急性腦卒中治療機(jī)械取栓術(shù)2026大血管閉塞(LVO)一般是指顱內(nèi)較大血管發(fā)生閉塞，常見如大腦中動脈(MCA)或頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端(ICA)閉塞，此類閉塞多由較大血栓引發(fā)(見圖1)。在所有急性缺血性腦卒中患者中，約有三分之一存在大血管閉塞情況，這也是實施取栓術(shù)的指征。其余三分之二的缺血性腦卒中患者，其血管閉塞發(fā)生在更細(xì)小、更末梢的分支血管，這類情況對溶栓治療更為敏感，且通常超出了當(dāng)前所用導(dǎo)管器械的操作范何為取栓術(shù)?血管內(nèi)取栓術(shù)(EVT)是一種基于導(dǎo)管介入的治療手段，通過移除血栓，使閉塞血管再通。一旦臨床結(jié)合計算機(jī)斷層血管造影(CTA)確診為大血管閉塞，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與神經(jīng)介入醫(yī)師需共同評估，判斷該取栓術(shù)的治療時間窗較寬(自癥狀發(fā)作或最后正常時間起長達(dá)24小時),可與溶栓治療同時開展。即便存在大血管閉塞(LVO)且已計劃行取栓術(shù)，符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)的患者仍應(yīng)接受溶栓治療。不應(yīng)為評估溶栓效果而延遲取栓術(shù)。也就是說，符合條件的大血管閉塞患者應(yīng)接受溶栓治療，并即刻進(jìn)行血管內(nèi)介入治療(EVT);以阿替普酶為栓術(shù)成功率較高，但并不能確保手術(shù)一定成功。依據(jù)2018年美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布的《急性缺血性卒中管理指南》,若患者滿足以分0-1分(不過臨床實際操作存在差異，部分mRS評分更高的患者有時也會被納入);頸內(nèi)動脈(ICA)或大腦中動脈(MCA)段存在理想狀態(tài)下，于癥狀發(fā)作6小時內(nèi)啟動治療(表1)。對于未能嚴(yán)格癥狀發(fā)作6小時內(nèi)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在大腦中動脈(MCA)的M2或發(fā)病0-6小時發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療(E適應(yīng)癥閉塞年齡≥18歲腦中動脈第三段(M3段)閉或大腦后動脈閉塞發(fā)病6-24小時內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療(EVT)的適應(yīng)癥前改良Rankin量表(mRS)評分為間：6-24小時-通過CT或MRI年齡≥80歲，NIHSS評分≥10分十CTP顯示核心梗死體積<21ml年齡<80歲，NIHSS評分≥<31ml年齡<80歲，NIHSS評分≥20分+CTP顯示核心關(guān)鍵生理功能。在機(jī)械取栓的實際操作中，有一些后勤相關(guān)要點需予以重視。其一為醫(yī)療資源的可及性。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法開展機(jī)械取栓術(shù)，那么必須緊急將患者轉(zhuǎn)送至距離最近的、有能力實施該手術(shù)的綜合性卒中中心。起已超過6小時才前來就診，此時進(jìn)一步采用CT灌注成像(CTP)進(jìn)行檢查十分有益，這有助于明確缺血核心區(qū)和半暗帶的情況。簡而言之，對于那些核心梗死灶較小且半暗帶面積較大的患者，往往是該目前，若患者CT檢查顯示存在明確缺血區(qū)域(位于閉塞血管的下游，且該缺血區(qū)域可解釋患者癥狀),且CT灌注成像(CTP)結(jié)果不理想，這類患者通常無法從機(jī)械取栓術(shù)中獲益。這不僅是因為獲益有限，而且對于已確診卒中的患者而言，開通血管還可能引發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。不過，新的研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過審慎篩選的、影像學(xué)表現(xiàn)“不理想”的部分患者，仍有可能從機(jī)械取栓術(shù)中獲益?；€狀態(tài)下存在嚴(yán)重功能障礙的患者，從該手術(shù)中獲益的可能性較低。此外，血管遠(yuǎn)端 (如大腦中動脈M3段或大腦前動脈A1段)的血栓，普遍認(rèn)為由于位置過于偏遠(yuǎn)，現(xiàn)有設(shè)備難以觸及。機(jī)械取栓的操作原理是什么?機(jī)械取栓術(shù)是一種基于導(dǎo)管技術(shù)的手術(shù)，需將患者轉(zhuǎn)移至無菌的介入手術(shù)室。機(jī)械取栓術(shù)中，導(dǎo)管通常經(jīng)腹股溝處的股動脈進(jìn)入體內(nèi)。在這一操作過程中，導(dǎo)管經(jīng)主動脈弓，沿頸動脈或椎動脈上行，穿過血其操作方式為，將網(wǎng)狀“支架”置入血栓內(nèi)部，支架展開后會撐開動脈管壁從而捕獲血栓。隨后將支架回撤并取出，血栓也會隨之進(jìn)入更介入醫(yī)師會通過動脈注入造影劑，以此確認(rèn)血管是否完全再通。為成功清除血栓，可能需要多次嘗試，即進(jìn)行多次“操作通過”。另外一種手術(shù)方式則是不使用支架取栓器，而是直接對血栓進(jìn)行抽吸，具體介入醫(yī)師會與卒中神經(jīng)科醫(yī)師共同探討最為適宜的手術(shù)方式。在過去，癥狀發(fā)作后4.5小時這一嚴(yán)格的時間窗，一直是判定急性卒中患者是否適合接受治療的標(biāo)準(zhǔn)。隨著技術(shù)發(fā)展，借助先進(jìn)的灌注成像技術(shù)來判定延長時間窗內(nèi)患者是否適合接受血栓切除術(shù)，這一時間窗已從癥狀發(fā)作起延長至24小時，這標(biāo)志著治療理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。“MRCLEAN”是早期開展的機(jī)械取栓術(shù)試驗之一，該試驗招募的患者均為卒中癥狀發(fā)作6小時內(nèi)就診者。而后續(xù)開展的“DEFUSE3”和“DAWN”等試驗，則針對特定患者群體，將癥狀發(fā)作后的時間窗進(jìn)一步延長。研究結(jié)果表明，在延長的時間窗內(nèi)進(jìn)行治療，患者在功能恢復(fù)方面仍有顯著改善(詳見表1)。基于“DAWN”和“DEFUSE3”試驗結(jié)果，美國心臟協(xié)會(AHA)在2018年發(fā)布的指南中，對血管內(nèi)治療(EVT)提出了新的推薦意見。對于前循環(huán)(遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈或大腦中動脈)出現(xiàn)大血管閉塞(LVO)的患者，將最后已知正常(LKW)時間窗延長至24小時。盡管癥狀發(fā)作后盡快接受治療的患者，往往能取得更好的臨床療效，但上述試驗設(shè)定的神經(jīng)影像學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)，能夠篩選出一大批在癥狀發(fā)作后6-24小時內(nèi)就診的LVO患者。這些患者即便錯過了傳統(tǒng)時間窗，但由于腦組織尚未完全梗死，接受機(jī)械取栓術(shù)后仍可從中獲益?；颊弑憩F(xiàn)的多個方面決定了其是否能從機(jī)械取栓術(shù)中獲益，這些方面包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、艾伯塔卒中項目匹配情況。ASPECTS是一種10分制的評分體系，所涉及的解剖區(qū)域分布于大腦中動脈(MCA)供血區(qū)。在計算ASPECTS評分時，若這10個解剖區(qū)域中的任何一個出現(xiàn)早期缺血性改變，就相應(yīng)減去1分。分?jǐn)?shù)越低，表明梗死組織越多；評分為10分則意味著CT掃描結(jié)果完全正常。以往觀點認(rèn)為，早期梗死組織越多，患者從治療中獲益的可能性就越小。基于這一認(rèn)識，在大多數(shù)血管內(nèi)治療(EVT)試驗中，ASPECTS評分≤5分的大血管閉塞(LVO)患者被排除在外。然而，新的研究數(shù)據(jù)顯示，即使ASPECTS評分較低的患者，依然有可能從機(jī)械取栓術(shù)中獲益。另一個需要考量的重要因素，是受損組織的側(cè)支血流供應(yīng)情況。當(dāng)患者發(fā)生大血管閉塞(LVO)時，其下游組織仍能夠通過其他血管獲得血流灌注，這些血管稱為“側(cè)支循環(huán)血管”,所提供的血流即“側(cè)支血流”。側(cè)支循環(huán)血流的豐富程度很可能由個體的遺傳因素決定，而與生活方式或健康狀況并無關(guān)聯(lián)。我們可以將側(cè)支循環(huán)血管類比為高速公路某路段封閉時可供選擇的繞行路線。若側(cè)支循環(huán)豐富(如同有多條備用道路),那么血流(類比為車流量)便能夠持續(xù)流通；反之，若側(cè)支循環(huán)血管較少，血流灌注量就會降低，如同道路狹窄引發(fā)交通擁堵一般。因此，豐富的側(cè)支循環(huán)能夠在更長時間內(nèi)維持大血管閉塞下游的高危腦組織的活性，使其有更多機(jī)會得到救治；而側(cè)支循環(huán)缺乏的情況，則可能加速病情發(fā)展，導(dǎo)致腦組織發(fā)生不可逆的梗死。不出所料，在接受包括阿替普酶溶栓和機(jī)械取栓術(shù)等再灌注治療后，側(cè)支循環(huán)豐富的患者往往能夠取得更為理想的預(yù)缺血核心區(qū)指的是那些已經(jīng)遭受不可逆損傷的腦組織區(qū)域，即便恢復(fù)血管再通，該區(qū)域也難以從中獲益；而缺血半暗帶則是指局部腦組織雖處于缺血狀態(tài)(有相應(yīng)癥狀表現(xiàn)),其血流灌注量相較于正常腦組織明顯減少，但仍具備一定的生機(jī)與活力。缺血半暗帶是血管內(nèi)治療 (EVT)的關(guān)鍵靶點，通過相關(guān)治療可防止原本較小的缺血核心區(qū)進(jìn)或計算機(jī)斷層掃描(CT)技術(shù)開展灌注成像檢查，均能夠?qū)θ毖诵膮^(qū)與缺血半暗帶進(jìn)行評估?？紤]到實際應(yīng)用的可及性相對更高。研究表明，缺血核心區(qū)的腦血流量(CBF)通常低于正常水平的30%。當(dāng)缺血核心區(qū)與缺血半暗帶之間存在顯著差異 (即不匹配)時，意味著存在可挽救的腦組織，這類腦組織有望從機(jī)機(jī)械取栓的目標(biāo)在于恢復(fù)先前發(fā)生閉塞的血管的血流。在完成該手術(shù)這一評分采用的是腦梗死溶栓(TICI)量表(詳見表2)。理想狀態(tài)下，TICI評分為3分，意味著血管實現(xiàn)了完全再通。雖然再灌注是否成功與患者的預(yù)后密切相關(guān)，但在進(jìn)行機(jī)械取栓之前就已形成的“核心”性卒中情況，以及諸如患者年齡、基礎(chǔ)疾病等個體因素，同樣會對最終的預(yù)后效果產(chǎn)生影響。因此，詳細(xì)記錄TICI評分，并將其告知負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理該患者的其他醫(yī)療人員，這一點至關(guān)重要。表2腦梗死腦缺血情況的治療(TICI)量表0無再灌注現(xiàn)象1閉塞部位遠(yuǎn)端有血流通過，但下游分支未實現(xiàn)再灌注目標(biāo)動脈下游供血區(qū)域的再灌注范圍不足一半目標(biāo)動脈下游供血區(qū)域的再灌注范圍超過一半，但仍未達(dá)到完全再灌注近乎完全灌注，未見明顯血栓殘留，但造影劑排空存在延遲3目標(biāo)動脈下游供血區(qū)域?qū)崿F(xiàn)完全再灌注，包括遠(yuǎn)端血流速度較慢的分支血管內(nèi)治療(EVT)后，臨床醫(yī)師可依據(jù)腦梗死溶栓治療(TICI)評分或患者的其他因素(如患者初始血壓),設(shè)定特定的血壓控制目標(biāo)。有證據(jù)顯示，相較于治療后血壓較高的患者，血壓較低者可能預(yù)后更佳。然而，很難確定一個適用于所有情況的精確血壓目標(biāo)值。例如，大面積核心梗死的患者發(fā)生再灌注損傷(即因局部突然恢復(fù)血供對已梗死組織造成額外損害)的風(fēng)險較高，較低的血壓目標(biāo)可能對這類患者有益。另一方面，必須避免迅速、過度地降低血壓，否則可能導(dǎo)致預(yù)后惡化。對于血管成功再通且TICI評分較高的患者，尤其是接受溶栓治療的患者，將收縮壓控制在180mmHg以下是合理的。與所有侵入性手術(shù)相同，機(jī)械取栓術(shù)在圍手術(shù)期和術(shù)后均存在一定風(fēng)險與并發(fā)癥?；颊呖赡軐Φ庠煊皠┻^敏(過敏發(fā)生率為1%-12%),不過嚴(yán)重過敏反應(yīng)較為少見。造影劑誘發(fā)的腎病雖有可能發(fā)生，但相對并不常導(dǎo)管導(dǎo)絲引發(fā)的血管穿孔、顱內(nèi)出血、腦水腫，甚至死亡。在導(dǎo)管操作期間，血栓還有可能發(fā)生栓塞，阻塞下游較小血管，進(jìn)而加重卒中病情。此外，導(dǎo)管穿刺部位同樣可能出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血、血腫形成、假性動脈瘤或腹膜后出血等。出血情況一般可通過局部壓迫進(jìn)行控制，然而，對于更為復(fù)雜的并發(fā)癥，則可能需要采取手術(shù)治療。通過神經(jīng)及血管監(jiān)測進(jìn)行早期檢測，有助于及時發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓術(shù)后的并發(fā)癥。神經(jīng)血管檢查項目包括對穿刺部位的遠(yuǎn)端脈搏、血腫、出血或瘀斑情況進(jìn)行評估。術(shù)后最初2小時內(nèi)，應(yīng)每15分鐘進(jìn)行一次檢查；隨后6小時內(nèi)，每30分鐘檢查一次；之后的16小時，每小時檢查一次。此外，還需依據(jù)上述相同的時間安排，完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估及瞳孔檢查，并做好相應(yīng)記錄。臨床要點若患者符合以下條件，則可作為血管內(nèi)治療(EVT)的候選對象：卒中前改良Rankin量表(mRS)評分為0-1分；頸內(nèi)動脈(ICA)或大腦中動脈(MCA)M1段存在卒中量表(NIHSS)評分≥6分；阿爾伯塔卒中項目早期管閉塞(如大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)及基底動脈)且ASPECTS評分較低的患者，也可考慮行機(jī)包括臨床檢查結(jié)果、CT灌注成像(CTP)所顯示的核心梗目標(biāo)。腦梗死溶栓治療分級(TICI)評分用于評估顱內(nèi)血管再灌注的成功程度，其中TICI0級為最低級別，TICI3級為赫爾墨斯(Hermes)薈萃分析：該薈萃分析整合了五項機(jī)械取栓試驗的數(shù)據(jù)，分別為多中心隨機(jī)對照急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療試驗(MRCLEAN)、缺血性腦卒中緊急血管內(nèi)治療的隨機(jī)對照試驗(ESCAPE)、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的隨機(jī)對照試驗(REVASCAT)、血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(SWIFTPRIME)以及擴(kuò)展動脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中試驗(EXTENDIA)。研究選取癥狀發(fā)作12小時內(nèi)、存在近端大血管閉塞的患者，將其分為兩組，一組接受機(jī)械取栓術(shù)，另一組采用藥物治療。結(jié)果顯示，機(jī)械取栓術(shù)組在90天時功能獨立的患者比例為46%,而藥物治療組僅為27%。 且腦組織危險區(qū)(半暗帶)體積與梗死灶體積之比≥1.8這一條件。結(jié)果顯示，機(jī)械取栓術(shù)組患者在90天時功能獨立的比例達(dá)45%,而藥物治療組僅為17%。