血液病患者侵襲性真菌病微生物學(xué)診斷策略進(jìn)展2026侵襲性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者及造血干細(xì)胞移植(hematopoieticstemHSCT)受者面臨的重要生命威脅。由于疾病本身及化療、免疫抑制劑治往往病情隱匿、進(jìn)展迅速、病死率高。全球IFD疾病負(fù)擔(dān)評估數(shù)據(jù)顯示，血液病患者侵襲性曲霉病平均年發(fā)病27000例、死亡14000例，接受和未接受抗真菌治療患者的病死率分別高達(dá)45%和>95%,真菌感染歸因床治療策略的變化，血液病患者IFD病原譜發(fā)生了明顯變化。CAESAR研究顯示我國異基因HSCT后確診和臨床診斷IFD且病原學(xué)明的患者，2011年病原菌中曲霉占70.6%、念珠菌占27.5%[2];2021年病原菌多樣性顯著增加，其中念珠菌占37.3%、毛霉占27.1%、曲霉18.6%、耶氏肺孢子菌占13.6%[3]。在IFD病原學(xué)診斷方面，傳統(tǒng)的微生物學(xué)方法如顯微鏡檢查和真菌培養(yǎng)，尤其在活檢組織和無菌部位標(biāo)本的檢測上，是IFD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其敏感度低、周期長，難以滿足臨床早期診技術(shù)的興起及廣泛應(yīng)用，包括病原體單靶標(biāo)用策略和解讀也提出了新的臨床問題。2025年發(fā)布的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第七次修訂版)》[4在IFD一、血液病患者IFD微生物學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)展(一)IFD分子診斷技術(shù)的地位提升可檢測不能培養(yǎng)的真菌(如耶氏肺孢子菌),以及受抗真菌治療影響培養(yǎng)陰性的標(biāo)本[5]。在第七版的微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，分子診斷技術(shù)從早期的“研究工具”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭R床輔助診斷依據(jù)”。其中，IFD確診患者針吸或活檢組織及無菌部位標(biāo)本PCR可用于進(jìn)一步明確所感染病原真已有大量國內(nèi)外研究證實(shí)了PCR用于支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本檢測在IFD中的診斷價值。在2019年版歐洲癌癥研究與治療組織和真菌病研究組(EORTC/MSG)IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，曲霉特異性PCR被納入臨床診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括血漿、血清或全血連續(xù)2次及以上曲霉PCR陽性；或血漿、血清或全血至少1次曲霉PCR陽性，同時BALF至少1次曲霉PCR陽性[6]。我國研究數(shù)據(jù)顯示，對于血液病患者侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA),使用血和BALF進(jìn)行PCR診斷的敏感度分別為51.7%和83.0%,特異度分別為94.7%和93.4%[7]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，通過不同類型標(biāo)本PCR對毛霉病進(jìn)行診斷，BALF的敏感度最高，為97.5%,其次是血清、組織和全血，敏感度為81.6%~87.5%,血漿和石蠟包埋組織敏感度相對較低，分別為74.2%和73.0%;各類標(biāo)本的診斷特異度均在90%以上[8]。目前，標(biāo)真菌熒光PCR檢測試劑，主要覆蓋曲霉、耶氏肺孢子菌和隱球菌等。第二代測序(nextgenerationsequencing,NGS)技術(shù)近年來在病原高通量測序(targetednextgenerationsequencing,tNGS)通過多重成本更低。NGS通常用于3d內(nèi)患者常規(guī)病原學(xué)檢測陰性，經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳的情況[9,10]。由于血液病患者常常存在免疫損傷，是真菌感染，特別是少見真菌感染的高危人群，因情況，可以選擇覆蓋相應(yīng)感染類型病原譜的tNGS檢測組合(如呼吸道感染組合、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染組合等),部分tNGS組合還可以進(jìn)行臨床重要抗菌藥物耐藥基因檢測；但如果患者感染來源不明確，存在復(fù)雜感染、多重感染或急、危、重癥感染，以及tNGS結(jié)果陰性但仍懷疑感染時，建診斷敏感度為55.0%,其中粒細(xì)胞缺乏(簡稱粒缺)患者的敏感度顯著高于非粒缺患者，分別為71.9%和25.5%;BALFmNGS敏感度為59.6%,粒缺與非粒缺患者接近；血和BALF在粒缺和非粒缺患者的特異度均>92%[7]。此外，NGS檢測結(jié)果的臨床解讀具有高度的復(fù)雜性，必須與患者臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)特征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查等緊密結(jié)合[9,10,11]。因此，盡管在IFD病原學(xué)診斷方面，NGS技術(shù)較傳統(tǒng)微生物學(xué)技術(shù)在敏感性和檢測病原范圍等方面有顯著有待提高、標(biāo)準(zhǔn)化不足等現(xiàn)狀，因此第七版需要特別注意的是，耶氏肺孢子菌核酸檢測陽性(包括PCR和NGS),不能區(qū)分定植和感染[12,13],需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，以及(1,3)-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))、乳酸脫氫酶、顯微鏡檢查等實(shí)驗(yàn)近年來，數(shù)字PCR技術(shù)也逐漸進(jìn)入了病原學(xué)診斷的臨床應(yīng)用領(lǐng)域，其敏技術(shù)尚未納入本次診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新內(nèi)容，但診斷及病原載量監(jiān)測等方面的應(yīng)用[14],仍有較大的應(yīng)用前景。然受到患者抗真菌藥物暴露的影響。我國一B暴露≥7d的血液病IFD患者，其血標(biāo)本的曲霉PCR敏感度從57%降至38.6%,mNGS敏感度從64.5%降至31.8%,而BALF在PCR和要參考依據(jù)[7]。(二)傳統(tǒng)微生物學(xué)方法的優(yōu)化與再認(rèn)識傳統(tǒng)微生物學(xué)方法，包括標(biāo)本的直接鏡檢、組織病菌培養(yǎng)等，仍在IFD診斷中發(fā)揮不可替代的作用，是IFD確診和臨床診斷的重要依據(jù)[4]。臨床標(biāo)本的直接鏡檢能夠快速提示真菌感染，并通過形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行病原體種類鑒別，在一些除經(jīng)典的高分辨CT,新版標(biāo)準(zhǔn)中引入了高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTPA)、氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(FDG-PET/CT)評估等方面具有重要意義[4]。但由于影像學(xué)檢查雖然在部分IFD感染實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。例如，胸部CT空氣新月征是IPA特征性表現(xiàn)、反暈征在肺部霉菌(尤其是毛霉)感染中具有一定意義，可以為病原學(xué)診選擇更適宜真菌的培養(yǎng)基、培養(yǎng)溫度并延長培養(yǎng)抗原或核酸檢測等，從而提高IFD病原學(xué)診斷效能。傳統(tǒng)微生物檢查方法的自身技術(shù)優(yōu)化和與影像學(xué)檢(三)IFD血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn)在“血清學(xué)診斷”方面較上優(yōu)化，再次強(qiáng)調(diào)了BALF半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))在當(dāng)前血液病患者廣泛進(jìn)行抗真菌預(yù)防情況下的重要診斷價值。2019版EORTC/MSGIFD指南推薦了GM試驗(yàn)判斷閾值：(1)血清或BALF或腦脊液單次GM試驗(yàn)≥1.0;(2)血清GM試驗(yàn)≥0.7并且BALFGM試驗(yàn)≥0.8,作為侵襲性曲霉感染臨床診斷的微生物學(xué)證據(jù)[6]。但這一標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國自主研發(fā)的GM診斷試劑，以及是否適合我國血液病患者IFD診斷，G試驗(yàn)作為泛真菌(除外隱球菌和毛霉)感染生物標(biāo)志物，在第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn)中仍被納入了IFD臨床診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。盡管G試驗(yàn)的特異度受到患者基礎(chǔ)疾病、血液透析及白蛋白、球蛋監(jiān)測結(jié)果可用于指導(dǎo)侵襲性念珠菌病的抗感染治療[15]。此外，需注意劑盒的判斷閾值，也需要進(jìn)行更大樣本的中國人群(特別是基于血液病患者人群)的臨床研究。其作為隱球菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。該方法是目(一)從“分層診斷”到“組合送檢”有機(jī)結(jié)合，將血液病IFD診斷分為確診、臨床診斷、擬診和未確定四層。診斷策略上強(qiáng)調(diào)在患者臨床表現(xiàn)與免疫狀態(tài)診斷，從傳統(tǒng)微生物學(xué)、血清學(xué)方法入手，行IFD的綜合診斷。表1總結(jié)了新版血液病患者IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于確傳統(tǒng)微生物學(xué)診斷策略在診斷時間和敏感度上存在液病基礎(chǔ)的疑難和危重患者，傳統(tǒng)檢測結(jié)果速、準(zhǔn)確的診斷需求。新版血液病患者IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)中將分子診斷技術(shù)，如PCR和mNGS,納入微生物學(xué)診斷體系中，利用分子生物學(xué)檢測技術(shù)mNGS技術(shù)的引入，使得對難培養(yǎng)真菌或少見、罕見真菌病原體(如耶氏肺孢子菌、馬爾尼菲籃狀菌、東方伊蒙菌等)的檢測成為可能，同時兼顧對多病原混合感染的協(xié)同快速篩查，顯著拓展了病原學(xué)診斷的覆蓋范圍和探索深度[16]。組合式微生物學(xué)診斷方式對IFD診斷效能的提升，已獲多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[7,17]。例如，我國一項(xiàng)研究顯示，血液病患者聯(lián)合使用培養(yǎng)、鏡檢和毛霉特異性PCR技術(shù)，能將毛霉病診斷敏感度從使用單一技術(shù)的7.1%~76.9%提升到84.6%[17];在粒缺血液病患者中，聯(lián)合使用血標(biāo)本GM試驗(yàn)和mNGS,能將IPA診斷敏感度從單一使用mNGS的71.9%提升到77.1%;在非粒缺血液病患者中，聯(lián)合使用曲霉特異性PCR和GM試驗(yàn)，能將IPA診斷敏感度從單一使用PCR的47.3%提升到(二)診斷效率的提升甚至需要6~8周，而分子檢測僅需1至2d,部分核酸即時檢驗(yàn)(point-of-caretesting,POCT)技術(shù)甚至僅需不到1h即可完成從核酸提取到檢測報告全過程，極大提高了病原抗真菌藥物暴露的影響，從而減少了“擬診”及“未確定”病例的占比。到mNGS技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對上萬種病原體的無偏倚檢測，使病毒、細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、非典型病原體、寄生蟲等種類病原體得以多角度評估，示，結(jié)合分子診斷與傳統(tǒng)方法的多模式檢測的改善[7]。整體來看，多元化微生物診斷新技術(shù)的整合應(yīng)用，優(yōu)化了(三)精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)IFD微生物學(xué)診斷策略的演變，深刻體現(xiàn)了從且往往滯后，尤其對于血液病患者常常依靠經(jīng)療、個體化治療的需求。而傳統(tǒng)微生物學(xué)、血清應(yīng)用，提供了對病原體的精準(zhǔn)定性甚至定量信病原學(xué)的精準(zhǔn)診斷為后續(xù)的個體化治療奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。明確病原種類，甚至載量和耐藥性信息，使得臨床上抗真菌藥物的選擇和調(diào)整更加合理，提高治療效果和患者預(yù)后。同時，血清學(xué)、IFD診斷一直面臨諸多挑戰(zhàn)，特別是血液病患者，由于免疫功能低下，其感染往往進(jìn)展迅速且缺乏特征性臨床和影像方法如直接鏡檢、培養(yǎng)和組織病理學(xué)，與血MDT)協(xié)作至關(guān)重要。面對NGS等技術(shù)產(chǎn)生的復(fù)雜數(shù)據(jù)，由血液病、微生物學(xué)、影像學(xué)、