)稱性；形態(tài)：軀干可見(jiàn)3處10cm×12cm、2處8cm×10cm糜爛面，邊緣見(jiàn)散在黃豆至核桃大小緊張性水皰（尼氏征陰性）；四肢以點(diǎn)狀糜爛為主，部分融合成片狀；滲出：軀干糜爛面滲液呈淡黃色，量約5ml/24h（按敷料滲透面積估算）；四肢滲液較少；周圍皮膚：糜爛面周圍皮膚紅腫（+），皮溫稍高，無(wú)明顯異味；黏膜：口腔、外陰黏膜未見(jiàn)累及（大皰性類天皰瘡黏膜受累率約10%，此點(diǎn)需持續(xù)觀察）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛有關(guān)（依據(jù)：全身多處糜爛面，最大直徑12cm，滲液持續(xù)）；2急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4-8分，夜間痛醒3次/晚）；3焦慮：與疼痛反復(fù)、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，主訴“擔(dān)心好不了”）；4有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、激素/免疫抑制劑使用有關(guān)（依據(jù)：WBC升高，糜爛面滲液，激素用量大）；5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛影響進(jìn)食、蛋白質(zhì)經(jīng)創(chuàng)面丟失有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，BMI19.2）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理不是‘做了什么’，而是‘做好了什么’?！边@是護(hù)士長(zhǎng)常說(shuō)的話。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了可量化的目標(biāo)，并在護(hù)理培訓(xùn)中重點(diǎn)強(qiáng)化了操作細(xì)節(jié)。皮膚完整性受損目標(biāo)：入院2周內(nèi)，糜爛面滲液減少50%，邊緣出現(xiàn)新生上皮；4周內(nèi)最大糜爛面縮小至5cm×5cm。措施：創(chuàng)面處理：采用“階梯式換藥”（培訓(xùn)重點(diǎn)）——滲液多的軀干糜爛面用藻酸鹽敷料（吸收滲液+維持濕性環(huán)境），外層覆蓋泡沫敷料加壓固定；四肢滲液少的創(chuàng)面用銀離子敷料（抗菌）+硅膠泡沫貼（減少摩擦）；水皰處理：直徑＜1cm的水皰保留（自行吸收），＞1cm的低位穿刺抽液（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“低位進(jìn)針，保留皰壁”），操作前用溫鹽水棉球輕拭周圍皮膚（避免酒精刺激）。體位管理：每2小時(shí)協(xié)助翻身（培訓(xùn)時(shí)用模擬人練習(xí)“軸線翻身法”），骶尾部、踝部墊軟枕，避免糜爛面受壓；臥床時(shí)抬高雙下肢15，促進(jìn)靜脈回流，減少創(chuàng)面水腫。急性疼痛目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛NRS≤3分，換藥時(shí)≤6分；1周內(nèi)夜間痛醒次數(shù)≤1次/晚。措施：藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通后，予加巴噴丁300mgtid（抗神經(jīng)病理性疼痛），換藥前30分鐘口服布洛芬600mg（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“按時(shí)給藥優(yōu)于按需給藥”）；非藥物干預(yù)：換藥時(shí)播放患者喜歡的戲曲（張爺爺愛(ài)聽(tīng)《空城計(jì)》），用溫毛巾熱敷創(chuàng)面周圍皮膚（40℃，5分鐘），分散注意力；指導(dǎo)張奶奶按摩患者未受累的手部（“奶奶，您這樣揉虎口，能幫他放松”）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖片+通俗語(yǔ)言講解“大皰性類天皰瘡是自身免疫病，激素需要規(guī)律使用”（培訓(xùn)時(shí)要求“避免說(shuō)‘專業(yè)術(shù)語(yǔ)’，用‘身體里的防御系統(tǒng)出錯(cuò)了’代替”）；情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)陪張爺爺聊5分鐘（“爺爺，昨天您孫子視頻說(shuō)給您帶了愛(ài)吃的芝麻餅？”），鼓勵(lì)他記錄“疼痛日記”（畫(huà)笑臉表示舒服，哭臉表示難受），讓他感覺(jué)“自己能掌控病情”。感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)創(chuàng)面化膿、無(wú)發(fā)熱＞38.5℃，血WBC≤10×15?/L。措施：環(huán)境管理：將張爺爺安置在單人間，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制陪護(hù)人數(shù)（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“家屬手衛(wèi)生比消毒更重要”，門(mén)口備速干手消液）；創(chuàng)面觀察：每班觀察糜爛面顏色（正常應(yīng)為淡紅色，若變灰暗提示感染）、氣味（正常無(wú)異味，若有腐臭味提示感染），及時(shí)留取滲液培養(yǎng)（培訓(xùn)時(shí)練習(xí)“無(wú)菌采樣法”）；用藥護(hù)理：甲潑尼龍餐后30分鐘服用（減少胃腸道刺激），觀察口腔黏膜（有無(wú)白色膜狀物，警惕真菌感染）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（按60kg計(jì)算，≥72g）。措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定食譜（早餐：雞蛋2個(gè)+牛奶200ml；午餐：清蒸魚(yú)150g+豆腐100g；晚餐：瘦肉粥1碗+蒸蛋1個(gè)），培訓(xùn)時(shí)要求護(hù)士“會(huì)算食物蛋白量”（比如1個(gè)雞蛋約含6g蛋白質(zhì)）；口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：餐后30分鐘服用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素），每次1袋（含蛋白質(zhì)15g），用40℃溫水沖調(diào)（避免破壞營(yíng)養(yǎng)成分）；監(jiān)測(cè)：每周測(cè)前白蛋白（比白蛋白更敏感），記錄24小時(shí)進(jìn)食量（“爺爺，今天的魚(yú)吃了多少？我?guī)湍浽诒咀由稀保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“皮膚病護(hù)理的難點(diǎn)，在于‘防患于未然’?！庇浀玫谝淮胃魅尾榉繒r(shí)，他指著患者骶尾部說(shuō)：“這里要是壓出潰瘍，創(chuàng)面會(huì)像滾雪球一樣變大?！蔽覀冡槍?duì)張爺爺?shù)那闆r，重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染表現(xiàn)：糜爛面紅腫加重、滲液變渾濁或膿性、異味明顯、體溫＞38.5℃、血WBC＞15×10?/L。護(hù)理：立即留取滲液做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)“不要等結(jié)果出來(lái)再處理，先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素”）；加強(qiáng)換藥頻率（從每日1次改為每8小時(shí)1次），用0.9%氯化鈉+慶大霉素16萬(wàn)U沖洗創(chuàng)面（注意濃度，避免耳腎毒性）。激素相關(guān)并發(fā)癥張爺爺用甲潑尼龍40mg/d（相當(dāng)于潑尼松50mg），屬于中劑量，需警惕：血糖升高：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（培訓(xùn)時(shí)教護(hù)士“快速血糖儀的正確使用”），若＞11.1mmol/L，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整激素或加用胰島素；骨質(zhì)疏松：指導(dǎo)口服碳酸鈣D3片（0.6gqd），鼓勵(lì)每天曬太陽(yáng)30分鐘（避開(kāi)10:00-16:00的強(qiáng)紫外線）；胃腸道潰瘍：觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血），詢問(wèn)有無(wú)反酸、上腹痛，必要時(shí)加用奧美拉唑20mgqd。深靜脈血栓（DVT）張爺爺活動(dòng)減少、白蛋白低（高凝狀態(tài)），是DVT高危人群。護(hù)理：每日做雙下肢氣壓治療2次（每次30分鐘），指導(dǎo)家屬幫他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，10次/組，3組/天）；觀察雙下肢周徑（髕骨下15cm處），若差異＞2cm，立即報(bào)告醫(yī)生。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期護(hù)理的起點(diǎn)?！苯o張爺爺做健康教育時(shí)，我特意把內(nèi)容印成“小卡片”，用大字+圖標(biāo)標(biāo)注重點(diǎn)：用藥指導(dǎo)激素：“必須按醫(yī)生說(shuō)的量吃，不能自己減！”（用紅筆圈出“每日8點(diǎn)早餐后服用”）；1外用藥：“夫西地酸乳膏涂在糜爛面，一天2次；尿素維E乳膏涂在正常皮膚，保濕用”（演示“指尖單位”：1個(gè)指尖單位約0.5g，覆蓋手掌大小面積）；2復(fù)查：“2周后查血常規(guī)、肝腎功能、血糖，1個(gè)月后復(fù)查抗BP180抗體”（在日歷上圈出日期）。3皮膚護(hù)理技巧洗澡：“用37℃溫水，不用肥皂，用清水沖10分鐘就行”（演示“用軟毛巾輕拍吸干水分，不能擦”）；01衣物：“穿純棉、寬松的，新衣服要洗過(guò)再穿”（展示樣品：淺灰色棉T恤）；02修剪指甲：“用圓頭剪刀，每周剪1次，奶奶幫他剪的時(shí)候，燈光要亮”（現(xiàn)場(chǎng)示范）。03復(fù)診信號(hào)“如果出現(xiàn)這些情況，馬上來(lái)醫(yī)院！”——?jiǎng)?chuàng)面突然變大、滲液變膿、發(fā)燒、肚子痛、黑便、腿疼（用熒光筆標(biāo)出）。最后，我握著張爺爺?shù)氖终f(shuō)：“爺爺，您看今天換藥時(shí)您都沒(méi)皺眉了，這說(shuō)明咱們的護(hù)理有效果！回家后有任何問(wèn)題，隨時(shí)打護(hù)士站電話，我們24小時(shí)都在。”他眼眶泛紅：“姑娘，謝謝你們，我有信心了?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，看著張爺爺?shù)膭?chuàng)面一天天縮?。ń裉鞊Q藥時(shí)已經(jīng)能看到淡粉色的新生上皮），我更深切體會(huì)到：皮膚護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——培訓(xùn)教會(huì)我們?cè)u(píng)估、操作、觀察的“技術(shù)”，而質(zhì)量評(píng)價(jià)（我們用了“創(chuàng)面愈合率”“疼痛控制達(dá)標(biāo)率”“患者滿意度”3