急性腦缺血卒中取栓進(jìn)展2026腦卒中是嚴(yán)重危害人類身心健康的主要疾病，缺血性腦卒中占比達(dá)80%,有高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率與死亡率等特點(diǎn)。大血管閉塞(LVO)引發(fā)的急性缺血性腦卒中，起病急、病情重、預(yù)后差，死亡率達(dá)15.3%~40.0%。本文主要介紹急性缺血性腦卒中動(dòng)脈取栓治療新觀點(diǎn)。急性LVO的影像學(xué)評(píng)估價(jià)急性缺血性腦卒中早期缺血性改變，屬加臨床與研究。前循環(huán)ASPECTS借助非強(qiáng)化CT平掃，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為10個(gè)亞區(qū)定量評(píng)估，滿分10分，每累及一個(gè)區(qū)域減1分。ASPECTS>7分提示患者3個(gè)月后有望獨(dú)立生活，≤7分則預(yù)后較差。過(guò)頭顱CT灌注成像，以CBF小于正常值30%為臨界值評(píng)估梗死核心體積，用Tmax>6s評(píng)估缺血半暗帶。RAPID軟件可對(duì)CTP圖像后側(cè)支代償評(píng)估：常采用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì) 臨床試驗(yàn)中，再灌注程度多依據(jù)改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)判定。梗死核心大小。此外，腦橋-中腦指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)也漸用于臨床與科研，該指數(shù)是評(píng)價(jià)后循環(huán)梗死所致不可逆性缺血的半定量方法，評(píng)分范圍0~8Meta分析表明，對(duì)有血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證的患者，盡早機(jī)械取栓可改善臨床預(yù)后。合理的顱腦影像學(xué)檢查作用重大，能快速判斷LVO部位、評(píng)估側(cè)支循環(huán)、識(shí)別梗死核心與缺血半暗帶，短標(biāo)人群，排除顱內(nèi)出血及占位等病變。所以，初篩為證實(shí)了影像學(xué)評(píng)估在延長(zhǎng)機(jī)械取栓時(shí)間窗及判存在側(cè)支血流的前循環(huán)LVO患者，發(fā)病后或距最后正常時(shí)間6-24者良好功能預(yù)后影響無(wú)顯著差異，部分患者臨床獲益更顯著,為簡(jiǎn)化術(shù)前發(fā)病超過(guò)24小時(shí)的取栓研究：對(duì)于發(fā)病超24小時(shí)的超晚時(shí)間窗患者，超24小時(shí)的前循環(huán)IVO患者接受急診治療安全有效，提示經(jīng)合適影像前循環(huán)LVO的橋接治療阿替普酶靜脈溶栓橋接治療：早期前循環(huán)LVO取栓研究多采用靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓。機(jī)械取栓前用阿替普酶靜脈溶栓可早期再灌注缺血區(qū)域、端血管大血栓，靜脈溶栓可能誘發(fā)靶血栓破療仍是急診再灌注首選。不過(guò)，除中國(guó)2項(xiàng)研究及DIRECT-SAFE亞組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率更高，尤其是大梗死核動(dòng)力學(xué)特性優(yōu)化，半衰期延長(zhǎng)，單次靜脈注射給藥，無(wú)需靜脈點(diǎn)滴維持，廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中再灌注治療。EXTEND-IATN前循環(huán)LVO的反橋接治療HERMES的Meta分析顯示，71%患者機(jī)械取栓后成功再灌注，但僅27%患者90天時(shí)無(wú)殘疾。針對(duì)微循環(huán)再灌注受損，CHOICE研究探索反橋接治療，結(jié)果提示成功機(jī)械取栓后用阿安全性和有效性。針對(duì)約25%機(jī)械取術(shù)后復(fù)流患者，國(guó)外TECNO研究與EXTEND-AGNESTNK研究探索阿替普酶動(dòng)脈溶栓反橋接治療能否后循環(huán)LVO致急性缺血性腦卒中患者的功能預(yù)后，死亡率與藥物急診機(jī)械取栓治療適用的梗死核心體積上限是關(guān)鍵問(wèn)題。美國(guó)AHA/ASA《急性缺血性卒中早期管理指南(2019年版)》定義急診機(jī)械取栓梗死核心體積為ASPECTS≥6分，但對(duì)ASPECTS<6分或核心梗死體積大于70m3的大梗死核心患者未明確建議。除美國(guó)的TESLA研究外，其余5項(xiàng)研究提示機(jī)械取栓治療前循環(huán)大梗死核心患者可改善神經(jīng)功能預(yù)后，原因可能估方式，而TESLA研究?jī)H用非增強(qiáng)CT平掃，可能納入無(wú)缺血半暗帶LASTE研究納入ASPECTS為0-2分患者，證實(shí)機(jī)械取栓安全有效，為無(wú)上限梗死核心體積患者治療提供證據(jù)，但仍需更多研究驗(yàn)證。此外，RESCUE-JapanLIMIT研究與ANGLEASPECT研究提示機(jī)械取栓CT2研究提示早期神經(jīng)功能惡化與90天不良功能預(yù)后相關(guān)，這部分患未來(lái)重點(diǎn)。急性LVO合并原位顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)進(jìn)行機(jī)械取栓治療的安全性和有效性不明確。LVO合并ICAS定義有爭(zhēng)議，主要有取栓后存在>70%狹窄或>50%狹窄且存在灌注缺損或再閉塞傾向兩種方式。同時(shí)，LVO合并ICAS常位于主干，閉塞末端形態(tài)多為錐形，側(cè)支循環(huán)合并ICAS,再閉塞發(fā)生率高達(dá)69%,最佳急診取栓治療方式待進(jìn)一步目前對(duì)遠(yuǎn)端中等血管閉塞(DMVO)致急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治OPMOST、PLATO與ACAPULC既往LVO取栓研究多以NIHSS評(píng)分≥6分患者為對(duì)象，低NIHSS評(píng)分(<6分)患者是否獲益不明確。近期2項(xiàng)Meta分析以NIHSS評(píng)分<6分的前循環(huán)LVO患者為對(duì)象，未顯示急診取栓治療優(yōu)于內(nèi)科藥婦等特殊患者，血管內(nèi)介入治療對(duì)預(yù)后影響者行血管內(nèi)治療可行，LVO兒童患者早期血