慢性腎臟病高血壓的RAAS抑制劑合理應(yīng)用演講人01慢性腎臟病高血壓的RAAS抑制劑合理應(yīng)用02引言：慢性腎臟病高血壓的臨床挑戰(zhàn)與RAAS抑制劑的定位03RAAS的生理與病理生理基礎(chǔ)：理解抑制劑作用的理論基石04不良反應(yīng)監(jiān)測與管理：平衡獲益與風(fēng)險的關(guān)鍵05未來展望：RAAS抑制劑的精準(zhǔn)化與聯(lián)合策略06總結(jié)：RAAS抑制劑合理應(yīng)用的“核心思想”目錄01慢性腎臟病高血壓的RAAS抑制劑合理應(yīng)用02引言：慢性腎臟病高血壓的臨床挑戰(zhàn)與RAAS抑制劑的定位引言：慢性腎臟病高血壓的臨床挑戰(zhàn)與RAAS抑制劑的定位作為一名長期深耕腎臟病學(xué)與心血管病學(xué)交叉領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會到慢性腎臟病（CKD）合并高血壓的復(fù)雜性與治療難度。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，CKD患者中高血壓患病率高達60%-80%，且隨著腎功能下降，高血壓控制率顯著降低。這種“雙重負(fù)擔(dān)”不僅是CKD進展加速的獨立危險因素，更是心血管事件（如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭）的主要推手。在臨床實踐中，我們常遇到這樣的困境：一方面，高血壓控制不佳會進一步損傷腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮，促進腎小球硬化；另一方面，部分降壓藥物在改善腎臟灌注的同時，可能因影響血流動力學(xué)或電解質(zhì)平衡而帶來潛在風(fēng)險。在這一背景下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑憑借其獨特的“降壓+腎保護”雙重機制，成為國內(nèi)外指南推薦的CKD高血壓一線治療藥物。從1977年第一個血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利問世，引言：慢性腎臟病高血壓的臨床挑戰(zhàn)與RAAS抑制劑的定位到1990年代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的廣泛應(yīng)用，再到近年來血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）及醛固酮受體拮抗劑（MRA）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，RAAS抑制劑的“家族版圖”不斷擴展，其臨床應(yīng)用也從單純的降壓延伸至延緩腎功能進展、減少蛋白尿等多個維度。然而，如何在不同CKD分期、合并癥及個體差異下實現(xiàn)“精準(zhǔn)化”應(yīng)用，避免不良反應(yīng)，仍是臨床醫(yī)生需要持續(xù)探索的課題。本文將結(jié)合RAAS的病理生理基礎(chǔ)、藥物作用機制、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述RAAS抑制劑在CKD高血壓中的合理應(yīng)用策略。03RAAS的生理與病理生理基礎(chǔ)：理解抑制劑作用的理論基石經(jīng)典RAAS通路：從腎素到醛固酮的級聯(lián)反應(yīng)RAAS的經(jīng)典通路始于肝臟合成的血管緊張素原（AGT），在腎素（Renin）作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），后者經(jīng)肺血管內(nèi)皮表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）轉(zhuǎn)化為具有強烈生物活性的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ通過與血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）結(jié)合，發(fā)揮收縮血管、促進醛固酮釋放（增加水鈉潴留）、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)等多種生理效應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)壓與電解質(zhì)平衡。此外，ACE還能降解緩激肽（BK），而BK通過激活B2受體促進一氧化氮（NO）和前列腺素（PGI2）釋放，具有舒張血管、抑制炎癥和纖維化的作用。組織RAAS系統(tǒng)：腎臟局部的“自分泌-旁分泌”調(diào)控除經(jīng)典循環(huán)RAAS外，腎臟、心臟、血管壁等組織器官中存在獨立的組織RAAS，通過自分泌或旁分泌方式局部調(diào)節(jié)AngⅡ水平。在腎臟，腎小球系膜細(xì)胞、近端腎小管上皮細(xì)胞、足細(xì)胞等均可表達腎素、ACE及AT1R，局部AngⅡ不僅收縮出球小動脈（升高腎小球濾過壓），還能促進足細(xì)胞凋亡、系膜細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)沉積，加速腎小球硬化。同時，醛固酮可通過非基因組效應(yīng)直接激活腎小管上皮細(xì)胞鹽皮質(zhì)激素受體（MR），誘導(dǎo)炎癥因子（如TGF-β、IL-6）釋放和纖維化標(biāo)志物（如纖維連接蛋白、膠原Ⅲ）表達，促進腎間質(zhì)纖維化。組織RAAS系統(tǒng)：腎臟局部的“自分泌-旁分泌”調(diào)控（三）CKD中RAAS的過度激活：從“代償”到“致病”的惡性循環(huán)在CKD早期，腎小球濾過率（GFR）下降導(dǎo)致腎灌注不足，激活腎小球旁器分泌腎素，啟動RAAS代償性升高血壓，以維持重要器官灌注。然而，隨著疾病進展，AngⅡ和醛固酮的持續(xù)過度激活逐漸從“代償”轉(zhuǎn)為“致病”：一方面，AngⅡ通過AT1R介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，進一步損傷腎血管；另一方面，醛固酮依賴的水鈉潴留增加心臟前負(fù)荷，加劇高血壓靶器官損害。這種“高RAAS狀態(tài)”與腎功能下降形成惡性循環(huán)——腎功能越差，RAAS越活躍；RAAS越活躍，腎功能進展越快。這正是RAAS抑制劑能夠延緩CKD進展的核心病理生理基礎(chǔ)。三、RAAS抑制劑的分類與作用機制：從“廣譜阻斷”到“精準(zhǔn)靶向”ACEI：抑制AngⅡ生成，保留緩激肽活性01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.雙重效應(yīng)：既降低AngⅡ水平（收縮血管、醛固酮分泌），又增加緩激肽濃度（舒張血管、抗炎、抗纖維化）；代表藥物包括卡托普利（短效）、依那普利（中效）、貝那普利（長效）等，其中長效制劑因每日1次、血藥濃度平穩(wěn)，更適合CKD患者長期應(yīng)用。3.代謝中性：對血糖、血脂、尿酸代謝無不良影響，適合合并代謝異常的CKD患者。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.靶器官保護：緩激肽通過NO/PGI2通路改善腎小球濾過膜電荷選擇性，減少蛋白尿；抑制系膜細(xì)胞增殖，延緩腎小球硬化；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容ACEI通過競爭性結(jié)合ACE的鋅離子活性中心，阻斷AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，同時減少緩激肽的降解。其作用特點包括：ARB：特異性阻斷AT1R，避免緩激肽相關(guān)副作用ARB通過選擇性阻斷AT1R，直接拮抗AngⅡ的生物學(xué)效應(yīng)，其作用機制與ACEI有“同曲同工”之處，但關(guān)鍵區(qū)別在于：1.不影響緩激肽代謝：避免了ACEI常見的干咳（發(fā)生率5%-20%，與緩激肽積累刺激呼吸道C纖維有關(guān)）；2.更完全的AngⅡ阻斷：ACEI僅抑制ACE介導(dǎo)的AngⅡ生成，而可通過非ACE途徑（如糜蛋白酶、組織蛋白酶G）產(chǎn)生AngⅡ，ARB則通過阻斷AT1R，無論AngⅡ來源如何均可發(fā)揮作用；3.部分激活A(yù)T2R：AngⅡ與AT2R結(jié)合可能產(chǎn)生抗增殖、促血管新生等效應(yīng)，ARB：特異性阻斷AT1R，避免緩激肽相關(guān)副作用ARB在阻斷AT1R的同時，可能間接增強AT2R的有益作用。常用藥物包括氯沙坦（兼有URAT1抑制劑活性，可促進尿酸排泄）、纈沙坦（長效，可改善心衰患者預(yù)后）、厄貝沙坦（高親和力AT1R阻斷劑）等，其中氯沙坦尤其適合合并高尿酸血癥的CKD患者。ARNI：雙重抑制RAAS與腦啡肽酶，協(xié)同靶器官保護ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）由沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）和纈沙坦（ARB）組成，其獨特機制在于：1.腦啡肽酶抑制：腦啡肽酶降解利鈉肽（ANP、BNP）、緩激肽等內(nèi)源性保護性物質(zhì)，沙庫巴曲通過抑制其活性，增加利鈉肽水平（促進排鈉、舒張血管、抑制心肌纖維化）和緩激肽濃度（抗炎、改善血管內(nèi)皮功能）；2.AT1R阻斷：纈沙坦阻斷AngⅡ的收縮血管和促纖維化效應(yīng)；3.協(xié)同效應(yīng)：利鈉肽與ARB的“排鈉+擴血管”作用互補，緩激肽與ACEI的“抗纖維化”機制協(xié)同，使其在心衰合并CKD患者中顯示出顯著優(yōu)勢（PARADIGM-HF研究）。目前ARNI主要用于合并心衰的CKD高血壓患者，其延緩腎功能進展的療效正在PARADIGM-HD等研究中進一步驗證。MRA：阻斷醛固酮“非基因組效應(yīng)”，抗纖維化作用突出傳統(tǒng)MRA（如螺內(nèi)酯、依普利酮）及新型非選擇性MRA（如非奈利酮）通過阻斷MR，拮抗醛固酮的致纖維化和炎癥作用。其機制包括：1.抑制腎臟纖維化：醛固酮通過MR上調(diào)TGF-β1、CTGF等促纖維化因子，MRA可減少腎小球系膜基質(zhì)沉積和腎小管間質(zhì)纖維化；2.改善蛋白尿：減少足細(xì)胞裂隔蛋白（如nephrin）表達下調(diào)，維持足細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性；3.心血管保護：降低心肌纖維化風(fēng)險，減少心衰住院（FIDELIO-DKD研究顯示，非奈利酮可降低CKD2-4期糖尿病腎病患者的腎功能復(fù)合終點風(fēng)險18%）。需注意，傳統(tǒng)MRA因高鉀血癥風(fēng)險（尤其與RAAS抑制劑聯(lián)用時），在CKD患者中應(yīng)用受限，而非奈利酮通過“組織選擇性”和“劑量依賴性”，在eGFR20-60ml/min/1.73m2的CKD患者中顯示出良好的安全性。MRA：阻斷醛固酮“非基因組效應(yīng)”，抗纖維化作用突出四、CKD高血壓RAAS抑制劑的合理應(yīng)用原則：從“指南推薦”到“個體化實踐”啟動時機：何時啟用RAAS抑制劑？根據(jù)KDIGO2022CKD臨床實踐指南及中國高血壓防治指南（2023修訂版），RAAS抑制劑的啟動時機需綜合評估血壓水平、尿白蛋白水平及腎功能：1.合并顯著蛋白尿（UACR≥30mg/g）的CKD患者：無論血壓是否升高（≥130/80mmHg），均推薦首選RAAS抑制劑（ACEI或ARB），以減少蛋白尿、延緩腎功能進展（1A證據(jù)）。-臨床實踐案例：一位52歲男性，CKD3期（eGFR45ml/min/1.73m2），UACR850mg/g，血壓145/92mmHg，無高鉀血癥或腎功能急性惡化風(fēng)險。我們給予纈沙坦160mgqd，2周后血壓降至132/85mmHg，3個月后UACR降至420mg/g，eGFR穩(wěn)定在43ml/min/1.73m2，體現(xiàn)了“降壓+降蛋白尿”的雙重獲益。啟動時機：何時啟用RAAS抑制劑？2.無蛋白尿（UACR<30mg/g）的CKD高血壓患者：若血壓≥140/90mmHg，需啟動降壓治療，RAAS抑制劑可作為首選之一（2B證據(jù)）；若血壓130-139/80-89mmHg，合并心血管疾病、糖尿病或快速腎功能進展風(fēng)險（如eGFR年下降>5ml/min/1.73m2），可考慮啟用RAAS抑制劑（2C證據(jù)）。3.透析患者：對于非透析依賴CKD（NDCKD）患者，啟動RAAS抑制劑時機同上；對于已進入透析的患者，需謹(jǐn)慎評估——若存在嚴(yán)重高血壓、大量蛋白尿且無高鉀血癥風(fēng)險，可小劑量應(yīng)用；但若合并難治性高鉀血癥、低血壓或腎功能急性進展，應(yīng)避免使用（2D證據(jù)）。藥物選擇：ACEIvsARBvs其他？RAAS抑制劑的藥物選擇需基于患者合并癥、不良反應(yīng)風(fēng)險及藥物特性：1.ACEI與ARB的等效性與差異：-等效性：多項RCT研究（如IDNT、RENAAL）證實，ACEI與ARB在降低CKD患者血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展方面療效相當(dāng)；-差異：ACEI因增加緩激肽水平，干咳發(fā)生率顯著高于ARB（5%-20%vs1%-3%）；ARB中氯沙坦可降低尿酸，適合合并高尿酸血癥患者；ACEI可能引起味覺障礙、皮疹等，罕見血管性水腫（發(fā)生率0.1%-0.2%）。-選擇策略：若無禁忌，ACEI和ARB均可作為首選；若患者不能耐受ACEI的干咳或血管性水腫，換用ARB；反之亦然。藥物選擇：ACEIvsARBvs其他？2.合并心衰的CKD患者：優(yōu)先考慮ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），尤其在NYHAⅡ-Ⅳ級、射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者中，其降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險的療效優(yōu)于ACEI/ARB（PARADIGM-HF研究）。3.合并糖尿病腎病的CKD患者：無論是否伴高血壓，若UACR≥300mg/g，推薦RAAS抑制劑（ACEI或ARB）為一線治療（1A證據(jù)）；若UACR30-300mg/g，也可應(yīng)用（2A證據(jù)）。非奈利酮作為首個被批準(zhǔn)用于糖尿病腎病的MRA，可在此基礎(chǔ)上進一步降低腎功能進展風(fēng)險（FIDELIO-DKD研究）。4.合并難治性高血壓的CKD患者：在足量RAAS抑制劑基礎(chǔ)上，可聯(lián)用長效鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）、噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺）或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如非奈利酮），但需密切監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能。劑量調(diào)整：“小劑量起始，緩慢加量，個體化達標(biāo)”RAAS抑制劑的劑量調(diào)整需遵循“起始低、加量慢、監(jiān)測勤”的原則，以平衡療效與安全性：1.起始劑量：通常為常規(guī)劑量的1/2-1/4（如依那普利起始5mgqd，纈沙坦起始80mgqd），尤其適用于eGFR<30ml/min/1.73m2、老年（>65歲）、血容量不足（如利尿劑使用過度）或合用NSAIDs的患者。2.靶劑量與滴定速度：-血壓靶目標(biāo)：一般CKD患者<130/80mmHg；能耐受且UACR≥1g/d者，可考慮<125/75mmHg（2B證據(jù)）；老年或合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者，避免血壓<120/70mmHg，以防腦灌注不足。劑量調(diào)整：“小劑量起始，緩慢加量，個體化達標(biāo)”-滴定間隔：每2-4周監(jiān)測血壓、血肌酐（Scr）和血鉀（K+），若Scr升高<30%、K+<5.0mmol/L，可逐漸加量至最大可耐受劑量；若Scr升高30%-50%，需減量并停用利尿劑、NSAIDs等腎毒性藥物，1-2周后復(fù)查；若Scr升高>50%或K+>5.5mmol/L，需立即停藥。3.腎功能與劑量調(diào)整：-eGFR≥60ml/min/1.73m2：ACEI/ARB無需減量；-eGFR30-59ml/min/1.73m2：ACEI（如貝那普利、雷米普利）減至常規(guī)劑量的1/2，ARB（如氯沙坦、厄貝沙坦）可常規(guī)劑量或減量；-eGFR15-29ml/min/1.73m2：ACEI避免使用（如需用，極小劑量如卡托普利6.25mgbid），ARB謹(jǐn)慎使用（如氯沙坦25mgqd），并密切監(jiān)測高鉀血癥；劑量調(diào)整：“小劑量起始，緩慢加量，個體化達標(biāo)”-eGFR<15ml/min/1.73m2（透析患者）：一般不推薦使用，除非存在大量蛋白尿且無高鉀血癥風(fēng)險。特殊人群應(yīng)用：個體化考量與風(fēng)險防范1.老年CKD患者：-特點：常合并動脈硬化、自主神經(jīng)功能紊亂（體位性低血壓）、多病共存（糖尿病、冠心病）；-策略：起始劑量減半，優(yōu)先選擇長效制劑（如培哚普利、替米沙坦），監(jiān)測立位血壓，避免血壓驟降；eGFR<45ml/min/1.73m2時，避免使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）與RAAS抑制劑聯(lián)用。2.妊娠期CKD患者：-禁忌證：RAAS抑制劑（ACEI、ARB、ARNI、MRA）有明確胎兒致畸性（如羊水過少、胎兒肺發(fā)育不良、腎畸形），妊娠中晚期可引起胎兒腎功能衰竭，故妊娠期禁用（1A證據(jù)）；-替代方案：甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片，產(chǎn)后可恢復(fù)RAAS抑制劑治療。特殊人群應(yīng)用：個體化考量與風(fēng)險防范3.合并高鉀血癥風(fēng)險的患者：-高危因素：eGFR<45ml/min/1.73m2、合用MRA/保鉀利尿劑/NSAIDs、糖尿病、代謝性酸中毒、低鈉飲食；-防范措施：治療前糾正低鈉血癥和代謝性酸中毒，避免聯(lián)用腎毒性藥物；定期監(jiān)測血鉀（初始用藥每2周1次，穩(wěn)定后每3個月1次）；血鉀>5.0mmol/L時，給予聚磺苯鈉口服液、呋塞米利尿劑，并減少RAAS抑制劑劑量；血鉀>5.5mmol/L時，停用RAAS抑制劑。特殊人群應(yīng)用：個體化考量與風(fēng)險防范4.合用NSAIDs的患者：-風(fēng)險：NSAIDs通過抑制前列腺素合成，減少腎血流量，降低GFR，與RAAS抑制劑聯(lián)用可急性腎功能損傷和高鉀血癥風(fēng)險增加2-3倍；-建議：盡量避免長期聯(lián)用，如需使用，選擇非選擇性COX抑制劑（如萘普生）并短期（<1周）應(yīng)用，同時監(jiān)測Scr和K+。04不良反應(yīng)監(jiān)測與管理：平衡獲益與風(fēng)險的關(guān)鍵高鉀血癥：最常見的“雙刃劍”-發(fā)生率：RAAS抑制劑單用時，高鉀血癥（K+>5.0mmol/L）發(fā)生率約2%-5%；與MRA、ARB聯(lián)用時，可升至10%-20%；-機制：醛固酮減少導(dǎo)致腎臟排鉀障礙，尤其在腎功能不全時更顯著；-管理：-輕度高鉀（5.0-5.5mmol/L）：減少RAAS抑制劑劑量，停用保鉀藥物，給予利尿劑（如呋塞米20-40mgqd）；-中度高鉀（5.6-6.5mmol/L）：停用RAAS抑制劑，口服聚磺苯鈉15-30gtid，靜脈葡萄糖酸鈣（10ml，10%緩慢靜注）保護心肌；-重度高鉀（>6.5mmol/L）：緊急血液凈化治療，心電監(jiān)護。腎功能急性惡化：警惕“可逆性損傷”-發(fā)生率：RAAS抑制劑啟動后，Scr可升高10%-30%，通常在用藥2-4周內(nèi)出現(xiàn)；-機制：出球小動脈擴張>入球小動脈擴張，導(dǎo)致腎小球濾過壓下降，尤其在雙側(cè)腎動脈狹窄（RAS）、血容量不足時更明顯；-鑒別診斷：需與“急性腎小管壞死”“急性間質(zhì)性腎炎”等鑒別，前者RAAS抑制劑停用后Scr可恢復(fù)，后者需停用并可能需激素治療；-管理：-Scr升高<30%且無癥狀：繼續(xù)用藥，1-2周后復(fù)查；-Scr升高30%-50%或伴高鉀/心衰：減量RAAS抑制劑，停用利尿劑/NSAIDs，1-2周后復(fù)查；-Scr升高>50%或無尿：立即停藥，評估是否需腎臟替代治療?？人耘c血管性水腫：ACEI的“特異性不良反應(yīng)”-咳嗽：表現(xiàn)為干咳、夜間加重，發(fā)生率與RAAS抑制劑劑量無關(guān)，機制與緩激肽刺激呼吸道C纖維有關(guān)；-管理：停用ACEI后1-2周緩解，換用ARB后癥狀消失；-血管性水腫：罕見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為唇、舌、喉頭水腫，可引起窒息；-機制：緩激肽/補體系統(tǒng)激活；-管理：立即停藥，給予腎上腺素（0.3-0.5mgim）、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，保持氣道通暢；終身禁用ACEI及ARB（因可能交叉反應(yīng)）。咳嗽與血管性水腫：ACEI的“特異性不良反應(yīng)”-低血壓：尤其見于首次用藥或劑量增加時，表現(xiàn)為頭暈、乏力；01-貧血：罕見，與RAAS抑制劑抑制紅細(xì)胞生成素有關(guān)；03-管理：起始劑量減半，避免突然體位變化，必要時停用利尿劑；02-管理：停藥后血紅蛋白可恢復(fù)，必要時補充重組人促紅細(xì)胞生成素。04（四）其他不良反應(yīng)：05未來展望：RAAS抑制劑的精準(zhǔn)化與聯(lián)合策略新型RAAS抑制劑的研發(fā)方向11.雙重RAAS/內(nèi)皮素受體拮抗劑：如sparsentan，同時阻斷AT1R和內(nèi)皮素A受體（ETAR），在IgA腎?。≒ROTECT研究）中顯示較厄貝沙坦更強的降蛋白尿效果；22.組織特異性RAAS抑制劑：通過靶向遞送系統(tǒng)（如納米顆粒）實現(xiàn)腎臟局部高濃度，減少全身不良反應(yīng)；33.基因?qū)虻膫€體化用藥：如ACE基因I/D多態(tài)性（DD基因型患者ACEI療效更優(yōu)）、CYP2C9基因多態(tài)性（影響ARB代謝），未來可能通過基因檢測指導(dǎo)藥物選擇。聯(lián)合治療的循證醫(yī)學(xué)進展1.RAAS抑制劑+ARNI：在CKD合并心衰患者中，ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）聯(lián)合ACEI/ARB的療效優(yōu)于單用，但需警惕低血壓和高鉀血癥（PARADIGM-HD研究正在進行中）；2.RAAS抑制劑+SGLT2抑制劑：SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，獨立于RAAS抑制劑發(fā)揮降糖、降尿蛋白、延緩腎功能進展的作用，兩者聯(lián)用具有“協(xié)同腎保護”效應(yīng)（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY研究）；3.RAAS抑制劑+非奈利酮：在糖尿病腎病患者中，非奈利