慢性腎病患者的個性化CKD-MBD管理方案演講人01慢性腎病患者的個性化CKD-MBD管理方案慢性腎病患者的個性化CKD-MBD管理方案在臨床一線工作的十余年里，我見證了太多慢性腎臟?。–KD）患者因“沉默的并發(fā)癥”——CKD-MBD（慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常）而承受的痛苦。曾有位透析5年的老年患者，因長期未規(guī)范控制血磷，突發(fā)雙側(cè)股骨頸骨折，術(shù)后臥床半年，生活質(zhì)量驟降；也有年輕患者因繼發(fā)性甲旁亢未及時干預(yù)，出現(xiàn)難治性瘙癢、骨骼畸形，甚至影響心理健康。這些病例讓我深刻認(rèn)識到：CKD-MBD絕非“礦物質(zhì)指標(biāo)異?！边@么簡單，它是涉及骨代謝、血管鈣化、心血管事件的全身性紊亂，而個體化管理方案，是改善患者預(yù)后的唯一路徑。一、CKD-MBD的定義、核心機(jī)制及臨床危害：為何需要“個性化”？02CKD-MBD的概念與病理生理基礎(chǔ)CKD-MBD的概念與病理生理基礎(chǔ)CKD-MBD是指由于CKD導(dǎo)致的礦物質(zhì)和骨代謝異常的綜合征，其核心病理生理機(jī)制是腎功能進(jìn)行性下降引發(fā)的鈣磷穩(wěn)態(tài)失衡。當(dāng)腎小球濾過率（GFR）降至60ml/min以下時，腎臟活化維生素D的能力下降，腸道鈣吸收減少；同時，磷排泄障礙導(dǎo)致高磷血癥，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素（PTH）代償性分泌增加。長期高PTH、高磷、低維生素D狀態(tài)，不僅引發(fā)骨重塑異常（骨軟化、纖維性骨炎、骨硬化等），還會促進(jìn)血管鈣化（中膜鈣化、內(nèi)膜鈣化）和軟組織鈣化，最終導(dǎo)致心血管事件、骨折風(fēng)險顯著升高。值得注意的是，CKD-MBD的進(jìn)展與CKD分期密切相關(guān)：-CKDG1-G3期：以維生素D缺乏、繼發(fā)性甲旁亢早期為主；-CKDG4-G5期（非透析）：高磷血癥加劇，PTH持續(xù)升高，骨轉(zhuǎn)換速率加快；CKD-MBD的概念與病理生理基礎(chǔ)-透析期：磷清除不足、酸中毒、炎癥狀態(tài)等因素進(jìn)一步惡化鈣磷代謝，血管鈣化發(fā)生率可達(dá)50%以上。03CKD-MBD的臨床危害：從“骨痛”到“心血管死亡”CKD-MBD的臨床危害：從“骨痛”到“心血管死亡”CKD-MBD的危害是全身性、進(jìn)展性的，其核心靶器官包括骨骼、血管和心血管系統(tǒng)：1.骨骼系統(tǒng)損害：-高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。阂訮TH過度刺激導(dǎo)致的纖維性骨炎為主，表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形（如肋骨串珠、骨盆變形）、病理性骨折（常見于肋骨、股骨頸），甚至身高縮短；-低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。憾嘁娪陂L期透析患者，骨形成減少，骨礦化障礙，易發(fā)生骨軟化，骨折風(fēng)險顯著升高（是普通人群的4-10倍）；-混合性骨?。杭婢吒咿D(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)特征，臨床處理最為復(fù)雜。CKD-MBD的臨床危害：從“骨痛”到“心血管死亡”2.血管與心血管損害：-血管鈣化（尤其是冠狀動脈、主動脈鈣化）是CKD-MBD患者心血管事件（心肌梗死、心力衰竭、猝死）的獨立危險因素，透析患者心血管死亡風(fēng)險占全因死亡的40%-50%；-鈣化防御（鈣沉積在皮膚、血管周圍組織）可導(dǎo)致頑固性潰瘍、組織壞死，甚至截肢。3.其他系統(tǒng)影響：-瘙癢（與高PTH、鈣磷沉積有關(guān)）、貧血（與維生素D缺乏影響造血）、免疫功能紊亂等，進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量。04“個性化”管理的必然性：從“一刀切”到“量體裁衣”“個性化”管理的必然性：從“一刀切”到“量體裁衣”傳統(tǒng)CKD-MBD管理常陷入“指標(biāo)導(dǎo)向”的誤區(qū)，如單純將PTH、血鈣、血磷控制在“正常范圍”，卻忽視了患者的異質(zhì)性：-年齡差異：老年患者（>65歲）血管鈣化風(fēng)險高，需更嚴(yán)格控制血磷和鈣負(fù)荷；年輕患者（<30歲）骨代謝活躍，需警惕過度抑制PTH導(dǎo)致骨丟失；-病因差異：糖尿病腎病CKD患者更易出現(xiàn)血管鈣化，需優(yōu)先選擇無鈣磷結(jié)合劑；多囊腎病CKD患者骨密度可能正常，但仍需監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物；-治療方式差異：腹膜透析患者磷清除效率低于血液透析，飲食磷控制需更嚴(yán)格；腎移植患者術(shù)后免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）會加重骨丟失，需早期干預(yù)。因此，CKD-MBD管理的核心邏輯是：基于患者個體特征（分期、病因、合并癥、生活方式），通過精準(zhǔn)評估制定“一人一策”的干預(yù)方案，實現(xiàn)骨健康、心血管安全與生活質(zhì)量的平衡。32145精準(zhǔn)評估：個體化管理方案的“基石”個體化管理的第一步是“精準(zhǔn)評估”，需通過“實驗室指標(biāo)+影像學(xué)檢查+臨床評估”三維體系，全面評估患者骨代謝狀態(tài)、血管鈣化風(fēng)險及臨床癥狀。05實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”實驗室指標(biāo)是CKD-MBD評估的基礎(chǔ)，需根據(jù)CKD分期監(jiān)測頻率（表1），結(jié)合動態(tài)變化趨勢解讀。表1CKD-MBD實驗室監(jiān)測頻率建議（KDIGO指南）|CKD分期|血鈣、血磷、PTH|堿性磷酸酶（ALP）|維生素D（25(OH)D）||----------------|------------------|--------------------|---------------------||G1-G3a（eGFR≥45）|每年1次|每年1次（必要時）|每年1次（必要時）|實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”|G3b-G5（eGFR<45）|每3-6個月1次|每3-6個月1次|每3-6個月1次||透析期|每月1次|每3個月1次|每6個月1次|1.血鈣與血磷：-血鈣：需校正白蛋白（校正鈣=實測鈣+0.8×(40-白蛋白g/L)），目標(biāo)范圍：CKDG1-G3期2.10-2.37mmol/L，CKDG4-G5期及透析期2.10-2.37mmol/L（合并血管鈣化者建議≤2.20mmol/L）；-血磷：目標(biāo)范圍：CKDG1-G2期<1.13mmol/L，G3-G5期<1.77mmol/L，透析期<1.78mmol/L（KDIGO指南），但需根據(jù)患者耐受度個體化調(diào)整，避免過度限制飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良。實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”2.甲狀旁腺激素（PTH）：PTH是反映骨轉(zhuǎn)換速率的核心指標(biāo)，目標(biāo)范圍需結(jié)合CKD分期（表2）：-注意：PTH“正常范圍”不適用于CKD患者，過度抑制PTH（低于目標(biāo)下限）會增加低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病風(fēng)險；持續(xù)升高（高于目標(biāo)上限）則需警惕高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病或甲狀旁腺功能亢進(jìn)。表2CKD患者PTH目標(biāo)范圍|CKD分期|PTH目標(biāo)范圍（pg/ml）||----------------|------------------------||G1-G2期|15-70|實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”|G3a-G3b期|35-110||G4-G5期（非透析）|70-110||透析期|150-300（或基線值2-9倍）|3.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：-骨形成標(biāo)志物：骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、I型前膠原羧基端肽（P1NP），反映成骨細(xì)胞活性；-骨吸收標(biāo)志物：I型膠原羧基末端肽（CTX）、酒石酸抗酒石酸性磷酸酶（TRACP），反映破骨細(xì)胞活性。意義：當(dāng)PTH與骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物不一致時（如PTH升高但CTX正常），需鑒別是“骨抵抗”還是“檢測誤差”，指導(dǎo)治療調(diào)整（如活性維生素D劑量）。實驗室指標(biāo)：鈣磷代謝的核心“晴雨表”4.維生素D代謝產(chǎn)物：檢測25(OH)D（維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)），目標(biāo)≥30ng/ml（75nmol/L），不足（15-30ng/ml）需補(bǔ)充，缺乏（<15ng/ml）需積極補(bǔ)充。06影像學(xué)檢查：評估骨密度與血管鈣化影像學(xué)檢查：評估骨密度與血管鈣化實驗室指標(biāo)無法直接反映骨骼結(jié)構(gòu)和血管鈣化情況，影像學(xué)檢查是不可或缺的補(bǔ)充。1.骨密度檢測（BMD）：-方法：雙能X線吸收法（DXA），測量腰椎、股骨頸、橈骨骨密度（T值）；-解讀：T值＞-1.0SD為正常，-1.0~-2.5SD為骨量減少，<-2.5SD為骨質(zhì)疏松；-局限：DXA無法區(qū)分骨礦化質(zhì)量（如骨軟化時骨密度可能正常但骨強(qiáng)度低），需結(jié)合骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和臨床判斷。2.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物聯(lián)合影像學(xué)：-定量CT（QCT）：可測量三維骨密度，區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，更適合肥胖患者；-骨活檢：CKD-MBD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，僅用于疑難病例（如不明原因骨折、抗骨吸收治療無效者）。影像學(xué)檢查：評估骨密度與血管鈣化3.血管鈣化評估：-X線檢查：腹部側(cè)位片評估腹主動脈鈣化（AAC），手部正位片評估指動脈鈣化（CAC），簡單易行但半定量；-心臟CT：計算鈣化積分（Agatston評分），>400分提示重度鈣化，心血管事件風(fēng)險顯著升高；-超聲心動圖：評估心臟瓣膜鈣化（如主動脈瓣鈣化），尤其適用于造影劑禁忌者。07臨床評估：關(guān)注癥狀與生活質(zhì)量臨床評估：關(guān)注癥狀與生活質(zhì)量除了“硬指標(biāo)”，臨床評估同樣重要：01-癥狀評估：骨痛（部位、性質(zhì)、程度）、瘙癢（VAS評分）、肌肉無力（提示低鈣或骨軟化）；02-骨折風(fēng)險評估：FRAX工具（結(jié)合臨床危險因素計算10年骨折概率），DXA聯(lián)合FRAX可提高預(yù)測準(zhǔn)確性；03-生活質(zhì)量評估：KDQOL-36量表，包含生理、心理、社會功能等維度，反映疾病對患者整體生活的影響。04個體化干預(yù)策略：從“指標(biāo)控制”到“靶器官保護(hù)”基于精準(zhǔn)評估結(jié)果，需為患者制定“分階段、分類型、分目標(biāo)”的干預(yù)策略，涵蓋飲食、藥物、透析優(yōu)化及手術(shù)干預(yù)。08飲食管理：鈣磷平衡的“第一道防線”飲食管理：鈣磷平衡的“第一道防線”飲食調(diào)整是CKD-MBD管理的基礎(chǔ)，原則是“保證營養(yǎng)、控制磷攝入、維持鈣平衡”。磷控制：精準(zhǔn)而非“盲目低磷”-限制高磷食物：避免加工食品（含磷酸鹽添加劑）、堅果、全谷物、乳制品（CKDG4-G5期需限制），選擇低磷蛋白（如雞蛋清、魚肉，避免動物內(nèi)臟）；-烹飪技巧：大米、肉類水煮去湯（可去除30%-50%的磷），使用低磷鹽（鈉鉀鎂鈣鹽）；-目標(biāo)：透析患者每日磷攝入800-1000mg，非透析患者500-800mg，需結(jié)合血磷水平調(diào)整。鈣攝入：避免高鈣負(fù)荷-CKDG1-G3期：每日鈣攝入800-1000mg（正常飲食即可，避免額外補(bǔ)鈣）；-CKDG4-G5期及透析期：每日鈣攝入1000-1500mg（包括飲食、藥物、透析液鈣濃度），高鈣血癥者（>2.37mmol/L）需嚴(yán)格限制鈣攝入。蛋白質(zhì)攝入：兼顧營養(yǎng)與磷控制A-CKDG1-G3期：每日0.8-1.0g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）；B-CKDG4-G5期：每日0.6-0.8g/kg（需復(fù)方α-酮酸補(bǔ)充）；C-透析期：每日1.0-1.2g/kg（避免營養(yǎng)不良），選擇高生物價蛋白（如牛奶、雞蛋）。09藥物治療：針對不同環(huán)節(jié)的“精準(zhǔn)打擊”藥物治療：針對不同環(huán)節(jié)的“精準(zhǔn)打擊”藥物治療需根據(jù)患者異常指標(biāo)“靶向干預(yù)”，包括磷結(jié)合劑、活性維生素D、擬鈣劑等。高磷血癥的藥物治療磷結(jié)合劑是控制高磷血癥的核心，選擇需結(jié)合患者鈣負(fù)荷、血管鈣化狀態(tài)（表3）。表3常用磷結(jié)合劑的選擇與使用|藥物類型|代表藥物|適用人群|禁忌癥|注意事項||----------------|----------------|-----------------------------------|-------------------------|-----------------------------------||含鈣磷結(jié)合劑|碳酸鈣、醋酸鈣|血鈣正常、無嚴(yán)重血管鈣化者|高鈣血癥、甲狀旁腺亢進(jìn)|每日鈣攝入≤2000mg，避免長期大劑量|高磷血癥的藥物治療|非含鈣磷結(jié)合劑|碳酸司維拉姆|高鈣血癥、嚴(yán)重血管鈣化者|腸梗阻、低磷血癥|需隨餐服用，避免與維生素D同服||非含鈣磷結(jié)合劑|碳酸鑭|透析、難治性高磷血癥|妊娠、哺乳期|監(jiān)測血鑭水平（長期使用）||金屬離子結(jié)合劑|蔗糖鐵|合并鐵缺乏的高磷血癥（透析期）|鐵過載|靜脈使用，避免口服磷結(jié)合劑干擾|用藥原則：-小劑量起始，根據(jù)血磷水平調(diào)整劑量（如碳酸鈣初始500mg/次，每日3次，餐中嚼服）；-監(jiān)測血鈣、血磷（調(diào)整劑量后1-2周復(fù)查），避免過度糾正（血磷<0.81mmol/L會增加死亡風(fēng)險）。繼發(fā)性甲旁亢的藥物治療活性維生素D和擬鈣劑是治療甲旁亢的“黃金搭檔”，但需根據(jù)PTH水平、骨轉(zhuǎn)換類型選擇。（1）活性維生素D類似物：-適應(yīng)癥：PTH高于目標(biāo)上限、骨轉(zhuǎn)換增高（高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。?；-藥物選擇：骨化三醇（經(jīng)典活性維生素D）、度骨化醇（肝腎雙代謝，適用于肝功能不全者）、帕立骨化醇（維生素D類似物，抑制PTH作用強(qiáng)，升高血鈣風(fēng)險低）；-用法：小劑量起始（如骨化三醇0.25μg/d，睡前口服），根據(jù)PTH水平調(diào)整（每2-4周調(diào)整1次，最大劑量≤0.5μg/d）；-監(jiān)測：血鈣、血磷（用藥后1周內(nèi)復(fù)查），若血鈣>2.37mmol/L或血磷>1.78mmol/L，需減量或停用。繼發(fā)性甲旁亢的藥物治療

（2）擬鈣劑：-代表藥物：西那卡塞（鈣敏感受體激動劑，直接抑制PTH分泌）；-不良反應(yīng)：惡心、嘔吐，嚴(yán)重者需減量；監(jiān)測QT間期（避免與其他延長QT間期的藥物聯(lián)用）。-適應(yīng)癥：活性維生素D抵抗、嚴(yán)重甲旁亢（PTH>800pg/ml）、高鈣血癥；-用法：初始劑量25mg/d，餐后服用，根據(jù)PTH調(diào)整（最大劑量≤180mg/d）；繼發(fā)性甲旁亢的藥物治療-頑固性甲旁亢（PTH>1000pg/ml，藥物控制不佳）：考慮甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）。-重度甲旁亢（PTH>目標(biāo)上限2倍）：活性維生素D+擬鈣劑聯(lián)合；-中度甲旁亢（PTH在目標(biāo)上限1.5倍內(nèi)）：活性維生素D單藥；（3）聯(lián)合治療策略：骨病的藥物治療-高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。阂钥刂芇TH為主，避免過度抑制（骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物指導(dǎo)）；01-低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。和Ｓ没钚跃S生素D和擬鈣劑，補(bǔ)充鈣劑和維生素D（骨化三醇小劑量0.125μg/d，每周3次）；02-骨軟化：補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）和鈣劑，避免鋁中毒（避免含鋁磷結(jié)合劑）。03維生素D補(bǔ)充-25(OH)D缺乏（<15ng/ml）：口服骨化三醇0.25-0.5μg/d，或肌注維生素D2/D3（300000IU，每月1次，共3個月）；-25(OH)D不足（15-30ng/ml）：口服維生素D2/D31000-2000IU/d，維持血≥30ng/ml。10透析優(yōu)化：提高磷清除效率透析優(yōu)化：提高磷清除效率透析患者磷清除不足是高磷血癥的主要原因，需優(yōu)化透析方案：1.血液透析（HD）：-透析器選擇：高通量透析器（膜面積≥1.5m2，超濾系數(shù)≥20ml/hmmHg），可提高磷清除率（比低通量高20%-30%）；-透析頻率與時間：每周3次，每次4小時（延長透析時間可提高磷清除）；-血液流速：250-300ml/min（流速越高，磷清除越多，但需避免溶血）；-透析液磷濃度：采用低磷透析液（0.3-0.6mmol/L，常規(guī)為1.3mmol/L），減少磷向體內(nèi)轉(zhuǎn)移。透析優(yōu)化：提高磷清除效率BCA-腹膜功能監(jiān)測：避免腹膜超濾衰竭導(dǎo)致磷清除下降。-透析液選擇：含鈣透析液（1.25mmol/L或1.75mmol/L），根據(jù)血鈣調(diào)整；-透析方案：采用大劑量腹膜透析液（每日8-10L），增加夜間持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）提高磷清除；ACB2.腹膜透析（PD）：11甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）：頑固性甲旁亢的“終極手段”甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）：頑固性甲旁亢的“終極手段”當(dāng)藥物治療無效時，PTX是控制嚴(yán)重甲旁亢的有效方法，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和時機(jī)：1.適應(yīng)癥：-PTH>800pg/ml，伴高鈣血癥（>2.75mmol/L）或高磷血癥（>2.5mmol/L）；-頑固性瘙癢、骨痛、病理性骨折，藥物治療無效；-嚴(yán)重血管鈣化或鈣化防御。2.手術(shù)方式：-subtotalPTX（次全切除術(shù)）：切除3.5個甲狀旁腺，殘留0.5個自體移植；-totalPTX+前臂移植：切除所有甲狀旁腺，部分移植于前臂肌肉內(nèi)；-totalPTX無移植：適用于老年、預(yù)期壽命短者，避免術(shù)后低鈣危象。甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）：頑固性甲旁亢的“終極手段”3.術(shù)后管理：-低鈣血癥：術(shù)后1-3天易發(fā)生（骨饑餓綜合征），需靜脈補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣20-40mg/kgd），口服鈣劑（3-4g/d）和活性維生素D（骨化三醇0.5-1.0μg/d）；-骨重建：術(shù)后PTH驟降，骨轉(zhuǎn)換加速，需監(jiān)測骨痛、骨折風(fēng)險，避免過度補(bǔ)鈣導(dǎo)致軟組織鈣化。多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建CKD-MBD管理的“支持網(wǎng)絡(luò)”CKD-MBD管理涉及多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)，僅靠腎內(nèi)科醫(yī)生難以實現(xiàn)全面覆蓋，需建立“腎內(nèi)科-營養(yǎng)科-骨科-心血管科-內(nèi)分泌科-藥師”的多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式。12營養(yǎng)科：個體化飲食方案的“設(shè)計師”營養(yǎng)科：個體化飲食方案的“設(shè)計師”3241營養(yǎng)科醫(yī)生需結(jié)合患者CKD分期、營養(yǎng)狀況（SGA評分、白蛋白、前白蛋白）制定飲食方案：-老年患者：采用“軟質(zhì)低磷飲食”（如肉末粥、蒸蛋羹），避免咀嚼困難導(dǎo)致磷攝入不足。-營養(yǎng)不良患者：放寬磷限制（允許適量乳制品），補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸（0.1-0.2g/kgd）；-糖尿病腎病合并CKD-MBD：控制碳水化合物攝入（避免高磷主食如全麥面包），選擇低磷蔬菜（如白菜、蘿卜）；13骨科：骨健康與骨折風(fēng)險的“守護(hù)者”骨科：骨健康與骨折風(fēng)險的“守護(hù)者”3241骨科醫(yī)生參與骨密度監(jiān)測、骨折風(fēng)險評估及骨病治療：-骨畸形矯正：嚴(yán)重骨骼畸形（如O型腿、脊柱側(cè)彎）可考慮手術(shù)矯正，但需術(shù)前評估骨密度和出血風(fēng)險。-骨質(zhì)疏松患者：避免使用雙膦酸鹽（可能導(dǎo)致骨軟化），選擇特立帕肽（甲狀旁腺激素片段，促進(jìn)骨形成，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）；-骨折患者：根據(jù)骨轉(zhuǎn)換類型選擇固定方式（高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病易發(fā)生內(nèi)固定松動，需加強(qiáng)抗骨吸收治療）；14心血管科：血管鈣化與心血管事件的“防控者”心血管科：血管鈣化與心血管事件的“防控者”心血管科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估血管鈣化風(fēng)險，制定心血管保護(hù)策略：-重度鈣化患者（Agatston評分>400）：嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），避免使用含鈣磷結(jié)合劑；-鈣化防御患者：局部清創(chuàng)、抗生素治療，同時使用非含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D；-心肌梗死高風(fēng)險患者：評估冠狀動脈鈣化積分，必要時行冠脈介入治療（避免造影劑加重腎損傷）。15內(nèi)分泌科：維生素D代謝與代謝性骨病的“專家”內(nèi)分泌科：維生素D代謝與代謝性骨病的“專家”內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助處理復(fù)雜維生素D缺乏、繼發(fā)性甲旁亢：010203-維生素D抵抗：檢測1,25(OH)2D（活性維生素D），若缺乏需補(bǔ)充骨化三醇；-甲狀旁腺功能亢進(jìn)與原發(fā)性甲旁亢鑒別：檢測血鈣、PTH、尿鈣，必要時行甲狀旁腺超聲或核素顯像。16藥師：藥物相互作用與用藥安全的“把關(guān)人”藥師：藥物相互作用與用藥安全的“把關(guān)人”藥師在CKD-MBD管理中扮演重要角色：-磷結(jié)合劑與藥物相互作用：碳酸鈣與鐵劑需間隔2小時服用（避免降低鐵吸收），司維拉姆與抗生素需間隔4小時（避免吸附抗生素）；-藥物劑量調(diào)整：根據(jù)腎功能調(diào)整活性維生素D（如eGFR<30ml/min時，骨化三醇劑量減少50%）；-不良反應(yīng)監(jiān)測：長期使用碳酸鑭需監(jiān)測血鑭（<60ng/ml），避免蓄積中毒。長期隨訪與動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“全程化管理”CKD-MBD是慢性進(jìn)展性疾病，需建立“終身隨訪”機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)變化及時調(diào)整方案，實現(xiàn)“達(dá)標(biāo)-維持-再調(diào)整”的動態(tài)平衡。17隨訪頻率與內(nèi)容隨訪頻率與內(nèi)容根據(jù)CKD分期和病情嚴(yán)重度制定隨訪計劃（表4）：表4CKD-MBD隨訪計劃建議|患者類型|隨訪頻率|隨訪內(nèi)容||------------------|------------|--------------------------------------------------------------------------||穩(wěn)定CKDG1-G3期|每3-6個月|血鈣、磷、PTH、ALP，血壓、腎功能，臨床癥狀（骨痛、瘙癢）||進(jìn)展期CKDG4-G5期|每1-3個月|血鈣、磷、PTH、ALP、25(OH)D，骨密度（每1年），血管鈣化影像（每1-2年）|隨訪頻率與內(nèi)容|透析穩(wěn)定期|每月|血鈣、磷、PTH，透析充分性（Kt/V），磷清除率（PCR），藥物不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）||透析不穩(wěn)定期|每周|血鈣、磷，容量狀態(tài)，電解質(zhì)，緊急處理高磷血癥、低鈣血癥